Chẩn đoán hình ảnh bệnh lý nhiễm trùng gan trên chụp cắt lớp vi tính – PGS. Nguyễn Duy Huề

1. Áp xe gan.

1.1. áp xe gan amíp

1.1.1. Đại cương.

Áp xe gan amip hay nói cách khác áp xe do Entamoeba histolytica gây nên. Bệnh cảnh có thể xuất hiện sau viêm đại tràng do amip, nhưng cũng có một số lớn trường hợp không có tiền sử lỵ amip. ổ áp xe là một vùng hoại tử vô khuẩn lan rộng trong nhu mô gan và ít có phản ứng viêm nhu mô gan vùng lân cận, thương thuỳ phải nhiêu hơn thuỳ trái và ít khi thấy ở phân thì đuôi (4/159 theo thống kê ổ bệnh viện Việt Đức)

Lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, gan to, ấn kẻ sườn đau. Xét nghiệm thấy bạch cầu tăng đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính.

Điều trị: Nội khoa, chọc dò (có thể hướng dẫn dưới siêu âm)

Biến chứng: Vỡ lên màng phổi, màng tim (áp xe gan trái) hoặc vào ổ bụng.
Các phương pháp hình ảnh giúp chẩn đoán sớm các ổ áp xe, hướng dẫn chọc hút trong điều trị.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Giai đoạn áp xe chưa hoá mủ: tổn thương biểu hiện bằng một vùng giảm tỷ trọng, giới hạn không rõ ngay cả trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Nhu mô gan xung quanh vùng tổn thương không thay đổi.

Giai đoạn đã hoá mủ ổ áp xe có cấu trúc dịch, giảm tỷ trọng, hình tròn, không bắt thuốc cản quang và thành ổ giới hạn rõ, bắt thuốc cản quang khá mạnh. Đồng thời, bao quanh thành là một vòng giảm tỷ trọng bắt thuốc cản quang kém hơm nhu mô gan lành, tương ứng với sự phù nề quanh tổn thương.

Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính con cho phép phát hiện các biến chứng của ổ áp xe như: vỡ lên mang phổi, vào trong ổ bụng.v.v.

Chẩn đoán phân biệt:

-Giai đoạn chưa hoá mủ: chẩn đoán cắt lớp vi tính ít đặc hiệu có thể nhầm với các tổn thương khu trú khác ở gan. Lúc này chẩn đoán có thể dựa vào lâm sàng, phản ứng huyết thanh

-Trong trường hợp cấu trúc ổ hoại tử không đồng đều cần chẩn đoán phân biệt với u gan, nhất là khối u hoại tử nhiều. Trường hợp này cần tìm thêm những dấu hiệu cắt lớp vi tính khác của khối u như các mạch máu đi vào u, tình trạng các mạch máu gan (huyết khối, thâm nhiễm.v.v.), đặc biệt nhu mô gan xung quanh ổ áp xe thường bình thường.

1.2. Áp xe gan vi khuẩn.

1.2.1. Đại cương: Là các ổ mủ trong nhu mô gan do vi khuẩn. Đường xâm nhập tới gan có nhiều:

-Đường mật: nhiễm trùng đường mật do sỏi, do giun, do tắc mật vì u.v.v.trước đây gọi là áp xe gan đường mật

-Đường tĩnh mạch cửa: ổ nhiễm khuẩn nguyên phát là viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm tuỵ

-Đường máu: do nhiễm trùng huyết

-Đường kế cận: Loét thủng, áp xe túi mật, áp xe dưới cơ hoành, viêm thận bể thận hoặc ứ mủ thận

-Do thầy thuốc hoặc chấn thương: phẫu thuật gan, chấn thương, can thiệp đường mật bằng dụng cụ.

-Yếu tố thuận lợi: đái đường, xơ gan, thiểu năng miễn dịch.v.v.

1.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

-Giai đoạn sớm: Giai đoạn thâm nhiễm viêm và phù nề trên phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh giảm tỷ trọng, giới hạn không rõ trước và sau khi tiêm, toàn bộ vùng tổn thương có thể có hình tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình của một hạ phân thuỳ gan.

-Giai đoạn các ổ áp xe đã hoá mủ: gồm nhiều ổ giảm tỷ trọng với bờ viền bắt thuốc cản quang mạnh và xung quanh bờ viền này cũng có vùng giảm tỷ trọng giống như áp xe gan amíp. Đôi khi có thể thấy hình hơi trong các ổ áp xe. Các ổ tổn thương này nằm cạnh nhau và xen kẽ vào giữa chúng là các cấu trúc nhu mô gan bắt thuốc không đồng nhất. ở nước ta, hầu hết áp xe gan vi khuẩn có nguồn gốc đường mật (áp xe gan đường mật), nên khi thấy tổn thương như trên kèm theo sỏi hoặc giun đường mật thì chẩn đoán dễ dàng hơn. Tổn thương áp xe gan đường mật thường nằm ở vùng ngoại vi và gan phải nhiều hơn gan trái.

-áp xe gan vi khuẩn đôi khi cũng có thể có một ổ hoặc vài ổ lớn. Lúc này chẩn đoán phân biệt áp xe gan vi khuẩn và áp xe gan amíp thường khó khăn nếu không có các tổn thương đường mật như sỏi hoặc giun, trên bệnh nhân có sỏi hoặc giun đường mật thì có nhiều khả năng áp xe gan vi khuẩn thể ổ lớn.

1.2.3. Chẩn đoán phân biệt

-Chẩn đoán phân biệt áp xe gan vi khuẩn cần được đặt ra với các tổn thương nhiều ổ rỗng âm khác trong gan như: nang gan, u máu thể hang, các thể giãn đường mật trong gan do sỏi hoặc trong bệnh Caroli. Chẩn đoán phân biệt dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, các tổn thương đường mật kèm theo và phân tích cấu trúc âm của vùng tổn thương.

2. Ký sinh trùng gan

2.1.Sán lá gan: Có hai loại sán lá gan lớn (Fasciola hepatica) và sán lá gan bé (Clonorchis sinensis).Nó tồn tại mang tính chất dịch tễ. ở Việt nam sản lá gan lớn tồn tại nhiều ở miền nam và nam miền trung, trong khi sán lá gan bé tồn tại ở đồng bằng bắc bộ gặp nhiều ở Hà nam Ninh.

Sán lá gan bé: ấu trùng sán ốc→ cá → người, người do ăn cá sống (gỏi cá) nên bị nhiễm

Sán lá gan lớn: ấu trùng ở ốc → thực vật thuỷ sinh, người ăn phải ấu trùng trong thực vật thuỷ sinh này và mắc bệnh ( tảo, rau dút, rau ngổ, ngó sen .v.v.)

Sán lá xuyên qua thành dạ dày và bao Glisson vào nhu mô gan và sau đó vào đường mật ngoại vi.

Chẩn đoán: chủ yếu tìm ấu trùng trong phân hoặc chẩn đoán huyết thanh.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: Có hai loại hình ảnh

-Sán lá gan lớn:

+Giai đoạn nhu mô biểu hiện bằng gan to đau, sốt. Chụp cắt lớp vi tínhthấy tổn thương gồm các vùng giảm tỷ trọng hình khối dài nhưng giới hạn không rõ nằm sát ngay dưới bao gan.

+Giai đoạn sán nằm trong đường mật: giai đoạn này có thể có vàng da tắc mật. Trên chụp cắt lớp vi tính có thể thấy những vùng tổn thương gồm nhiều khối dạng nang nhỏ, thành bắt thuốc ít và không nét, tập trung lại như hình chùm nho, phân bố theo một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ.

-Sán lá gan bé: Trên chụp cắt lớp vi tính sán lá gan bé biểu hiện bằng sự giãn nhẹ không đều của đường mật trong gan và ngoài gan, thành đường mật dày, Thâm nhiễm viêm quanh tĩnh mạch cửa tạo nên những hình giảm tỷ trọng chạy dọc theo tĩnh mạch cửa. Túi mật thành dày.

2.2.Kyste hydratique

Về mặt dịch tễ hiện nay chưa thấy có tồn tại ở Việt nam. Đây là bệnh cảnh của ấu trùng sán echinocuccus granulosus trong gan. Nang thường có kích thước lớn có khi tới 10cm.

Trên phim chụp không chuẩn bị: có thể thấy vôi hoá vỏ nang.

Gharbi chia thành 5 loại:

Loại 1: Khối dịch trong với giới hạn rõ.

Loại 2: Toàn bộ hoặc một phần màng ấu trùng tách ra trôi nổi trong khối dịch.

Loại 3: Xuất hiện các đầu sán dưới dạng các nang nhỏ, các nang này nằm ở ngoại vi hay toàn bộ nang tạo nên hình ảnh tổ ong.

Loai 4:khối đặc chất đầy sán và đàu sán xẹp xuống và nhiều vôi hoá

Loại 5: Khối có vỏ vôi hoá.

CT và siêu âm có hình ảnh giống nhau