[Bộ Y tế] Kỹ thuật thăm khám và hình ảnh bình thường hệ tiết niệu

Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng trong thăm dò-can thiệp bộ máy tiết niệu: chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), siêu âm, các kỹ thuật thăm dò ngược dòng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), thăm dò mạch máu, chụp cộng hưởng từ (CHT).

1. CHỤP HỆ TIẾT NIỆU KHÔNG CHUẨN BỊ

1.1. Kỹ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân không dùng thuốc có độ cản quang cao, không ăn các thức ăn dễ sinh hơi, dùng thuốc tẩy vào buổi tối trước ngày chụp.

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để xuôi theo thân mình, nín thở khi chụp (để tránh bị nhoà hình).

Tiêu chuẩn kỹ thuật: Toàn bộ bộ máy tiết niệu nằm trên phim (thấy ít nhất hai xương sườn cuối cho đến dưới khớp mu).

Kỹ thuật bổ sung: ngoài tư thế bụng thẳng có thể chụp tư thế thận thẳng (bệnh nhân nằm ngửa, tia hơi chếch 30 – 40 độ so với đường giữa), chụp cắt lớp thường (hiện hầu như không còn dùng), chụp hệ tiết niệu nghiêng phân biệt sỏi hệ tiết niệu với các vôi hoá, hạch vôi hoá… trong ổ bụng.

1.2. Hình ảnh bình thường trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Hệ xương: Phải thấy rõ được ít nhất là hai xương sườn cuối, các đốt sống, các gai sau, xương chậu, xương cùng, khớp mu…

Hệ cơ: Thấy rõ được bóng của hai cơ đái chậu, nếu có thể thấy rõ được hai vòm hoành càng tốt… Bóng hai cơ đái chậu đi từ đốt sống D 12 – L1 tới cánh chậu, khi bóng cơ đái chậu bị xoá thường là có bệnh lý, bất thường.

Gan: Có thể nhìn thấy bóng gan, các sỏi đường mật, túi mật cản quang cũng có thể nhìn rõ…

Lách: Bóng lách có thể nhìn thấy hoặc trong trường hợp có vôi hoá các mạch của lách cũng có thể nhìn thấy được…

Bóng dạ dày: thường thấy là một bóng hơi ở phía giữa trên bên trái, dưới cơ hoành.

Thận: Bóng thận sẽ thấy rất rõ khi lớp mỡ quanh thận dày. Trong trường hợp nhìn không rõ có thể bổ sung bằng phương pháp chụp cắt lớp thường.
Bàng quang: Khi bàng quang đầy nước tiểu có thể thấy hình bóng mờ hơi lồi lên ở tiểu khung đè ép nhẹ các quai ruột (chứa hơi). Sau khi đi đái mà vẫn nhìn thấy bóng bàng quang chứng tỏ còn nước tiểu tồn dư.

Tiền liệt tuyến: Nằm sau khớp mu, khi bị phì đại sẽ lấn nhẹ vào bàng quang.

Các hình cản quang bất thường có thể thấy trên phim:

– Tất cả các vôi hoá ở các cơ quan như gan, lách, tuỵ, thận, tuyến thượng thận, bàng quang do u hoặc không do u…

– Các sỏi cản quang túi mật, đường mật, sỏi ống tuỵ, sỏi ruột thừa…

– Vôi hoá của mạch máu – hình đường ray xe lửa (động mạch gan, thân tạng, động mạch chủ, động mạch lách, động mạch thận, động mạch chậu, vôi hoá của tĩnh mạch trong tiểu khung…).

– Các hạch vôi hoá trong ổ bụng, mạc treo…

– Các vôi hoá ở hệ cơ (sán…).

– Vôi hoá thuộc cơ quan sinh dục nữ như u xơ tử cung, vôi hoá do u buồng trứng, vôi hoá tiền liệt tuyến.

– Các sỏi cản quang thuộc hệ tiết niệu: Sỏi đài bể thận, niệu quản, bàng quang, sỏi niệu đạo…

Giá trị của phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:

– Xác định sơ bộ hình thái bộ máy tiết niệu (bóng thận to…).

– Phát hiện các sỏi hệ tiết niệu cản quang >5 mm, định khu vị trí sỏi, phân biệt sơ bộ sỏi thuộc bộ máy tiết niệu hay ở ngoài (chụp nghiêng).

– Phát hiện các tổn thương xương phối hợp.

Tuy nhiên trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị không nhìn thấy sỏi không cản quang hay sỏi cản quang kích thước nhỏ.

2. CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH (UIV)

Chụp niệu đồ tĩnh mạch là một kỹ thuật thăm dò quan trọng đối với bộ máy tiết niệu. Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh nó còn giúp cho việc đánh giá, tiên lượng chức năng hoạt động của thận… Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng người ta có thể thay đổi kỹ thuật chụp.

Nguyên lý chung: Dựa vào tính chất thải trừ thuốc cản quang qua đường tiết niệu.

2.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Về cơ bản tương tự như chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị. Trong trường hợp cấp cứu có thể chụp UIV không cần bất cứ chuẩn bị gì.

2.2. Chỉ định

Các chỉ định chụp UIV rất rộng rãi, gồm có:
– Các bất thường bẩm sinh.
– Chấn thương thận, tiết niệu.
– Các bít tắc do sỏi, không do sỏi (u, chèn ép từ ngoài…).
– U thận, u đường bài xuất…
– Nhiễm trùng tiết niệu (viêm thận bể thận, lao tiết niệu…)
– Các bệnh lý bàng quang-tiền liệt tuyến: Viêm, túi thừa u, polype…

Tuy nhiên ngày nay nhiều chỉ định của UIV đã được thay thế bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.

2.3. Chống chỉ định

– Mất nước nặng.
– Đái đường có suy thận.
– Suy thận và các nguyên nhân gây vô niệu.
– Suy gan, tim mức độ nặng.
– U tuỷ (Myélome).
– Mất cân bằng kiềm toan…
– Cần cân nhắc khi phụ nữ có thai, các bệnh mạn tính khác…

2.4. Kỹ thuật

– Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trước để định hướng.
– Chọc và lưu kim tĩnh mạch để tiêm thuốc cản quang: Tiêm liều lớn 300 – 400 mgIode/kg trọng lượng cơ thể thuốc cản quang tan trong nước với tốc độ nhanh, tốt nhất là 10ml/s, lưu kim suốt quá trình thực hiện xét nghiệm. Thuốc nên được làm nóng ở nhiệt độ 37 độ để giảm bớt độ nhớt. Thông thường ở người lớn nên dùng khoảng 50 ml Telebrix 380.
– Nếu cần xem xét nhu mô thận (u, viêm…) nên chụp phim thì nhu mô sau khoảng một phút tính từ khi bắt đầu tiêm.
– Phim chụp thì bài xuất nên bắt đầu chụp từ phút thứ 3. Hai phim này khu trú vào vùng thận, không cần lấy hết đến xương mu.
– Các phim sau nhằm xem hình thái các đài bể thận và niệu quản nên chụp sau từ phút 5 đến 15, các phim này nên lấy hết từ hai thận đến dưới khớp mu.
– Trong trường hợp cần phải ép (lao, u niệu quản…) thì nên ép từ phút thứ 5 đến phút thứ 7 để nhìn rõ các đài bể thận và niệu quản.
– Sau khi chụp các phim trên có thể chụp thêm phim ở phút thứ 15 đến phút thứ 25 ở tư thế đứng, phim này nên chụp sau khi đi tiểu, nhằm nghiên cứu sự thay đổi vị trí của hai thận và sự ứ đọng nước tiểu (nước tiểu tồn dư) nếu có.
– Có thể chụp muộn về sau từ 2-24 giờ trong bít tắc mạn tính, mô thận mỏng…

Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng người ta có thể chụp thêm:
– Chụp cắt lớp thường để xác định tổn thương ở lớp nào, hiện ít làm.
– Chụp có ép: Nên tránh ép trong trường hợp cơn đau quặn thận hoặc trong bít tắc niệu quản, chấn thương. Thường làm khi nghi tổn thương lao ở các đài thận, trong một số tổn thương u ở đường bài xuất đài bể thận…
– Chụp tư thế chếch và nghiêng: Thấy được những thay đổi của mô thận, các đài thận, bể thận theo các hướng khác nhau (xác định vị trí không gian).
– Chụp tư thế nằm sấp: Để niệu quản hiện rõ, thường hay chụp ở phút thứ 25.
– Chụp khuyếch đại nhấp nháy (Amplificateur de brillance): Nhằm nghiên cứu hình ảnh khuyếch đại và chụp khu trú vào hệ thống đài bể thận, niệu quản để xem động học nước tiểu và tình trạng bít tắc hiện có.
– Nghiệm pháp rửa thận bằng tiêm Furocémide: Dùng khi có nghi ngờ hẹp động mạch thận khi thấy hình cản quang quá đẹp ở đài bể thận bên bị bệnh (do sự tái hấp thu nước mạnh ở ống thận).
– Chụp các phim muộn: Sau 2-24 giờ để đánh giá chức năng thận còn hay đã câm, suy cầu thận hay ứ đọng do bít tắc.
– Chụp bàng quang: Bóng chếch về phía chân 25 độ để tránh sự chồng lên bàng quang của khớp vệ và có thể nhìn rõ lỗ niệu quản.
– Chụp bàng quang nghiêng ở tư thế đứng để đánh giá sa bàng quang (khi nghỉ và ngay cả khi co bóp đáy bàng quang luôn nằm trên đường nối giữa bờ khớp mu và mỏm cùng cụt).
– Chụp bàng quang niệu đạo khi đái: Nhằm nghiên cứu bàng quang, niệu đạo: Có trào ngược bàng quang niệu quản không? Có hẹp niệu đạo không? Hoặc có các quá trình bệnh lý khác của bàng quang niệu đạo? Thông thường ở trẻ em trên 4 tuổi mà có vi khuẩn thường xuyên trong nước tiểu, đái dầm… phải làm một cách có hệ thống nhằm tìm trào ngược bàng quang – niệu quản hoặc van niệu đạo.

2.5. Hình ảnh bình thường của chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Bình thường thận nằm ở khoang sau phúc mạc cạnh cột sống trong khoảng từ xương sườn 12 đến đốt sống thắt lưng L3. Thận có hình hạt đậu, dài khoảng 13cm, rộng 6cm và dầy 4cm. Bờ lồi của thận ra phía sau và ra ngoài, bờ lõm ở phía trước, trong, cực trên và dưới thận tròn đều. Mặt trước thận liên quan rất nhiều với các cơ quan trong ổ bụng. Thận phải nằm hơi thấp hơn thận trái khoảng một thân đốt sống do gan đè ở trên. Hai cực dưới thận nằm hơi ra ngoài do phía trong là cơ đái chậu cho nên trục của hai thận giao nhau ở trên (có hình chữ V ngược). Hai thận nhìn thấy rất rõ ở thì nhu mô thận.

Do rất giàu mạch máu, phần vỏ có thể phân biệt rất rõ với phần tuỷ ít mạch máu hơn ở thì động mạch khi thăm dò bằng cắt lớp vi tính, chụp mạch cũng như UIV.

Tuỷ thận bao gồm từ 6 đến 20 tháp thận (tháp Malpighi) có hình gai hướng về xoang thận, giữa các tháp là các cột Bertin.

2.5.2. Các bể và đài thận

Hệ thống các đài và bể thận là một ống cơ rỗng phân nhiều nhánh có nhiệm vụ dẫn nước tiểu từ các nhú thận đến niệu quản. Đáy các đài thận có hình nón quay ra phía ngoài bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng khuyết với hình gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (fornix). Ở tư thế thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn là đáy đài thận, ở tư thế chếch có hình giống như một cốc rượu có chân. Phần dưới đài thận được bảo vệ bởi bao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần trên giáp với các nhú thận. Các đài nhỏ (khoảng 6-20 đài) có cổ đài hẹp và có thể đổ thẳng vào bể thận hay tập trung lại thành đài lớn trước khi đổ vào bể thận.

Có ba kiểu phân nhánh chính của hệ thống đài bể thận.

– Kiểu cành cây: Các đài lớn họp thành bể thận, có hình phễu thuôn dần nối với niệu quản.

– Kiểu bể thận hình bóng: Các đài nhỏ có cổ đài ngắn đổ trực tiếp vào bể thận thường bể thận to hơi tròn, không có các đài lớn.

– Kiểu chuyển tiếp: Một số đài nhỏ đổ thẳng vào bể thận một số khác tạo thành đài lớn trước khi đổ vào bể thận.

Bể thận có thể nằm một phần lớn trong xoang thận hoặc nằm ở ngoài đường nối bờ trong thận. Khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa ra sẽ thấy cực dưới thận nằm ra phía trước hơn là cực trên thận. Do đó nhóm đài dưới ngấm thuốc kém hơn và chậm hơn nhóm đài trên. Trong xoang thận các động mạch và tĩnh mạch thuỳ nằm cạnh các đài thận, nó có thể bị đè ép bởi hệ thống đài thận đặc biệt là đài lớn của nhóm đài trên. Hình đè ép này ta có thể nhìn thấy dưới dạng một ngấn lõm. Các động mạch có khả năng gây ra những bất thường về hình ảnh ngấm thuốc của đài thận dưới dạng một băng sáng mỏng khoảng 3mm bề rộng, trong khi những ấn lõm tĩnh mạch thì rộng hơn nhưng không rõ rệt.

2.5.3. Niệu quản

Niệu quản là một ống cơ dài 25 đến 35cm nằm sau phúc mạc, nối bể thận với bàng quang.

Đoạn bụng của niệu quản bắt đầu từ vị trí nối với bể thận, đi xuống dọc theo bờ trước của cơ đái chậu tạo hình lồi ra trước và vào trong. Từ đây tiếp đến là đoạn chậu nối với bàng quang, tạo nên hình cong lồi ra sau và ra ngoài. Từ nguyên uỷ của niệu quản người ta có thể phân biệt được chỗ nối bể thận niệu quản, đoạn phễu, đoạn eo của niệu quản, ba thành phần này không phải lúc nào cũng nhìn thấy trên phim. Trong kiểu bể thận hình bóng, ba thành phần này nhập lại thành một. Trên UIV lòng niệu quản luôn thay đổi kích thước do nhu động, đôi khi chỉ nhìn thấy một số đoạn tuỳ từng thời điểm một.

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý: Eo trên ở vị trí nối với bể thận, eo giữa ở vị trí bắt chéo với động mạch chậu, eo dưới ở vị trí trong thành bàng quang. Ba vị trí hẹp này là vị trí rất hay lưu giữ sỏi niệu quản.

Những đè ép niệu quản có nguyên nhân mạch máu đôi khi cũng gặp ở vùng dưới bể thận do động mạch cực phụ, ở vùng 2/3 trên đoạn niệu quản bụng và ở vị trí giao nhau với các mạch máu tử cung buồng trứng.

2.5.4. Bàng quang

Bàng quang là một túi cơ rỗng có khả năng chứa bình thường từ 400 – 500ml, nằm ở trên đáy chậu, trên tiền liệt tuyến, sau khớp mu, phía trước trực tràng và âm đạo.

Phía trên nó được bao bọc bởi tổ chức liên kết cạnh bàng quang trong đó có hệ thống mạch máu và chuỗi hạch chậu ngoài. Vòm bàng quang được phúc mạc che phủ. Tổ chức mỡ bọc bàng quang có thể nhìn thấy dưới dạng một đường đậm, nhờ đường này người ta có thể xác định được độ dầy của thành bàng quang. Hai niệu quản chạy ở phía sau bàng quang rồi cắm vào thành bàng quang chếch vào phía trong ở vị trí cách đường giữa khoảng 2cm. Hai lỗ niệu quản ở trong lòng bàng quang cách đường giữa khoảng 1,3cm. Tam giác bàng quang là phần đáy bàng quang nằm giữa 2 đoạn cuối của niệu quản ở phía trên sau và lỗ niệu đạo bàng quang ở phía dưới trước. Dải đậm do phì đại cơ bàng quang tạo thành gờ lên giữa 2 lỗ niệu quản gọi là gờ liên niệu quản.

Hình ảnh điện quang của bàng quang thay đổi tuỳ thuộc vào bàng quang đầy hay vơi và phụ thuộc tư thế bệnh nhân:
– Khi bàng quang vơi (nước tiểu khoảng 50%) gờ liên niệu quản có thể nhìn thấy dưới dạng một hình ấn sáng nằm ngang, cổ bàng quang nằm ở phía dưới trên đường giữa tạo thành hình tam giác rất đậm có đỉnh hướng về phía dưới.
– Ở tư thế nằm ngửa, thuốc cản quang dồn lên cao và ra sau gờ liên niệu quản làm cản quang vùng trên của mặt sau bàng quang – gọi vùng này là hố sau niệu quản.
– Ở tư thế nằm sấp, vùng đáy bàng quang rất đậm do có sự thay đổi và lắng đọng thuốc cản quang.
– Lòng bàng quang khi đầy có hình cầu, đôi khi hơi bị biến dạng do đè ép của trực tràng, đại tràng hay tử cung.

2.5.5. Niệu đạo

Ở nam giới, chụp tư thế niệu đạo khi đi tiểu sẽ thấy toàn bộ niệu đạo bắt đầu từ cổ bàng quang, bao gồm các đoạn:
– Niệu đạo tiền liệt tuyến dài 2 – 4cm, hơi lõm vào ở phía trước. Phía sau có thể thấy ụ núi dưới dạng một hình khuyết.
– Niệu đạo màng là đoạn niệu đạo hẹp nhất khi chui qua cân đáy chậu.
– Niệu đạo trước gồm niệu đạo hành có hình thoi, niệu đạo đoạn chậu, niệu đạo dương vật có hình ống.

Trong trường hợp viêm niệu đạo các tuyến cạnh niệu đạo (tuyến Littré) và tuyến Cowper nhìn thấy dưới dạng hình cộng cản quang đính vào niệu đạo.
Ở nữ đoạn cơ của niệu đạo có hướng chếch ra trước và xuống dưới, có hình nòng súng khi đái. Đoạn xơ rất ngắn, ít dãn khi đái và đổ ra tiền đình (lỗ niệu đạo).

2.6. Một số tác dụng không mong muốn của thuốc cản quang tĩnh mạch và biện pháp xử lý

– Các loại phản ứng thuốc cản quang bao gồm:
+ Các phản ứng dị ứng – sốc phản vệ.
+ Các phản ứng thần kinh.

Đối với những bệnh nhân có tâm trạng lo lắng, không yên tâm về bệnh tật thường hay gặp các phản ứng về thần kinh.
Phần lớn các phản ứng dị ứng – sốc phản vệ thuốc xảy ra trong vòng 15 phút đầu sau tiêm, do đó bác sỹ cần phải có mặt trong quá trình diễn ra xét nghiệm.

Vấn đề điều trị các phản ứng thuốc tuỳ vào mức độ nặng nhẹ, từ đơn giản nhất như động viên an ủi người bệnh đến mức độ cao hơn, phức tạp hơn như phải dùng Adrénaline, kháng Histamine, an thần, chống nôn, hoặc Corticoide. Thường chỉ có các biến chứng nhẹ, rất hiếm khi có biến chứng nặng cần phải điều trị bằng tiêm truyền hay chuyển hồi sức cấp cứu.
Những bệnh nhân có nguy cơ phản ứng nặng thường là: Có cơ địa dị ứng, mất nước, đái tháo đường, bệnh u tuỷ (Myelome), nhiễm độc tuyến giáp…

Tỉ lệ bị phản ứng thuốc có thể gặp theo Shehadi (Đức):
– Không có phản ứng phụ 93.2%
– Phản ứng nhẹ (cảm giác nóng, buồn nôn, ho) 5.1%
– Phản ứng cấp tính 1.7%
Trong đó: Da và niêm mạc 1.5%
Tim mạch 0.07%
Phổi 0.05%
Thần kinh 0.01%
Chết người 0.001%

– Các biện pháp xử lý tai biến thuốc:
+ Cần tìm hiểu tiền sử dị ứng của bệnh nhân và nên thực hiện tiêm thuốc cản quang khi người bệnh ở tư thế nằm thoải mái, lưu kim cho đến khi xét nghiệm kết thúc và kiểm tra an toàn mới rút kim nhằm kịp thời xử lý khi có tai biến nặng. Khi có tai biến dù nhẹ phải ngừng tiêm và theo dõi liên tục trong khoảng 15 phút.
+ Khi phản ứng nhẹ:

* Triệu trứng: Buồn nôn, nôn,cảm giác nóng bừng, ngứa họng, ho….

* Xử lý: Động viên an ủi bệnh nhân, thở ôxy theo dõi chặt chẽ, có thể cho Dizepam 5 mg -10 mg tiêm tĩnh mạch chậm đối với bệnh nhân kích động nhiều.
+ Phản ứng dị ứng da:

* Triệu chứng: Nổi mẩn khu trú quanh vùng tiêm, kèm theo ngứa hoặc không, phù…

* Điều trị tuỳ theo nặng nhẹ có thể dùng: Kháng histamine nhóm IV (Ví dụ Déxaméthasone 1 ống 5 mg tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt), corticoide tiêm tĩnh mạch (Déxaméthasone 4mg, soludecadron 5mg, 20mg…).
+ Phản ứng toàn thân nặng:

* Triệu chứng:

Hội chứng hô hấp Hội chứng toàn thể Hội chứng Choc
Co thắt phế quản Cảm giác nghẹt thở, Đổ mô hôi, nhịp nhanh
Cơn hen phế quản sợ hãi, kích động, nổi huyết áp hạ, tụt…
Cơn ho rũ rượi mẩn, rét run, đau lưng,
Nôn, vắng ý thức…

* Điều trị:

Oxy Adrénaline Truyền huyết thanh (cả 3 hội chứng này dùng Adrénaline tiêm dưới da 1 mg)

Làm thông đường hô Corticoide tiêm tĩnh Phục hồi tuần hoàn hấp bằng oxy, kiểm tra mạch 10-20 mg Glucose 5%, dung thông khí tự nhiên (thoáng) (Déxaméthasone). dịch huyết thanh đẳng

Hô hấp nhân tạo miệng trương Ringers lactate, miệng, thở máy, mở khí huyết tương, plasmagel. quản, bóp tim ngoài lồng ngực.

* Các điều trị bổ sung:

Điều trị hạ huyết áp: Truyền tĩnh mạch chậm thuốc hạ huyết áp như Dopamine, theo dõi huyết áp liên tục khi truyền….

Điều trị axít hoá máu: Truyền tĩnh mạch chậm dung dịch Bicarbonat natri 4,2% và 8,4% (tĩnh mạch ngoại vi loại 4,2%, tĩnh mạch dưới đòn loại 8,4%), cần theo dõi chặt chẽ cân bằng kiềm toan, điện giải đồ đề phòng hạ kali huyết…

Điều trị thiểu niệu: Dùng lợi tiểu (Lasilix, có thể bằng đường tĩnh mạch).
Trong những trường hợp nặng có thể dùng Corticoide và kháng Histamine tới 24 giờ hoặc thậm chí tới 48 giờ sau.

Thông báo cho người bệnh biết những hội chứng mà họ mắc phải kèm theo hồ sơ bệnh án và chỉ dẫn cho họ biết những thuốc cản quang đã dùng và dạng phản ứng xảy ra để đề phòng cho những lần khám xét sau.

3. SIÊU ÂM

3.1. Đại cương

Siêu âm là một phương pháp thăm dò tin cậy, vô hại, không gây sang chấn, dễ thực hiện. Siêu âm ngày càng chiếm một vị trí đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết niệu, có thể thay thế UIV trong một số trường hợp.

3.2. Chỉ định

Hầu hết các hội chứng, bệnh lý bộ máy tiết niệu đều có chỉ định siêu âm: U thận, nang thận (lành và ác tính), sỏi hệ tiết niệu, u niệu quản-bàng quang (lành và ác tính), các bệnh lý bẩm sinh… Không có chống chỉ định của siêu âm.

3.3. Kỹ thuật tiến hành

Siêu âm hệ tiết niệu không cần phải chuẩn bị bệnh nhân phức tạp, có thể chỉ cần nhịn tiểu để bàng quang căng.

Đầu dò đặt trên da, hướng về thận, quét đầu dò theo hướng cắt dọc và ngang của thận. Cường độ, độ đậm xuyên của chùm siêu âm phải phù hợp với từng bệnh nhân, thầy thuốc phải biết chọn lựa cho phù hợp.
Đối với thăm khám bàng quang, tiểu khung nên chọn lúc bàng quang đầy để thăm dò, ngoài những thương tổn của bàng quang cần phải chú ý đến tình trạng của niệu quản đoạn tiểu khung, tình trạng của tiền liệt tuyến, tử cung và buồng trứng, các hạch ở tiểu khung… Siêu âm hệ tiết niệu ở trẻ em nên tiến hành ở bàng quang trước đề phòng trẻ đi tiểu.

3.4. Kết quả bình thường

Thận: Bình thường mô thận thường ít âm, phân biệt rất rõ với xoang thận và vỏ thận. Hai thận thường được thăm dò theo từ phía lưng, bụng hoặc bên, từ những hướng này ta nhận được các lớp cắt theo mặt phẳng dọc hoặc cắt ngang thận. Để tránh những nhiễu ảnh gây nên do hơi trong ruột, các xương sườn rơi vào trung tâm luồng siêu âm lan truyền nên thực hiện ở thì thở vào sâu có thể dùng gan như là một cửa sổ truyền âm.

Niệu quản bình thường hầu như không thấy trên siêu âm.
Bàng quang thành không vượt quá 3-4 mm khi đầy nước tiểu. Sau khi đái bàng quang rỗng.

4. CÁC KỸ THUẬT THĂM DÒ NGƯỢC DÒNG

Các kỹ thuật chụp niệu đạo, chụp bàng quang, chụp niệu quản bể thận ngược dòng thường chỉ được áp dụng trong những trường hợp mà các kỹ thuật khác thất bại.

5. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

5.1. Đại cương

Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định trong hầu hết các bệnh lý của hệ tiết niệu (u, nhiễm trùng, chấn thương, dị tật bẩm sinh…), từ bệnh lý nhu mô thận, xoang thận đến bệnh lý niệu quản, bàng quang, vì nó có độ chính xác cao, ít xâm phạm, tính khách quan cao, không phụ thuộc vào tình trạng ổ bụng của bệnh nhân (hơi, bệnh nhân béo, sẹo mổ cũ…).
Đối với các bệnh lý của thận, chụp cắt lớp vi tính ưu việt hơn hẳn siêu âm và UIV trong đánh giá các tổn thương dạng khối (u, giả u), cả về đánh giá bản chất tổn thương lẫn đánh giá tổng kê sự lan tràn của tổn thương. Chụp cắt lớp vi tính còn đánh giá được cả chức năng của thận nhờ tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (nhạy hơn UIV).
Đối với các bệnh lý của niệu quản, chụp cắt lớp vi tính ưu việt hơn hẳn siêu âm trong thăm khám niệu quản ở những vị trí khó tiếp cận trên siêu âm như đoạn 1/3 giữa.
Với thăm khám bàng quang, chụp cắt lớp vi tính có giá trị rất cao trong đánh giá tổn thương u, do nó cho phép đánh giá xâm lấn tại chỗ của tổn thương, ta tìm được các di căn khu vực quanh tiểu khung cũng như các di căn xa.
Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn rất có giá trị trong đánh giá tổn thương quanh thận và tổn thương sau phúc mạc khác.

5.2. Kỹ thuật

– Chuẩn bị bệnh nhân tương tự như chụp UIV.
– Quy trình thực hiện các lớp cắt tuỳ thuộc từng trường hợp, tổn thương cụ thể, có thể cắt các lớp liên tiếp 10,5,4,2 mm và phải cắt hết hệ tiết niệu. Nhiều tác giả khuyên rằng nên chọn độ dầy bằng một nửa kích thước tổn thương (ví dụ một khối u đã phát hiện bằng siêu âm có kích thước 1 cm thì nên chọn độ dầy tối đa là 5 mm).
– Bệnh nhân cần phải nhịn thở khi chụp để tránh nhiễu ảnh do thở.
– Phải chụp cả thì trước tiêm và sau tiêm. Sau tiêm tùy tính chất tổn thương mà có thể chụp thì động mạch, thì nhu mô, thì nhu mô muộn và thì bài xuất.

– Tùy tính chất tổn thương có thể kết hợp đánh giá tình trạng mạch máu thận, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Trong một số trường hợp muốn đánh giá tình trạng huyết khối tĩnh mạch chủ dưới có thể kết hợp tiêm thuốc cản quang cả ở tay và chân.

6. MỘT SỐ KỸ THUẬT KHÁC

Các kỹ thuật thăm dò khác như chụp mạch máu, chụp cộng hưởng từ, chọc dò dẫn lưu chẩn đoán và điều trị, nút mạch, nong động mạch thận qua da được áp dụng tùy từng trường hợp cụ thể.