Chụp cắt lớp vi tính viêm tụy mãn

Mục đích

– Khẳng định chẩn đoán.
– Nghiên cứu biến chứng: Uống rượu là nguyên chính của viêm tụy mãn (70-90%), sau khi nghiện rượu 10-15năm. Nguyên nhân khác hiếm gặp: viêm tụy di truyền, cường cận giáp trạng, tăng tiết nhày.

Kỹ thuật: Từ vòm hoành tới hết gan, tốt nhất là cắt xoắn ốc, trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, có đối quang trong ống tiêu hóa.

Những điểm phân tích

1. Nghiên cứu các bệnh lý gan.

2. Nghiên cứu vôi hóa tụy: Vôi hóa trong ống tụy cần phân biệt với xơ vữa động mạch lách, vôi hóa tụy ở người có tuổi không uống rượu, vôi hóa của u tụy (Cystadenomecarcinome).

Vôi hóa xuất hiện trung bình sau 5 năm tiến triển (2/3 bệnh nhân). Giảm số lượng từ đầu đến đuôi tụy.

3. Nghiên cứu biến đổi kích thước tụy.

Kích thước tụy tăng hoặc giảm. Chiều trước sau bình thường của đầu tụy là 15-30mm, thân tụy 10-20mm.

4. Nghiên cứu dãn ống Wirsung.

Dãn ống Wirsung thấy trong u bóng Vater, phía trên của sỏi. Trong các trường hợp này dãn ống Wirsung thường ở đầu tụy.

Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy cấp.

6. Nghiên cứu giả nang trong và ngoài tụy.

Giả nang ngoài tụy phát triển dọc theo dây chằng lách thận ở vùng rốn hay trong nhu mô lách, trong dây chằng gan dạ dày, trong rốn cửa, và thùy gan trái, trong hậu cung mạc nối, qua lỗ hoành lên trung thất sau, có thể ăn mòn thành tĩnh mạch.

7. Nghiên cứu biến chứng mạch máu.

Giả phồng động mạch có thể vỡ vào trong ổ bụng, ống Wirsung, ống tiêu hóa, dò động tĩnh mạch.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do chèn ép hoặc huyết khối tĩnh mạch lách hoặc tĩnh mạch mạc cửa.

8. Nghiên cứu hẹp ống mật chủ.

Sự hẹp ống mật chủ có thể là viêm nhiễm trên ống mật chủ ngoài tụy hoặc do chèn ép của giả nang.

9. Nghiên cứu ung thư tụy: Chẩn đoán này rất khó khẳng định được. Hơn thế nữa phải nhận rõ viêm tụy mãn phì đại giả u trong phì đại đầu tụy, dãn đường mật có giả nang và hẹp viêm nhiễm của tá tràng.

10. Nghiên cứu chèn ép tá tràng.

11. Nghiên cứu tràn dịch (màng phổi, màng tim, ascite).
Vỡ giả nang với dò tụy- màng phổi hoặc tụy – ổ bụng.

Viêm tụy mãn tính

Viêm tụy mãn là sỏi trong tụy.

Chẩn đoán

– Dấu hiệu lâm sàng chính là đau 95%, và thường tăng lên, có thể cấp tính hay mãn tính, vị trí đau thường là dưới sườn phải 44%, đau dưới sườn trái là rất điển hình.

– Có trường hợp không đau biểu hiện bởi đái đường hay ăn kém. Gày sút chán ăn là các dấu hiệu hay gặp.

– Hiếm gặp có vàng da.
– Đái đường muộn không phụ thuộc insulin gặp ở 1/3 các trường hợp.
– Thăm khám lâm sàng bình thường khi chưa có biến chứng.
– Xét nghiệm sinh hoá thường không có lợi ích trong chẩn đoán.

Hình ảnh

– Khả năng chẩn đoán của siêu âm là kém 30-50% trong khi cắt lớp vi tính đạt 56-95%. Biến đổi kích thước, vôi hoá, dãn ống tụy là tam chứng chẩn đoán viêm tụy mãn.

– Trên siêu âm vôi hóa là những nốt tăng âm nhỏ có bóng cản rõ. Trên cắt lớp vi tính vôi hoá nhìn rõ trên các lớp cắt không tiêm thuốc. Sỏi trong ống tụy nhìn rõ trên các lớp cắt có tiêm thuốc. Nó có thể lan tỏa, có thể khu trú tại một vùng. Siêu âm cũng như cắt lớp vi tính rất tốt để phát hiện vôi hóa tốt hơn cả chụp bụng không chuẩn bị.

– Teo nhỏ nhu mô là đặc tính của viêm tụy mãn, nó thường ở phía trên của sỏi, đánh giá sự teo nhỏ này rất khó khăn khi nó đứng đơn độc bởi vì không có giới hạn phía dưới, và người già tụy cũng teo nhỏ.

– Ngược lại, tụy to ra cũng là một đặc tính của viêm tụy mãn, có thể toàn bộ hay khu trú, biểu hiện dưới dạng giả u. Thể khu trú là giai đoạn sớm của bệnh. Vôi hoá hiếm gặp ở giai đoạn này. Rất khó chẩn đoán phân biệt với u đặc.

Phân loại

Mục đích của phân loại viêm tụy mãn để có tiêu chuẩn chính xác, góp phần đưa ra thái độ điều trị và cách thức phẫu thuật.

Phân loại của Kasugai: Phân chia 3 thể bệnh:
– Thể nhẹ: ống Wirsung bình thường, có vài vòng nối bất thường.
– Thể vừa phải: Đã có tổn thương cũ kèm theo ống Wirsung không đều.
– Thể nặng: Hẹp ống tụy, sỏi tụy, nang giả tụy, hẹp ống mật chủ.

Phân loại mức độ viêm tụy m∙n của Cremer: Dựa trên nội soi ngược dòng, phân chia thành 6 type:

– Type 0 (hoặc biến đổi thoáng qua): ống Wirsung bình thường với vài nhánh cấp 2 bất thường, rất khó phân biệt với sự thoái triển của tụy.

– Type1 (hoặc viêm tụy thoáng qua): ống tụy không đều, với vài nhánh cấp 2 bất thường (type 1A), hoặc tất cả các nhánh cấp 2 bất thường (type 1B).

– Type 2 (hoặc viêm tụy khu trú): Tổn thương hay ở đầu hoặc đuôi tụy, dãn dạng nang lớn (macrokystique) ống tụy cấp 2.

– Type 3 (hoặc viêm tụy lan tỏa): Hẹp ống tụy nhưng không dãn phía trên, bất thường từ nhánh cấp 2
– Type 4 (hoặc viêm tụy vùng đầu tụy), với hẹp trên một đoạn ống Wirsung ở vùng đầu tụy và dãn phía trên.

– Type 5: Viêm tụy với hẹp hoàn toàn ống Wirsung vùng đầu tụy.

Phân loại của Cambridge: Xác định tổn thương dựa trên siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, nội soi ngược dòng.

– Stade 1: Tụy bình thường.

– Stade 2: ống tụy bình thường có bất thường ở dưới nhánh cấp 3.

– Stade 3: Viêm tụy mức độ nhẹ, ống tụy bình thường có bất thường ở trên nhánh cấp 3.

– Stade 4: Viêm tụy mức độ vừa, ống tụy và các nhánh có bất thường.

– Stade 5: Viêm tụy nặng có tổn thương ống tụy phối hợp với một hoặc những bất thường sau: có nang >10mm, vôi hóa, tắc hoàn toàn hoặc hẹp nặng ống tụy, tổn thương các tạng lân cận.

Biến chứng

1. Nang và giả nang: Là biến chứng hay gặp.

– Giả nang hoại tử thường gặp trong đợt cấp, nó thường nằm trong nhu mô (1/2trường hợp) vùng đầu và thân, thông với Wirsung, ít khi có nhiều nang như trong VTC, bờ nang đều, hình nhiều vòng, cấu trúc đồng âm là dịch đơn thuần trong trường hợp không có biến chứng. Cấu trúc có thể thay đổi trong trường hợp có viêm, hay chảy máu. Tiến triển tự nhiên của nang trong đợt viêm tụy mãn là trở thành mãn tính, cũng có thể tự biến mất. Chèn ép là biến chứng rất hay gặp (75-90%), nó có thể gây dãn đường mật trong và ngoài gan nếu nang ở đầu tụy, xâm lấn dạ dày tá tràng ấn lõm vào trong lòng dạ dày đại tràng nhìn thấy trên nội soi điều trị, dãn niệu quản, đẩy thận hoặc lách. Chảy máu trong nang gặp 10% và có biểu hiện lâm sàng rất khác nhau. Lâm sàng và điện quang không phát hiện được, phát hiện được qua chọc dò hay can thiệp. Ngược lại có thể rất cấp tính do nang vỡ vào ống tiêu hoá hay ổ bụng gây sốc, hoặc mất máu. Siêu âm có thể phát hiện được khi thấy trong nang không đồng đều, có hình tăng âm của máu cục, cũng như thành nang dày. Chụp cắt lớp vi tính sau tiêm thuốc cản quang có giữ thuốc trong nang, không đồng tỷ trọng. Chụp cộng hưởng từ có nhiều lợi ích trong các trường hợp có biến chứng, có tín hiệu mạch máu điển hình bên trong nang. Nang có thể nhiễm trùng, có thể thông với đường tiêu hóa, có thể thành apxe. Lâm sàng thấy đau và sốt, là cơ sở để chẩn đoán siêu âm và cắt lớp vi tính. Người ta có thể tìm thấy một số dấu hiệu gợi ý như: thành dày không đều, cấu trúc trong khối không đồng âm, bắt thuốc cản quang sau khi tiêm., có hơi là đấu hiệu cổ điển.

– Xu hướng lan tỏa là một đặc tính cổ điển của nang, có thể lên trung thất, lỗ thực quản hay lỗ động mạch chủ, khu trú ở lách là hay gặp. Lan tỏa tới tiểu khung là hiếm gặp. Trong các vùng khác nhau, giả nang trên siêu âm và cắt lớp vi tính thấy: bờ đều, mỏng, hình nhiều vòng, chứa dịch, không bắt thuốc cản quang.

– Vỡ nang trong viêm tụy mãn hiếm gặp. Có thể vỡ vào trong ống tiêu hoá, là nguồn nhiễm trùng, hay gặp vỡ vào màng phổi và ổ bụng. Thông với màng phổi gây tràn dịch màng phổi, có vách, dịch có Amylaza. Vỡ vào ổ bụng gây đau cấp tính, bụng có dịch và nang biến mất.

2. Dãn đường mật: Thứ phát do chèn ép ống mật chủ trong tụy, có thể do quá trình xơ hoá tụy làm hẹp hoặc thon nhỏ lại (type 1 và 3 của Caroli), cũng có thể bít tắc do sỏi.

3. Biến chứng mạch máu

– Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể là thứ phát của nang hay viêm tụy. Huyết khối không hoàn toàn hay hoàn toàn.
– Giả phình động mạch do nang có thể ăn mòn động mạch.

4. Chuyển thành ác tính: Gặp 9-25%, rất khó phát hiện trong giai đoạn sớm. Người ta nghiên cứu những biến đổi bờ, vôi hóa, vùng giảm âm giảm tỷ trọng khu trú. Chọc sinh thiết có thể sử dụng nhưng chẩn đoán giải phẫu bệnh lý là rất khó khăn.

5. Đái đường

6. Biến chứng lách: Vỡ tự phát hay nhồi máu lách.

7. Biến chứng tiêu hóa: Hẹp môn vị tá tràng thứ phát sau phì đại đầu tụy, do viêm nhiễm thành tá tràng hoặc do nang giả tụy to chèn ép. Hẹp đại tràng hay gặp ở góc đại tràng trái. Dãn tĩnh mạch dạ dày thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tổn thương loét nhất là hành tá tràng phối hợp với viêm tụy mãn gặp trong 15% các trường hợp.

8. Tràn dịch: Màng phổi và ổ bụng.

9. Hôn mê: Hiếm gặp 2,5%.

Chiến lược chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Viêm tụy mãn là sỏi tụy, tổn thương rất sớm là ống Wirsung, chụp ống Wirsung là bắt buộc và rất nhạy. Cho phép phát hiện sớm viêm tụy mãn trước khi có biến đổi ống tụy và vôi hóa mà siêu âm, chụp cắt lớp vi tính chưa phát hiện được.

Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính rất cần thiết để đánh giá nhu mô, và tiến triển của ống tụy nhưng chỉ cho các dấu hiệu trong giai đoạn muộn.
Cũng phải nói đến độ đặc hiệu của vôi hoá trên film chụp bụng không chuẩn bị.

Siêu âm nội soi là kỹ thuật mới trong thăm khám bệnh lý đường mật tụy. Lợi ích của nó là phát hiện tổn thương viêm tụy mãn giai đoạn sớm và u tụy mà siêu âm cắt lớp vi tính không phát hiện được.

Chụp động mạch thân tạng mạc treo được tiến hành khi nghi ngờ bệnh lý mạch máu nhất là tổn thương động mạch. Thì động mạch cho phép phân tích động mạch thân tạng đọng mạch mạc treo tràng trên, giả phình động mạch và tình trạng thành mạch. Thì tĩnh mạch đánh giá tình trạng hệ thống cửa.

Bilan theo dõi

– Lâm sàng và xét nghiệm không đặc hiệu.

– Chụp ống Wirsung cũng có giới hạn, nang không thông, lan tỏa của tổn thương có thể không phát hiện được.

– Chụp mạch máu cũng chỉ phát hiện những biến chứng mạch máu.

– Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là thăm khám tốt nhất, trong phát hiện nang, nhất là những nang ngoài tụy. Siêu âm là phương tiện lý tưởng theo dõi những tổn thương mà được chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính.

Vấn đề viêm tụy mãn và ung thư tụy

Chẩn đoán phân biệt giữa nốt của viêm tụy mãn và ung thư tụy rất khó khăn. Thực vậy những nốt phát hiện trên siêu âm cắt lớp vi tính không đặc hiệu là tổn thương viêm hay ung thư.

Ung thư tụy nội tiết có thể gặp 2-3% trong viêm tụy mãn do rượu và 20% trong viêm tụy mãn gia đình.

Ung thư vùng đầu tụy tiến triển chậm và cũng có thể gây viêm tụy tắc nghẽn phía trên.

Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi tốt hơn siêu âm và cắt lớp vi tính để chẩn đoán bản chất bệnh lý tụy chỉ ra dạng viêm tụy do tắc nghẽn. Đôi khi biến đổi tụy của type IV,V của phân loại Cremer có thể gặp cả trong viêm tụy mãn và ung thư.

Tổn thương xâm lấn vùng được xác định trên siêu âm cắt lớp vi tính như biến đổi lớp mỡ quanh tụy, hạch, biến chứng đường mật, tiêu hóa thường không đặc hiệu. Nếu thấy có tổn thương gan thì cho phép đặt vấn đề chẩn đoán ung thư tụy.

Vị trí của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán cơn đau trong viêm tụy mãn

Đau gặp trong 80-90% bệnh nhân viêm tụy mãn. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định bệnh cảnh điện quang- lâm sàng. Có thể phân ra:

– Đau do áp lực của ống tụy, đó là nguyên nhân cơ học. Siêu âm chụp cắt lớp vi tính thấy dãn ống tụy, có sỏi trong ống tụy. Siêu âm nội soi và nội soi đường mật ngược dòng phát hiện bất thường ống tụy, hẹp ống tụy.

– Đau do nang sót lại chèn ép: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đo được kích thước nang số lượng nang, cấu trúc bên trong nang không đồng nhất do bội nhiễm, tăng tỷ trọng tự nhiên do chảy máu. Trong trường hợp không có nang giả tụy có thể chọc dò chẩn đoán khẳng định biến chứng và có thể điều trị bằng dẫn lưu qua da. Qua nội soi ngược dòng phát hiện dò nang với ống tụy, xác định hẹp ống tụy

– Đau do viêm nhiễm quanh thần kinh thân tạng: Đau do xơ hóa quanh tụy, vượt qua tuyến tụy, cả cấu trúc thần kinh tụy và thân tạng. Chụp cắt lớp vi tính thấy chèn ép thận tạng, thâm nhiễm không đồng nhất mỡ sau tụy.