Hướng dẫn cắt lớp vi tính Ung thư tụy

Mục đích

– Khẳng định chẩn đoán.
– Chẩn đoán khả năng phẫu thuật.

Kỹ thuật: Từ bờ dưới gan đến vòm hoành, dạ dày tá tràng đầy nước, tiêm thuốc chống co thắt, có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, chụp kiểu xoắn ốc.

Những điểm phân tích

1. Khắng định có u tụy.

2. Xác định kích thước vị trí. U kích thước > 3cm tiên lượng xấu. U ngoại vi không bao quanh tụy bình thường, nghi ngờ xâm lấn lớp mỡ quanh tụy.

3. Đánh giá tình trạng mỡ quanh tụy.

4. Nghiên cứu dãn ống Wirsung.

5. Nghiên cứu dãn đường mật.

6. Nghiên cứu các dáu hiệu viêm tụy cấp, viêm tụy mãn.

Ung thư tụy đôi khi phát hiện do viêm tụy cấp. Hơn nữa nó là biến chứng của viêm tụy mãn, làm cho chẩn đoán rất khó khăn.

7. Nghiên cứu hạch di căn.

Hạch di căn thường ở rốn gan, thân tạng, tụy- tá tràng trước và sau, trong nhu mô tụy, quanh động mạch chủ tĩnh mạch chủ.

8. Nghiên cứu xâm lấn mạch máu.

Xâm lấn tĩnh mạch là sự dính vào nhau của u với tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hoặc tĩnh mạch lách, hoặc huyết khối của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

9. Nghiên cứu dịch cổ chướng (ascite). Có dịch ascite là dấu hiệu thường thấy trong carcinome phúc mạc.

10. Nghiên cứu xâm lấn ống tiêu hóa: Tá tràng, dạ dày.

11. Nghiên cứu di căn gan phổi, thượng thận, trung thất.

12. Có thể chọc dò sinh thiết.

U tụy

Adénocarcinome ngoại tiết là tổn thương rất gần với u ác tính, rất hay gặp, chiếm 95% ung thư tụy. Nhưng cũng có một số loại u việc chẩn đoán rất quan trọng bởi vì nếu adénocarcinome có tiên lượng đáng sợ, thì chúng có thể đạt được phương thức điều trị. Nói chung biểu hiện lâm sàng và Xquang là hội chứng u.

Dịch tễ học

1.1. Tuổi: Ung thư tụy hiếm gặp trước tuổi 30. Đối với phụ nữ và đối với nam giới, về sau nguy cơ tăng theo đường cong logarit. ở tuổi 80 nguy cơ tăng 4 lần so với tuổi 40.

1.2. Giới: Nam / Nữ = 1,5-3.

1.3. Thay đổi theo địa lý và chủng tộc: ở Mỹ và phía nam châu Âu, nguy cơ tăng, ở phía bắc châu Âu, ở đó nguy cơ thấp. Trung tâm châu Âu và ở Nhật bản là vùng có nguy cơ trung bình. Người da đen ở Mỹ có nguy cơ gấp 2 lần so với người da trắng. Không có sự phân biệt giữa thành thị và nông thôn.

1.4. Nguyên nhân
– Đái đường đặc biệt là phụ nữ, nguy cơ tăng gấp 2 lần đối vơi ung thư tụy.
– Vai trò của viêm tụy mãn không rõ ràng.
– Vai trò của yếu tố ăn uống (cà phê, rượu, thức ăn), ảnh hưởng của môi trường làm việc.
– Thuốc lá cũng là nguy cơ mắc bệnh.

Hội chứng u trên lâm sàng và xét nghiệm

Chẩn đoán u tụy không dễ dàng. Thời gian giữa dấu hiệu lâm sàng đầu tiên và chẩn đoán được là 4-6 tháng đối với adénocarcinome, vài tháng đến nhiều năm đối với u nang hoặc nội tiết. Khi biểu hiện lâm sàng thì u thường không cắt bỏ được.

1. Hoàn cảnh phát hiện

– Vàng da (35% trường hợp) do chèn ép đường mật chính do u đầu tụy. Tiến triển dần dần không thuyên giảm, phối hợp với ngứa, gan to thứ phát, túi mật căng to (luật của Courvoisier và Terrier).

– Đau (45% các trường hợp), nhất là thấy ở những trường hợp u thân tụy. Đó là hôi chứng đầu tiên đối với phần lớn các trường hợp ung thư tụy.
Đau rất điển hình vùng thượng vị, lan ra phía sau, đỡ dần bởi tư thế co chân lại
Nó liên quan với việc xâm đám rối thần kinh vùng thân tạng. Hiếm gặp sự đau liên quan với viêm tụy trước đó thứ phát do sự tắc nghẽn bởi u.

– Đi ngoài (35% các trường hợp).
– Đôi khi có thể thấy suy tụy với sự khó tiêu hóa mỡ.
– Tắc nghẽn hệ thống bạch huyết do u hoặc những hạch này gây ra entéropathie exsudative.

– Viêm tắc tĩnh mạch có thể gặp 10% trường hợp.
– Tình trạng chung suy sụp (chán ăn, suy nhược, gày), biểu hiện trong 80% các trường hợp.
– Đái đường gặp trong 50% các trường hợp. Có thể là dấu hiệu đầu tiên trong một số nhỏ các trường hợp.
– Dịch ascite thường gặp trong carcinose péritonéale. Chẩn đoán dễ dàng đối với bệnh nhân có những nốt mà phát hiện được khi thăm trực tràng. Dịch có nhiều protein và tế bào tân tạo.

– Những dấu hiệu khác có thể phát hiện được: Sốt kéo dài, hội chứng viêm nhiễm, hẹp tá tràng, thiếu máu, di căn gan hoặc di căn phổi, di căn xương (cột sống), rối loạn tâm sinh lý, hội chứng paranéoplasique, viêm tắc tĩnh mạch, tăng bạch cầu, di căn tủy sống, hạch Troisier.

– Xét nghiệm sinh hóa: Tăng bililubin máu, phosphatases alcalines tăng, gamma GT, transaminaza tăng.

TP có thể hạ thấp liên quan với thiếu vitamin K thứ phát do ứ mật, yếu tố V bình thường.

2. Chẩn đoán hình ảnh

Cắt lớp vi tính bụng: Có nhiều lợi ích:

– Không tiêm thuốc tỷ trọng của u giống như các vùng tụy xung quanh bình thường. Sau tiêm thuốc, tụy bình thường nâng tỷ trọng còn u vẫn giảm tỷ trọng, dãn đường mật và ống Wirsung bắt buộc phải nghiên cứu đầu tụy bằng những lớp cắt mỏng. U nhỏ < 2cm cũng rất khó khăn nhìn thấy.

– Cắt lớp vi tính là thăm khám tốt để đánh giá chính xác sự xâm lấn (sau phúc mạc, động mạch chủ, ĐMMTTT, cân sau phúc mạc và cân mạc treo), những di căn không rõ trên siêu âm. Hướng dẫn chọc dò bằng những kim nhỏ xuyên qua các tạng cho phép khẳng định chẩn đoán u tụy.

Hướng chẩn đoán

– Cách đây 20 năm, ung thư tụy hiếm phát hiện thấy ở giai đoạn đầu (kích thước u <2cm, không có thâm nhiễm vỏ, hạch và di căn). Tuy nhiên thời gian sống được 5 năm của u nhỏ này là 30%. Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường không phát hiện được. Siêu âm nội soi trong tương lai cho phép phát hiện những u ở giai đoạn sớm nhưng số lượng máy còn hạn chế và thăm khám rất khó khăn được bệnh nhân chấp nhận như là siêu âm đơn thuần. Chụp tụy (pancréatographie) hiện nay có độ nhạy 90%.

– Thăm khám hình thái là để tránh mở ổ bụng không có lợi ích lúc mà chẩn đoán đã rõ ràng. Khi bệnh nhân không mổ (tuổi cao, suy mòn, bệnh lý tim mạch, suy hô hấp nặng, di căn hoặc di căn phúc mạc), thời gian sống chỉ vài tháng, điều trị tạm thời không phẫu thuật. Sự xác nhận chẩn đoán có thể được thực hiện nhờ chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm.

– Biopsie qua da đối với bệnh nhân phẫu thuật rất còn nhiều bàn luận, nhất là đối với bệnh nhân không phẫu thuật. Kỹ thuật phải dựa trên giải phẫu bệnh lý, độ nhạy đạt 80%, kết quả âm tính không được kết luận là không có bệnh lý ác tính. Ngược lại bề mặt của ung thư không cắt bỏ, đó là trình tự lựa chọn để khẳng định chẩn.

– Gan và phúc mạc là vị trí hay di căn của ung thư tụy. Khi có di căn, thời gian sống ngắn, không có chỉ cắt u nguyên phát. Chỉ có 2/3 di căn trên 2cm mới được phát hiện trên cắt lớp vi tính. 1/3 số bệnh nhân di căn mạc nối và phúc mạc không nhìn thấy trực tiếp. Soi màng bụng cho phép phát hiện trước khi mở bụng. Như vậy khoảng 40% bệnh nhân không phát hiện thấy di căn trong khi thăm khám siêu âm và cắt lớp vi tính.

– Tia xạ trước phẫu thuật 10Gy do một số tác giả đề nghị nhằm làm giảm sự lan toả của tế bào u sau bóc tách tụy.

Chiến lược chẩn đoán

– Cũng như đối với viêm tụy mãn, tổn thương giải phẫu đầu tiên là ống tuyến. Chụp ống Wirsung là rất hiệu quả, có độ nhạy 95%. Những sai lầm trong chẩn đoán của kỹ thuật này là u đã lâu, phát triển ra ngoài tụy, hoặc ở giai đoạn trong tổ chức liên kết, độ đặc hiệu (phân biệt u lành và ác tính) đạt tới 80-90%. Đôi khi các biến chứng phải làm các thăm dò khác như siêu âm nội soi, nó cũng có độ nhạy tương tự.

– Siêu âm được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ phát hiện rất thay đổi, 40-90%, độ nhạy chỉ đạt 65%. Độ đặc hiệu ít được nêu lên.

– Cắt lớp vi tính cho phép nhìn thấy u trong 80-85% các trường hợp. Thất bại của nó là những u có kích thước nhỏ, cho phép làm bilan của u cũng như đánh giá sự lan tỏa trong cùng một lúc.

– Chụp mạch máu không có lợi ích nhiều trong chẩn đoán. Chỉ làm bilan trước mổ đánh giá lan tỏa mạch máu, khi không có chống chỉ định chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán phân biệt viêm tụy mãn tính và u tụy.

Phân loại u tụy theo TNM

To: U nguyên phát không xác định được.
T1: U trong tụy:
– T1a: <2cm.
– T1b: >2cm.
T2: U xâm lấn tá tràng, đường mật hoặc mỡ quanh tụy.
T3: U xâm lấn mạch máu hoặc các tạng lân cận.
No: Không có hạch.
N1: Hạch vùng (locorégionales).
To: Không có di căn.
T1: Di căn xa.

Đánh giá sự xâm lấn

Xâm lấn động mạch ở mức động mạch thân tạng, động mạch gan, động mạch mạc treo tràng trên là dấu hiệu không thể cắt bỏ u. Tổn thương động mạch vị tá tràng do u đầu tụy, tổn thương động mạch lách do u đuôi tụy không ảnh hưởng tới khả năng cắt bỏ u. Xâm lấn tĩnh mạch không có chống chỉ dịnh can thiệp vì phẫu thuật viên có thể cắt bỏ các tĩnh mạch đó mà không cần sử dụng mảnh ghép.

Xâm lấn mạch máu chẩn đoán hình ảnh phải xác định có hoặc không sự tiếp xúc của mạch máu với tổn thương: Biến mất viền mỡ, không có sự xen vào của nhu mô tụy bình thường với các mạch máu và khối u. Cần xác định chiều dài mạch máu tiếp xúc với tổn thương. Một đoạn mạch máu tiếp xúc >2cm, hoặc chu vi mạch máu tổn thương >180º là chống chỉ định phẫu thuật. Hiện nay người ta không chụp mạch máu để đánh giá xâm lấn mà thay thế bằng các kỹ thuật không xâm hại như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc. Cắt lớp vi tính đa dẫy đầu dò người ta có thể tái tạo các hình ảnh mạch máu với chất lượng cao.

Xâm lấn hạch thường liên quan đến hạch tá tụy trước và sau, rồi đến hạch trong tụy ở ngang mức đầu tụy và các hạch dọc theo ống tụy. Kích thước hạch thường >10mm, nhưng không thể dựa vào kích thước hạch để phân biệt hạch viêm với hạch di căn. Các hạch tròn hoặc bầu dục có cùng tỷ trọng với khối u tụy rất gợi ý tới hạch di căn.

Di căn phúc mạc và di căn gan là chống chỉ dịnh phẫu thuật. Khoảng 20-30% không phát hiện được di căn gan kích thước <2cm. Dịch cổ chướng trong ung thư tụy là dấu hiệu gián tiếp của ung thư biểu mô phúc mạc.
Xâm lấn tá tràng có thể chụp lưu thông ruột để xác định.

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phải cung cấp những thông tin để thủ thuật cắt bỏ được thuận tiện như những biến đổi giải phẫu động mạch gan phải hoặc chỗ phân sớm của động mạch gan trong lá sau tĩnh mạch cửa có nguy cơ bị cắt phải khi cắt đầu tụy.

Cũng cần tìm dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc dưới dạng búi giãn tĩnh mạch cửa hoặc các tuần hoàn bàng hệ quanh lách, vành vị, vị mạc nối trái hoặc phải trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch lách do u đuôi tụy, ở chỗ nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch cửa.

Sinh thiết trước phẫu thuật còn nhiều bàn cãi, được chỉ định trong khi nghi ngờ chẩn đoán hoặc điều trị hoá chất tia xạ trước phẫu thuật. Sinh thiết được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hay cắt lớp vi tính, thậm chí qua soi ổ bụng.

Thể lâm sàng

– Bên cạnh thể điển hình, tồn tại nhiều thể lâm sàng, chẩn đoán thường rất khó khăn và có khi không thể chẩn đoán được.

– Kích thước: U nhỏ thường không nhìn thấy được, cũng như ở phần thấp của đầu và đuôi tụy là vùng có nguy cơ bị u. Kích thước tối thiểu có thể phát hiện được là 5-10mm. Những u nhỏ này thường là tăng tỷ trọng trên cắt lớp vi tính (u xâm lấn Wirsung). Ngược lại những u lớn thường làm thay đổi mốc giải phẫu, có thể khó khăn do u sát nhập với tụy, siêu âm nội soi cho phép nhìn thấy u nhỏ vài mm cũng như là chụp ống Wirsung.

– Vị trí:

• – Khoảng 80% là ở đầu tụy, cũng là đặc tính của adénocarcinome.
• – Những u nhỏ của tụy có thể đặt ra vấn đề khó khăn khi không có chèn ép cấu trúc ống tuyến.
• – Những vị trí phía sau gây ra ảnh hưởng sớm (xâm lấn, huyết khối) trên hệ thống mạch mạc treo, hoặc có thể lẫn lộn với hạch.
• – U ở phần eo hay thân có triệu chứng lân cận. Những u có thể nhìn thấy bởi vì có ảnh hưởng sớm trên những thể tuyến. Dãn ống tụy ít quan trọng và thường rất khó nhìn thấy. Những tín hiệu xâm lấn phía sau thì cắt lớp vi tính tốt hơn là siêu âm, hay gặp nhất là xâm lấn mạch mạc treo.
• – U vùng đuôi hiếm gặp, chẩn đoán khó khăn. Đó là phần tụy rất khó khăn thăm khám trực tiếp. Hơn thế nữa vùng này có nhiều hình giả tạo (artefacts). Không dãn ống tụy. Chính vì thế chẩn đoán thường chậm, ảnh hưởng tới mạch máu là rất hay gặp, xâm lấn động mạch hoặc tĩnh mạch lách, biểu hiện bởi nhồi máu hay huyết khối.

– Adénocarcinome và viêm tụy:

• – Những adénocarcinome nhỏ thường có viêm tụy cấp bởi chèn ép ống Wirsung (viêm tụy cấp vùng đầu tụy).
• – Nhưng viêm tụy cấp không đồng nghĩa với u nhỏ, nó chỉ thấy khi ung thư tiến triển.
• – Giả nang hoại tử có thể gặp. Nó bao gồm ổ dịch, giới hạn rõ, dịch ở phía trên chỗ tắc ống tụy. Có thể là chỉ điểm u, phải nghiên cứu liên quan phía sau của nang.
• – Người ta có thể gọi là ung thư là biến chứng cổ điển của viêm tụy cấp mãn tính có vôi hóa.

Chẩn đoán phân biệt

1. Viêm tụy m∙n: Hay gặp ở nam giới trẻ, có cùng hội chứng, tiền sử uống rượu, có tắc phía trước, có vôi hoá trong nhu mô tụy có thể thấy trên film bụng không chuẩn bị nhưng tốt nhất là trên cắt lớp vi tính.

Trong trường hợp nghi ngờ chụp tụy ngược dòng hoặc siêu âm nội soi khẳng định chẩn đoán. Ponction dưới siêu âm còn bàn cãi.

2. Giả nang: Là biến chứng của viêm tụy cấp và mãn chứa dịch thành mỏng. Nhưng đúng thực là giả nang đôi khi phát triển trong quá trình của viêm tụy trước bệnh cảnh ung thư tụy.

3. U bóng Vater: Dấu hiệu vàng da điển hình rất thay đổi có thể là do viêm đường mật, phối hợp với chảy máu đường tiêu hóa. Chụp lưu thông (TOGD) thấy hình khuyết ở bờ trong đoạn D2, D3. Trên siêu âm có thể chỉ thâý các dấu hiệu gián tiếp như dãn đường mật trong ngoài gan, dãn ống Wirsung.

Trên cắt lớp vi tính thấy có uống thuốc cản quang nước thấy hình ấn lõm của đường mật vào tá tràng.

– Dấu hiệu trực tiếp: Khối u nhỏ trung bình từ 10-20mm giảm tỷ trọng hơn so với đầu tụy, nằm đối diện với tá tràng, tiếp xúc với bờ trong đoạn II tá tràng, hợp lưu của đường mật chính và ống Wirsung. Có hình lồi vào trong lòng tá tràng. U bao quanh bởi cấu trúc không đồng tỷ trọng của niêm mạc tá tràng.

– Các dấu hiệu gián tiếp: Đường mật trong gan dãn đều, rất kín đáo. Dãn ống mật chủ đoạn trên cao, ống mật chủ đoạn thấp bị ngắt đoạn bởi khối có âm, nằm ở vị trí papille. Dãn ống Wirsung. Không thấy tổn thương đầu tụy. Cắt lớp vi tính với lớp cắt mỏng tập trung vùng đầu tụy có thể dễ dàng phát hiện những tổn thương vùng đầu tụy. Không phát hiện thấy sỏi đường mật chính, nhất là những sỏi nhỏ kẹt Oddi.

Đó là những dấu hiệu gián tiếp rất có giá trị gợi ý đến tổn thương bóng Vater để có chiến lược thăm khám thích hợp tìm dấu hiệu trực tiếp của u.

Người ta rất thích thực hiện fibroscopie có thể nhìn thấy tổn thương và sinh thiết.

Nếu bệnh nhân không mổ, có thể cho phép thực hiện sphinctérotomie endoscopie, trong giai đoạn đầu có thể mất vàng da.
Những u khác của tụy

– Cystadénomes không đặc biệt: Người ta phân chia cystadénomes sereux (CAS) hoặc adénome microkystiques là tổn thương lành tính và cystadénomes mucineux (CAM) hoặc adénome macrokystiques biểu hiện một nguy cơ thoái hóa. Những u này chiếm khoảng 10% tổn thương nang ở tụy. Hay gặp ở nữ giới.

– CAS có nguồn gốc nốt (acinaire), kích htước khoảng 10cm và chứa rất nhiều nang dính vào nhau và được phân cách bởi bó liên kết mạch máu (tractus conjonctivovasculaire). Sẹo xơ ở trung tâm có thể có vôi hóa. Trên siêu âm tồn tại khối không đồng âm, trung tâm là dải giảm âm. Angioscanner điển hình thấy dạng lỗ chỗ hình tổ ong (alvéolé en nid d’abeille) và vôi hóa ở trung tâm.

– CAM có nguồn gốc ống tuyến (canalaire), kích thước trung bình 10cm, chứa ít nang thành dày và nét, có những hình sùi (végétation) trong nang và có vách đôi khi nhìn thấy trên siêu âm.

– CAS và CAM có thể không có triệu chứng, hoặc phát hiện được do đau vùng thượng vị không điển hình. Thăm khám lâm sàng thấy khối, amylaza thường là bình thường. Đối với CAM cần phải mổ cắt bỏ.

– U nội tiết thường là ác tính: Tính ác tính của nó có thể dựa trên bản chất tổn thương hoặc có di căn hạch hoặc gan. Có thể gộp vào trong một hội chứng tạo mô mới nội tiết type 1(néoplasie endocrinienne multiple de type 1): u tụy, u cân giáp trạng, u tuyến yên. Cần phải nghiên cứu có hệ thống. Inlusinome là u nội tiết của tụy rất hay gặp, gastriome gộp vào trong NEM (30% có loét tá tràng). Các u khác hiếm gặp (Glucanome, somatostatinome, vipome, carcinoide). Hội chứng u có thể rất kín đáo có bài xuất hocmon.

Tiến triển và tiên lượng: Ung thư tụy tiên lượng xấu trong ung thư tiêu hóa, với thời gian sống là 5năm chỉ có 3%.

Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật cắt bỏ có thể đạt được 18% và với u <2cm có thể đạt được 30%.
Rất tiếc là ung thư tụy thường phát hiện rất muộn, và trong 80% trường hợp đã có xâm lấn tại chỗ hoặc đã đi xa.

Kết luận: Adénocarcinome của tụy là ung thư tiên lượng xấu trong ung thư tiêu hóa. Phát hiện rất muộn thường là ở giai đoạn mà điều trị không có hiệu quả. Những bệnh nhân dưới 70 tuổi chưa có di căn tạng, di căn hạch hoặc không có chống chỉ định phẫu thuật thì phải mổ. Thực vậy cắt bỏ có thể kéo dài thời gian sống 5 năm. Đối với một số tác giả khác có thể thực hiện phẫu thuật chuyển dòng, một chỉ định rất tốt đối với hẹp tá tràng. Đặt prothèse qua đường nội soi có thể làm mất chứng ngứa trong 24giờ trong quá trình thực hiện sphinctérotomie.

Hiện nay siêu âm ổ bụng vẫn là kỹ thuật phát hiện bệnh. Chụp cắt lớp vi tính đa dẫy đầu dò là kỹ thuật chính xác và có hiệu quả để chẩn đoán và đánh giá sự xâm lấn của ung thư tụy.