Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán khối u cột sống và tủy sống – TS. Phạm Đức Hiệp, Bệnh viện Hữu Nghị

Căn cứ vào mốc là màng cứng, bảng phân loại sau đây sẽ giúp chúng ta hình dung được tổng thể các loại khối u :

Triệu chứng lâm sàng của các khối u nói trên hoàn toàn tùy thuộc vào vị trí của khối u, ví dụ khối u tủy cổ có thể gây yếu tứ chi, khối u thần kinh ở cột sống thắt lưng gây đau rễ, khối u cột sống lưng giai đoạn đầu chưa gây chèn ép tủy gây triệu chứng đau cột sống nhưng không có liệt, khối u chóp cùng thường gây rối loạn cơ tròn rất sớm và nổi bật…

Tuy nhiên, về mặt hình ảnh học luôn có sự khác biệt nhất định giữa các loại u, giúp chúng ta phân biệt được bản chất u, đánh giá sự lan tràn của u và giúp tiên lượng.

A. Khối u dưới màng cứng

1. Các u thần kinh đệm và u màng nội tủy

Những u này làm tủy phình ra và biến đổi hoàn toàn về cấu trúc. Các u thần kinh đệm chủ yếu là loại biệt hóa cao và thường gặp ở tủy cổ hoặc tủy lưng, trong cấu trúc u hay có kén.

Các u màng nội tủy gặp nhiều hơn ở chóp tủy, rất giàu mạch. Có thể có hình ảnh tổn thương thân đốt sống (hình 1)

Nhìn chung, cả hai loại u này đều có thể phát hiện được trên CT cột sống, phân biệt được các thành phần mô hay dịch của khối u, những ổ vôi hóa, hãn hữu có thể gặp hình ảnh giãn rộng khoảng cách gian cuống sống. Tuy nhiên, để phân biệt được chính xác phạm vi thâm nhiễm của u và bản chất u thì ưu thế thuộc về kỹ thuật CHT chứ không phải là CT.

2. U nguyên bào máu

Chỉ có 10% u nguyên bào máu là nằm ở tủy sống và chủ yếu là ở tủy cổ, trong đó 30% là bệnh cảnh của bệnh Von Hippel Lindau.

Đặc điểm của u nguyên bào máu ở tủy cũng giống như ở tiểu não, là cấu trúc dạng kén dịch có nụ tổ chức ở thành kén rất giàu mạch, ngấm mạnh thuốc cản quang. Ranh giới của u rõ nét, thành mỏng.

3. Các u có nguồn gốc bào thai

Là những u nằm trong nhóm dị tật bẩm sinh của cột sống (bất thường khi đóng ống thần kinh thời kỳ bào thai), thường đi kèm với những tổn thương khác như dị tật của đốt sống, thoát vị màng tủy hoặc tủy-màng tủy, dị tật tủy bám thấp.

CT cột sống phân biệt được tỷ trọng âm của u mỡ, những nốt vôi hóa của kén bì và u quái. Tuy nhiên, để thiết lập được hình ảnh toàn diện của các tổn thương này phải nhờ đến kỹ thuật CHT.

4. U thần kinh và u xơ thần kinh

Đây là những u phát triển từ các rễ thần kinh, tiến triển chậm nên các triệu chứng lâm sàng chỉ có khi u đã có một kích thước đủ lớn. Những u thần kinh thông thường là dưới màng cứng, có một số ít phát triển hỗn hợp ra cả ngoài màng cứng, thông qua lỗ ghép tạo thành hình chùy (hình 2).

Số lượng u cũng là điều cần quan tâm, vì những u xơ thần kinh thường ít khi đơn độc (bệnh Von Recklinghausen) và thường phối hợp với các u màng não.

Đặc điểm chung của các u thần kinh và u xơ thần kinh là ranh giới rõ, cấu trúc đặc ngấm mạnh thuốc cản quang, nhưng cũng thường gặp có kén nhỏ. Hiếm khi có vôi hóa. Do u tiến triển chậm nên có thể có những tổn thương của thân đốt sống hoặc cung sau, dạng “bào mòn”, nhưng tuyệt nhiên không phải là các tổn thương tiêu xương.

5. U màng não

Thường gặp ở cột sống cổ và cột sống lưng, ít khi thấy ở cột sống thắt lưng. Khối u màng não có phần đáy rộng, tạo với thành ống sống một góc tù. Điều này ngược với các khối u dưới màng cứng khác nhưng không có nguồn gốc từ màng cứng là góc tiếp giáp giữa khối u và thành ống sống là góc nhọn. Phần đáy của khối u màng não vùng cột sống hay bị vôi hóa. Một đặc điểm khác nữa cần lưu ý là ở cột sống cổ, cũng thường gặp u màng não trong bệnh cảnh của u xơ thần kinh. Do đó sự kết hợp khám xét cột sống cổ và sọ não nếu thấy u màng não ở cột sống cổ là hết sức cần thiết.

6. Di căn màng tủy

Bản thân di căn màng tủy đã ít gặp nhưng chẩn đoán được loại hình di căn này cũng khó khăn, vì kích thước các tổn thương thường chỉ 1-3mm chủ yếu là hình ảnh nốt nhỏ dính vào các rễ thần kinh vùng chóp cùng-đuôi ngựa, do đó CT khó phát hiện loại tổn thương này. Nguồn gốc di căn màng tủy là từ các ổ nguyên phát ở não, hiếm khi là từ tủy sống.

B. Khối u ngoài màng cứng

1. Di căn

90% các khối ngoài màng cứng là các khối di căn, đồng thời còn phối hợp với các tổn thương di căn xương tại cùng vị trí hoặc ở những vị trí khác. Chúng ta cũng biết không phải tổn thương di căn nào cũng có triệu chứng lâm sàng, vì thế chụp CT cột sống thường chỉ khu trú vào những vị trí có tổn thương (nghi ngờ trên phim X quang, có triệu chứng đau rõ rệt…) sẽ bỏ sót những ổ di căn không có triệu chứng. Do vậy, nếu phát hiện thấy một khối ngoài màng cứng trên chụp CT cột sống thì cần thiết phải chỉ định chụp CHT cột sống để tìm kiếm đánh giá đầy đủ các tổn thương.

Tổn thương di căn ngoài màng cứng, ngoài hình ảnh khối u còn thấy có thâm nhiễm xóa mô mỡ ngoài màng cứng, và các tổn thương này đều ngấm thuốc cản quang.

2. U bạch huyết

Khoang ngoài màng cứng là một vị trí khá kinh điển của các u bạch huyết, thường là u lympho không Hodgkin, gặp chủ yếu ở cột sống lưng nhiều hơn ở cột sống cổ hoặc cột sống thắt lưng.

3. Các nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng

Là các nhiễm trùng thứ phát được phát tán qua đường máu đến khu trú ở khoang ngoài màng cứng, tiên lượng rất xấu. Trên hình ảnh CT là một ổ giảm tỷ trọng có bờ không đều, ngấm thuốc cản quang ở phần vỏ.

4. Máu tụ ngoài màng cứng tự phát

Hay gặp ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu, và do đó có thể gặp ở bất kỳ tầng cột sống nào. Tùy theo sự hình thành các ổ máu tụ này nhanh hay chậm mà bệnh nhân có thể có triệu chứng chèn ép thần kinh cấp tính hoặc chỉ đơn giản là đau cột sống (ở vùng có ổ máu tụ).

5. U mỡ

Khối u có tỷ trọng âm của mỡ, vị trí nằm ngoài màng cứng. Đây có thể là nguyên nhân gây hẹp ống sống và chèn ép các rễ thần kinh. Ngoài ra, u mỡ còn hay gặp trong các bệnh cảnh dị tật cột sống bẩm sinh.

C. Khối u cột sống

1. Di căn

Chủ yếu gặp là di căn vào thân đốt hơn là vào cung sau các đốt sống. Các loại ung thư hay có di căn cột sống là ung thư vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận và ung thư tuyến giáp. Đại bộ phận các tổn thương di căn cột sống là tiêu xương (hình 4), tuy nhiên các di căn của ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú và ung thư hệ bạch huyết cũng thường gặp là tổn thương đặc xương.

Nhờ khả năng phát hiện rất tổt các tổn thương xương nói chung, nên chụp CT cho biết rất chính xác các tổn thương di căn cột sống, đặc biệt là các tổn thương của cung sau các đốt sống. Tuy vậy, do hạn chế của kỹ thuật là không thể chụp toàn bộ cột sống trong một lần khám xét (gây nhiễm xạ lớn cho bệnh nhân) nên chụp CT thường được tiến hành sau khi đã có “chỉ điểm” của một kỹ thuật chẩn đoán khác như chụp X quang thường qui cột sống hay chụp xạ đồ xương (scintigraphy).

Về kỹ thuật, nếu kết hợp tiêm thuốc cản quang trong quá trình chụp CT cột sống còn cho phép đánh giá được sự lan tràn của tổn thương ung thư tại các vị trí trong lòng ống sống và ở xung quanh cột sống.

Trong trường hợp nghi ngờ, chụp CT còn giúp định hướng cho sinh thiết cột sống (chọc sinh thiết có định hướng của CT).

2. Các khối u lành tính của cột sống

2.1. U mạch

Khá thường gặp, chiếm tỷ lệ từ 10-15% các trường hợp mổ tử thi. Vị trí thường gặp là ở cột sống lưng và thắt lưng cao.

Trên hình ảnh CT, các u máu là những hình ảnh ổ tiêu xương ở các thân đốt sống, bờ rõ, bên trong có các bè xương đặc và dầy chạy dọc (theo chiều trên-dưới của thân đốt sống), xung quanh các bè này có tổ chức mỡ bao bọc (hình 5). Nếu tiêm thuốc cản quang sẽ thấy bên trong

tiêu xương có những chấm mạch nhỏ. Vỏ xương của thân đốt sống không bị phá hủy, trừ u máu “xâm lấn”. Trong trường hợp này, vỏ xương đặc của thân đốt sống bị phá vỡ, khối u xâm lấn ra phạm vi quanh cột sống hoặc trong lòng ống sống, đồng thời trong cấu trúc của khối u thấy có những đám tổ chức mô đặc nằm xen giữa các bè xương chạy dọc, những đám tổ chức mô này ngấm mạnh thuốc cản quang.

2.2. U xương dạng xương

Thường gặp ở nam giới, tuổi dưới 40, trên lâm sàng có đau cột sống về đêm, mức độ đau khá mạnh nhưng giảm rõ rệt nếu dùng aspirine. Tuy nhiên, chỉ có 10% u xương dạng xương là ở cột sống, trong đó 60% khu trú ở cột sống thắt lưng và 75% trường hợp tổn thương nằm ở cung sau

Trên hình ảnh CT (bắt buộc phải chụp lớp mỏng), tổn thương của u xương dạng xương có dạng một vùng xương đặc có trung tâm là một ổ khuyết thường bị vôi hóa (gọi là nhân trung tâm hay nidus) (hình 6). Trừ trường hợp không thể chọc sinh thiết được do không có đường vào, còn thì nên chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của CT, đây vừa là một động tác chẩn đoán, vừa là một thủ thuật điều trị đối với u xương dạng xương.

2.3. U nguyên bào xương

Khối u nguyên bào xương lành tính là một ổ tiêu xương đường kính 2cm được bao quanh bởi viền đặc xương khá rộng, vị trí ở cung sau và bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là có chèn ép thần kinh. Về mặt hình ảnh, thường khó phân biệt giữa u nguyên bào xương lành tính với u xương dạng xương, tuy nhiên về dịch tễ học thì u nguyên bào xương hiếm gặp hơn u xương dạng xương.

Trong trường hợp có tiêm thuốc cản quang, có thể thấy những khối u nguyên bào xương ngấm thuốc, nhưng không có hình ảnh nhân trung tâm như trong u xương dạng xương.

2.4. U xương sụn

Thường gặp ở cột sống lưng, phần cung sau các đốt sống nhất là ở các mấu khớp, ít khi gây chèn ép thần kinh. Khối u làm phồng phần xương chứa nó, đồng thời hay có vôi hóa mạnh. Trong số các u xương sụn đơn độc có 1% chuyển dạng thành sác-côm xương hoặc sác-côm sụn, trong khi đó tỷ lệ này vào khoảng trên 5% nếu là thể đa u xương sụn.

2.5. Kén phình mạch

Chủ yếu hay gặp ở những người trẻ dưới 20 tuổi, trong đó khoảng 20% các trường hợp có tổn thương khu trú ở xương cùng. Không có ưu thế rõ rệt về vị trí ở thân đốt sống hay cung sau các đốt sống.

Kén phình mạch có thể tồn tại đơn độc hoặc phối hợp với các loại u khác như u tế bào khổng lồ, u nguyên bào sụn, u xơ sụn nhầy, loạn sản xơ… Kén phình mạch thường làm phồng phần xương chứa nó, những kén lớn phá vỡ vỏ xương và phát triển ra phần mềm quanh cột sống (hình 7). Sau tiêm thuốc cản quang, kén phình mạch ngấm thuốc rõ rệt và nếu chụp ở thì muộn 10-15phút sau khi tiêm, đồng thời bệnh nhân nằm yên tại chỗ, sẽ thấy trong kén có những mức ngang.

2.6. U hạt ưa axit

Khởi phát có thể thấy những ổ tiêu xương trong các đốt sống ,chủ yếu gặp ở cột sống lưng. Muộn hơn, u hạt ưa axit thường dẫn đến xẹp đốt sống với hình ảnh khá đặc trưng là sự kết hợp giữa xẹp thân đốt và sự phình đều thân đốt ra các hướng. Giai đoạn có xẹp thân đốt sống thường là có chèn ép thần kinh.

3. Các khối u ác tính của cột sống

3.1. U tế bào khổng lồ

Tuổi thường gặp là lứa tuổi 20, ưu thế giới nữ, vị trí kinh điển là xương cùng.

Trên hình ảnh CT, thấy u tế bào khổng lồ là một tổn thương tiêu xương không rõ ranh giới, không có viền đặc xương bao quanh. Vỏ xương có thể bị phá vỡ và khối u phát triển ra phần mềm xung quanh. Khối u ngấm thuốc đều sau khi tiêm thuốc cản quang. Hiếm khi có các nốt vôi hóa nhỏ ở trong u tế bào khổng lồ.

3.2. U nguyên sống

Thường gặp ở nam giới, lứa tuổi 50. Vị trí ưu thế ở xương cùng, khối u phá vỡ tất cả các cấu trúc xương và phần mềm xung quanh chỗ có u, tuy nhiên lại ít khi có di căn xa.

Trên hình ảnh CT là tổn thương tiêu xương, bên trong có thể có những chấm vôi hóa nhỏ (hình 8). U nguyên sống ngấm đồng nhất thuốc cản quang sau khi tiêm.

3.3. U bạch huyết

U bạch huyết có thể là nguyên phát cũng có thể là thứ phát ở cột sống. Hình ảnh CT là những tổn thương đặc xương ở các đốt sống, cũng có thể là những ổ tiêu xương hoặc hỗn hợp vừa tiêu xương vừa đặc xương.

3.4. Sác-côm sụn

Chỉ có 3% sác-côm sụn nằm ở cột sống, với tổn thương nổi bật là hình tiêu xương rõ nét có nhiều ổ vôi hóa lớn tại trung tâm (hình 9). Phần không vôi hóa chính là mô của khối u, phần này ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm.