[Bộ Y tế] Chẩn đoán hình ảnh một số bệnh lý hay gặp của hệ tiết niệu

1. HỘI CHỨNG HẸP VỊ TRÍ NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN

Hẹp chỗ nối giữa bể thận và niệu quản có thể do bẩm sinh, van niệu quản, nếp niêm mạc, do động mạch thận phụ cung cấp máu cho cực dưới, do dây chằng…

1.1. Mục đích chẩn đoán

– Tìm vị trí hẹp và đặc điểm của vị trí hẹp.
– Xác định mức độ ảnh hưởng của nó đến chức năng thận.
– Theo dõi tiến triển trước và sau mổ cùng các bất thường khác kèm theo…

1.2. Dấu hiệu hình ảnh

– Thể điển hình: Hẹp chỗ nối gây tắc nghẽn mạn tính làm giãn các đài bể thận. Bể thận giãn không cân đối phồng về hai phía (giãn hình cầu), dấu hiệu này thấy rõ trên siêu âm và UIV (chức năng thận còn). Niệu quản từ vị trí tiếp giáp bể thận không giãn. Có thể có sỏi kèm theo. Chức năng thận bị ảnh hưởng tuỳ mức độ hẹp, thời gian bị bệnh.

– Thể tiến triển: Các đài bể thận giãn ngày càng tăng, nhu mô thận mỏng dần (dấu hiệu vỏ trứng), thận câm, có thể có sỏi do ứ đọng. Cần chẩn đoán phân biệt với bể thận hình cầu (dựa vào hình các đài thận bình thường).

– Thể từng đợt: Thể này chẩn đoán thường khó, nên chụp niệu đồ tĩnh mạch có sử dụng nghiệm pháp lasilix và dùng thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao với liều 3-4ml/kg cân nặng. Thông thường thấy bể và các đài giãn to kèm theo cơn đau lưng-thắt lưng, có thể cơn đau đến muộn nhiều giờ sau khi chụp.

1.3. Đánh giá ảnh hưởng chức năng thận

Ngày nay, thông thường người ta làm dẫn lưu qua da sau vài ba ngày sẽ đánh giá số lượng nước tiểu, sự cô đặc urê nước tiểu, urê máu xem chức năng thận còn phục hồi được không và ở mức độ nào. Siêu âm gần như không có giá trị đánh giá sự phục hồi chức năng thận mà chỉ có giá trị đánh giá hình thái hiện tại của các đài bể thận, nhu mô thận…

1.4. Các bệnh lý phối hợp

Có thể gặp kèm: Trào ngược bàng quang niệu quản, bất thường cả hai bên thận, thận móng ngựa, thận có đường bài xuất đôi có hội chứng hẹp vị trí nối ở thận dưới.

1.5. Chẩn đoán phân biệt

– Bể thận hình cầu (các đài thận bình thường).
– Phình giãn các đài thận bẩm sinh (bể thận và niệu quản bình thường).

2. SA LỒI NIỆU QUẢN

Sa lồi niệu quản là một bất thường hay gặp ở trẻ em, người lớn ít gặp hơn. Ở người lớn sa lồi niệu quản thường là do thoát vị niệu quản vào bàng quang (prolapsus) – thành túi sa lồi chính là thành niệu quản.

2.1. Định nghĩa

Sa lồi niệu quản là bệnh lý giãn hình túi lồi vào trong lòng bàng quang của đoạn niệu quản thành bàng quang. Bệnh lý này hay gặp khi niệu quản lạc chỗ, hẹp vị trí đổ vào bàng quang, bất thường của thận có đường bài xuất đôi…

2.2. Triệu chứng học hình ảnh

– Siêu âm: Hình túi nước tiểu liên tục với niệu quản, thành mỏng lồi vào lòng bàng quang, không thấy hình luồng nước tiểu phụt vào bàng quang (bên lành vẫn thấy). Nếu chức năng thận còn, có thể thấy túi thay đổi kích thước khi luồng nước tiểu dồn xuống. Nước tiểu có thể trong hay không, có thể có sỏi trong túi sa lồi. Niệu quản thường giãn, nhu mô thận mỏng, giãn cả đài bể thận, và niệu quản nếu ở mức độ nặng

– Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Hình ảnh sa lồi phụ thuộc vào chức năng thận.
Nếu chức năng thận còn bình thường:
+ Khi niệu quản và túi sa lồi đầy thuốc thấy hình túi cản quang có thành (bao gồm thành niệu quản và niêm mạc bàng quang) trong khi bàng quang chưa ngấm.
+ Khi bàng quang đầy thuốc sẽ thấy hình túi và bàng quang bị ngăn cách bởi thành của sa lồi là một đường sáng.
+ Sau khi bệnh nhân đi đái thường thấy túi sa lồi còn lại vẫn đậm thuốc cản quang trong khi bàng quang đã rỗng.

2.3. Biến chứng

Có thể gặp các biến chứng: Vỡ niệu quản, sỏi trong túi sa lồi, trào ngược bàng quang niệu quản.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

– Khí trong ống tiêu hoá: Chụp nghiêng, chếch…
– Cục máu đông: Có đái máu, siêu âm…
– Polype: Cấu trúc siêu âm khác với túi sa lồi.

3. SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Sỏi đường tiết niệu là các sỏi nằm trong hệ thống đường bài xuất (đài, bể thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo).

3.1. Phương pháp phát hiện

3.1.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (xem phần trước)

3.1.2. Siêu âm

Hình ảnh sỏi: Hình đậm âm kèm bóng cản phía sau, sỏi trên 3 mm mới tạo được bóng cản. Bóng cản của sỏi không phụ thuộc nhiều vào sỏi cản quang hay không cản quang.

Vai trò của siêu âm: Đo kích thước sỏi, xác định định khu của sỏi, vị trí sỏi, phát hiện dấu hiệu gián tiếp giãn trên vị trí sỏi, xuất dịch dưới bao thận, tìm một số biến chứng của sỏi (ứ mủ…), tìm các bất thường bộ máy tiết niệu tạo điều kiện thuận lợi hình thành sỏi (hẹp vị trí nối, thận đôi…).

Siêu âm cũng còn một số hạn chế khi thăm dò niệu quản đoạn lưng, đoạn cao niệu quản chậu hông, sỏi nhỏ dưới 3 mm… Khi đó thường chỉ thấy dấu hiệu gián tiếp.

Sỏi bàng quang thường thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế thăm khám. Có thể có viêm dầy thành bàng quang kèm theo (bình thường thành bàng quang <4mm khi đầy nước tiểu). Sỏi túi thừa bàng quang có hình đậm âm kèm bóng cản nằm trong túi dịch thông với bàng quang.

Sỏi niệu đạo (hay gặp ở nam giới) thường kèm theo cầu bàng quang và bí đái.

3.1.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Ngoài đánh giá vị trí của sỏi (ngay cả sỏi trong túi thừa…) chụp niệu đồ tĩnh mạch còn có giá trị đánh giá chức năng thận bị ảnh hưởng đến mức nào, tình trạng ứ đọng hiện tại…

Nhu mô thận bên có sỏi thường chậm bài tiết và chậm bài xuất. Trong cơn đau quặn thận thì nhu mô xuất hiện muộn nhưng tồn tại lâu.

Phát hiện sỏi cản quang và không cản quang: Trên các phim chụp niệu đồ tĩnh mạch, sỏi cản quang từ dễ nhìn trở nên khó nhìn hơn, sỏi không cản quang là hình khuyết trong lòng đường bài xuất (hình đáy chén). Hình giãn đường bài xuất trên vị trí sỏi. Dấu hiệu phù nề niêm mạc quanh sỏi, ngay cả khi sỏi đã thoát ra ngoài vẫn còn thấy dầy, phù nề phía trên và dưới vị trí sỏi, quanh vị trí sỏi (dấu hiệu Vespignani).

3.1.4. Chụp niệu quản ngược dòng qua soi bàng quang

Kỹ thuật này ít được sử dụng chẩn đoán sỏi trừ trường hợp các phương pháp khác thất bại.

3.1. 5. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: ít sử dụng.

3.2. Đặc điểm hình ảnh sỏi hệ tiết niệu theo thành phần sỏi

– Sỏi Phốtphát – Can xi: Đậm độ cản quang cao, thường nhẵn, có thể có nhiều vòng, lớp, hay gặp dạng sỏi san hô.

– Sỏi Oxalat: Đậm độ cản quang tương đối cao, sù sì có hình khía, gai, loại này hay gặp nhất.

– Sỏi Phốtphát-amoniac- magiê: Độ cản quang ít, thường nhiều lớp, không đồng nhất, hay gặp dạng sỏi san hô. Bệnh lý nhiễm trùng đường tiết niệu, goutte, các bệnh ống thận là điều kiện thuận lợi hình thành sỏi loại này.

– Sỏi Cystin, sỏi urat: Thường không cản quang hoặc cản quang rất mờ nhạt, tròn, nhẵn, ít gặp ở Việt nam.

– Các lắng cặn dạng bùn can xi thường lắng đọng xuống thấp theo tư thế, hay gặp trong bệnh xốp tuỷ thận, nang đài bể thận

Nhìn chung tỷ lệ cản quang của sỏi khoảng 92%, ở Việt Nam chủ yếu là sỏi có thành phần can xi. Các sỏi bùn can xi hầu hết chỉ phát hiện được bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.

4. NHIỄM KHUẨN HỆ TIẾT NIỆU

4.1. Lao tiết niệu

4.1.1. Đại cương

Vi khuẩn lao xâm nhập bộ máy tiết niệu theo đường máu, tới cầu thận, gây tổn thương đỉnh các tháp Malpighi, tạo các ổ lao nhỏ, các ổ lao nhỏ này tập trung lại thành một ổ áp xe mở vào đài thận tạo thành hang lao. Trong nước tiểu có nhiều vi trùng lao dẫn đến tổn thương toàn bộ hệ tiết niệu.

Các tổn thương lao chia làm hai loại:
– Tổn thương lao – rất nhạy cảm khi điều trị.
– Tổn thương phản ứng xơ hoá tạo các sẹo – không nhạy cảm khi điều trị.

Đối với lao hệ tiết niệu nói chung, lao phần cao bộ máy tiết niệu nói riêng, trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thì chụp niệu đồ tĩnh mạch đóng vai trò cơ bản nhất không thể thay thế. Siêu âm ít có giá trị trong chẩn đoán lao.

4.1.2. Triệu chứng học hình ảnh

4.1.2.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Thông thường thấy được các tổn thương vôi hoá trong thận với các hình: Vôi hoá nhiều nốt nhỏ, vôi hoá dạng vệt, đường thẳng, vôi hoá dạng vệt vòng cung, vôi hoá toàn bộ thận (rein mastic – thận hoá đá), vôi hoá từng đám cản quang, vôi hoá dạng nhiều hạt nhỏ ở tiền liệt tuyến.

Chú ý: Vôi hoá thận kèm theo vôi hoá tuyến thượng thận và tiền liệt tuyến được gọi là tam chứng lao.

4.1.2.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch

– Tổn thương điển hình: Hình hang lao trong nhu mô hay đài thận, có thể có một hay nhiều hang, là những hình cộng của đài thận, bờ không đều hoặc đều, có thể đồng nhất hay không đồng nhất, có thể tồn tại hay mất đi sau điều trị. Cần chẩn đoán phân biệt với túi thừa đài thận. Các hang này khi teo đi tạo nên hình gai, trước gai là vùng teo nhỏ của mô thận, hoặc tiến triển thành u lao.

Chẩn đoán vi khuẩn học thường chậm sau nuôi cấy 3 tháng.
– Tổn thương không đặc hiệu: Phản ứng viêm xơ hoá của đường tiết niệu do vi khuẩn lao thường dẫn đến:
+ Hẹp cổ đài thận, có thể gây ứ nước, giãn một đài hay nhiều đài riêng lẻ.
+ Hẹp bể thận gây ứ nước tất cả các đài.
+ Hình co kéo các đài.
+ Niệu quản co kéo, cứng, ngắn lại, chít hẹp bị kéo căng bờ không đều…
+ Bàng quang: Bé lại, co kéo (dấu hiệu thận đau bàng quang kêu).

Cần lưu ý tiến triển của bệnh: khi có tổn thương bàng quang dẫn đến hẹp, hở lỗ đổ vào của niệu quản, gây trào ngược làm tổn thương bên thận còn lành (dấu hiệu cái chết cuả thận lành).

4.2. Nhiễm khuẩn cấp

Nhiễm khuẩn có thể xảy ra bằng nhiều đường, có thể gây tổn thương ở nhu mô, đài bể thận, niệu quản, khoang quanh thận hay phối hợp nhiều nơi. Nhiễm khuẩn có thể gây ra áp xe, ứ mủ thận, viêm tấy quanh thận…

– Chụp niệu đồ tĩnh mạch ít có giá trị, có thể thấy: Thận to lên, nhu mô dầy lên, thì nhu mô mờ nhạt, đường tiết niệu cản quang kém rõ, phù nề bể thận và niệu quản…

– Siêu âm có thể thấy: Nhu mô dầy lên, thận to lên, giảm âm. Có thể thấy vùng tổn thương khu trú hình tam giác giảm hay tăng âm, hình khí trong viêm thận bể thận hoại thư (hay gặp ở bệnh nhân đái đường). Đường bài xuất có thể giãn, dịch tiểu sinh âm không đồng nhất (mủ).

Khi có biến chứng áp xe hóa: Hình ổ dịch thành dầy không đều, dịch không trong nằm trong nhu mô thận, thận to lên khu trú, đặt đầu dò bệnh nhân đau. Các áp xe thận có thể vỡ ra quanh thận gây nên áp xe cạnh thận.

4.3. Nhiễm khuẩn mạn tính

Thương tổn thường thứ phát sau sỏi lâu ngày, trào ngược bàng quang – niệu quản có nhiễm khuẩn với hình ảnh đài thận lồi ra phía nhu mô, có hình chuỳ, do nhu mô thận đối diện bị teo.

Viêm bể thận niệu quản kén hoá do phản ứng của niêm mạc bể thận niệu quản tạo hình kén trong khi bể thận, niệu quản giãn.

Viêm bể thận niệu quản do sỏi san hô thường hay phối hợp viêm thận bể thận hạt vàng (P. Xanthogranulomateuse).

5. U THẬN

Hội chứng u thận bao gồm các u thận ác tính và lành tính và giả u thận (nang thận, phì đại cột Bertin, thận đôi nhất là khi thận trên câm do ứ nước, tồn tại thận múi thời kỳ bào thai, thận do lách đè, áp xe, khối u ngoài thận….

Các dấu hiệu hình ảnh trên UIV phụ thuộc u phát triển ra hướng nào (hướng bờ, hướng mặt, hướng trung tâm), có thể gây: Bờ thận bị lồi ra, thận hình hai bờ (khi u phát triển theo hướng mặt), đè đẩy các đài bể thận.

Siêu âm, cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ có giá trị rất cao trong chẩn đoán u thận: Chẩn đoán xác định, chẩn đoán bản chất, đánh giá tổng kê lan tràn của u.

5.1. Tổn thương dạng nang ở thận

5.1.1. Nang nhu mô thận

5.1.1.1. Nang thận đơn thuần

– Siêu âm chẩn đoán dễ dàng với các dấu hiệu: Nang ở nhu mô, có giới hạn rõ nét, thành mỏng đều, siêu âm thường không thấy thành nang, cấu trúc dạng dịch trong nang hoàn toàn rỗng âm. Có hình tăng âm phía sau nang (không có sự suy giảm đáng kể của chùm siêu âm khi đi qua khối dịch). Nang thường có hình tròn hoặc ovan.

– Chụp UIV: Các nang vô mạch không ngấm thuốc cản quang, có dấu hiệu giả u thường hình tròn gây doãng rộng các đài thận nhưng ít khi thấy dấu hiệu đè ép, trừ khi thận đa nang.

– Chụp CLVT: Nang thận tròn, ovan, thành mỏng không ngấm thuốc cản quang, dịch trong nang trong, không ngấm thuốc cản quang.

Quá trình hình thành nang thận đơn thuần chủ yếu do bất thường phát triển từ thời kỳ mầm thận, ít thấy nang mắc phải. Tỷ lệ có nang thận đơn thuần trong khoảng 5-10% các bệnh nhân thăm khám, các nang thận phức tạp ít gặp hơn. Các nang đơn thuần thường không có triệu chứng lâm sàng, khi nang quá to có thể gây chèn ép các bộ phận, cơ quan lân cận, khi có nhiễm trùng trong nang, chấn thương gây chảy máu trong nang có thể có biểu hiện lâm sàng.

5.1.1.2. Nang thận phức tạp

Là các nang có hình thái, cấu trúc đặc biệt và gây triệu chứng lâm sàng: Nang thành dầy, bờ không đều, có vách, vách dầy, có nốt tổ chức mềm ở thành vách nang, có vôi hoá thành nang, dịch trong nang không trong, có mức dịch (máu, mủ…).

Vấn đề chẩn đoán nang ung thư hoá rất khó cần phối hợp với cắt lớp vi tính, chụp mạch… Cũng cần loại trừ các nang giả tụy nhất là ở phần đuôi tụy.
Với các nang thận phức tạp có thể dựa vào bảng phân loại của Bosniak để theo dõi bằng siêu âm hay CLVT.

Bảng phân loại nang thận theo Bosniak.M. A (1986).
Type I : Nang thận đơn thuần.
Type IIa : Nang có vách.
Type IIb : Nang thận chảy máu.
Type IIIa : Nang thận có thành dầy vôi hoá.
Type IIIb : Nang thận có thành và nhiều vách dày.
Type IV : Các ung thư nang hoá.

5.1.2. Các nang cạnh bể thận

Các nang cạnh bể thận phát triển từ thời kỳ bào thai của xoang thận hoặc có nguồn gốc bạch huyết phát triển trong xoang thận. Quá trình phát triển nang thường chậm, nằm giới hạn trong xoang thận. Các nang thường không thông nhau.

Thông thường các nang này không có dấu hiệu lâm sàng tuy nhiên nó có thể bị nhiễm trùng, phối hợp với các bệnh khác như thận ứ nước, cao huyết áp…

Trên siêu âm có thể thấy hình nang dịch có hình tròn, ovan nằm trong xoang thận. Các đài bể thận thường không giãn. Khi nang chèn ép đường bài xuất có thể gây thận ứ nước (Chẩn đoán dễ khi phối hợp với UIV, cắt lớp vi tính thì bài xuất).

5.1.3. Nang sán (kyste hydatique)

Nước ta hầu như không gặp bệnh này.

5.1.4. Bệnh đa nang

Xuất hiện nhiều nang to nhỏ không đều ở cả hai thận, có thể có cả ở gan (khoảng 30%), tuỵ (10%)… Thường hay có sỏi thận kèm theo. Bội nhiễm hệ tiết niệu cũng là một biến chứng rất thường gặp. Đôi khi cũng gặp đái máu, cơn đau quặn thận. Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật tối ưu trong chẩn đoán bệnh đa nang.

Trong một số trường hợp ngoại lệ đặc biệt, người ta cũng thấy thận đa nang ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo sau một vài năm. Kích thước thận thường bình thường, các nang thường nhỏ. Nếu bệnh nhân được ghép thận thì không thấy nang xuất hiện nữa.

5.1.5. Loạn sản thận dạng đa nang

Bệnh phối hợp giữa nhiều nang thận với các cấu trúc loạn sản của ống thận nguyên thuỷ, các đám sụn, các mảng cấu trúc mạch…. Bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh. Hầu như không gặp loạn sản thận dạng nang ở người lớn.

Người ta thường phát hiện được loạn sản thận dạng nang một cách ngẫu nhiên khi làm UIV. Bệnh biểu hiện với những vôi hoá dạng vỏ trứng ở mạng sườn, thận câm hoàn toàn. Chụp bàng quang ngược dòng thấy có trào ngược vào niệu quản tịt. Hay gặp các bất thường khác kèm theo ở thận bên kia hay bất thường sinh dục (tinh hoàn lạc chỗ). Hầu như không gặp bất thường này ở hai bên do trẻ sẽ chết ngay khi lọt lòng.

5.2. Các u đặc lành tính ở thận

5.2.1. U trung bì lành tính

5.2.1.1. U cơ trơn và u mỡ

Các u này hiếm, nếu có hay gặp ở nữ. Thường không có biểu hiện lâm sàng nên phát hiện được một cách ngẫu nhiên.

5.2.1.2. U mạch-cơ-mỡ

Đó là một u loạn sản, chứa tế bào mỡ, cơ trơn, và các mạch máu với thành mạch dầy. U này cũng hay gặp ở nữ (85%). Thường là u đơn độc (80%). Lứa tuổi hay gặp từ 40 – 60. Thường thấy ở một bên (89%). Khi có sự phối hợp của u mạch cơ mỡ với nhiều nang nhỏ, ở cả hai bên sẽ được coi như là bệnh xơ cứng củ Bourneville (Sclérose tubereuse de Bourneville).

Bệnh Bourneville nguyên nhân do loạn sản phôi thai, có thể kèm theo các xơ hoá củ ở nhiều nơi:
– Võng mạc, da: U xơ mạch, u bã đậu.
– Xương: Có các ổ đặc xương rải rác.
– Gan lách u mạch – cơ -mỡ.
– Não: Vôi hoá quanh não thất.
– Thận: Giả u nang dễ chảy máu

Đa số các trường hợp hầu như không có dấu hiệu lâm sàng, nên việc phát hiện các u thường là ngẫu nhiên.

Siêu âm: Người ta thấy có tới 68% các u tăng âm, giới hạn rõ. Bờ u thường có thể không đều nhất là khi có chảy máu quanh u. Trung tâm khối có những vùng ít âm do cấu trúc cơ hoặc mạch hay vùng chảy máu khu trú. Có khoảng 20% các ca có cấu trúc âm hỗn hợp kèm chảy máu quanh u và trong u.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Dấu hiệu khối, đôi khi có vôi hoá, chèn ép đè đẩy các đài bể thận.

Chụp CLVT: Có giá trị cao do thấy rõ 3 thành phần cấu trúc có tỷ trọng điển hình là phần mềm và mỡ và mạch máu (sau tiêm).

5.2.1.3. U mạch

Các u mạch thường hiếm, chỉ hay gặp ở lứa tuổi 30- 40, nếu có dấu hiệu lâm sàng thì thường là đái máu, cơn đau quặn thận do máu cục bít tắc lòng đường bài xuất. Đôi khi u mạch biểu hiện bởi các hồ máu khu trú trong mô vỏ thận, hoặc tuỷ thận. Hình ảnh siêu âm giống như các u mạch của gan (kích thước nhỏ, đậm âm, đồng nhất…)

5.2.2. Các u biểu mô lành tính

5.2.2.1. U tuyến (Adénome)

Là u có nguồn gốc tế bào biểu mô, kích thước nhỏ, không có biểu hiện lâm sàng. Thường hay phát hiện tình cờ khi phẫu thuật hoặc bệnh phẩm. Các tiêu chuẩn để phân biệt với u tế bào tuyến hay ung thư tế bào tuyến không rõ, ít giá trị, vì vậy khi u to quá 3 cm được coi là u ác tính.

5.2.2.2. U tế bào lớn (Oncocytome)

Là một biến thể của u tế bào tuyến. Về tế bào học u bao gồm các tế bào lớn dạng biểu mô ưa axít. Việc chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào sinh thiết và giải phẫu bệnh.

Siêu âm: U đặc có kích thước lớn, có thể đồng âm hoặc tăng âm so với vỏ thận, cấu trúc có thể đồng nhất hoặc không (giống các dấu hiệu khi chụp cắt lớp vi tính).

Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Trên UIV u có biểu hiện rất khó phân biệt với ung thư thận.

Khi chụp mạch có thể thấy hình ảnh điển hình là lưới mạch hình ngôi sao từ trung tâm tỏa ra giống nan hoa bánh xe.

Thông thường rất khó xác định trước mổ với ung thư thận.

5.3. Các u ác tính ở thận

Siêu âm phối hợp với UIV, cắt lớp vi tính và đôi khi là cộng hưởng từ có vai trò quan trọng trong xác định vị trí, bản chất, kích thước của u, các xâm lấn tại chỗ, khu vực, mạch máu, các di căn hạch và di căn xa. Hiện nay trong thực tế, siêu âm và phối hợp chụp cắt lớp vi tính là phương pháp thường được áp dụng nhất.

5.3.1. Ung thư thận

Trên chẩn đoán hình ảnh nói chung, ung thư thận có 3 dấu hiệu chính: Khối gây biến đổi bờ thận, biến đổi thì nhu mô sau tiêm (ngấm thuốc mạnh, sớm,không đều), đè đẩy- cắt cụt các đài bể thận. Các dấu hiệu phụ khác: Hoại tử, vôi hoá trong u (16-20%), xâm lấn đường bài xuất (hình khuyết đài -bể thận), di căn (di căn khu vực, phổi, cột sống, xương chậu…).

Trên siêu âm thấy hình khối thường phát triển ra ngoài bờ thận, tăng âm, đồng âm, giảm âm, hay cấu trúc âm hỗn hợp, vôi hoá trong u, hoại tử trong u, bờ dầy, huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, hạch…

Trên chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy bóng thận to, có hình khối ngấm thuốc không đều thì nhu mô, có thể thấy vôi hoá trong u, hình cắt cụt các đài, bể thận.

Chụp CLVT thấy có hình khối phát triển thường ra ngoài bờ thận, xâm lấn nhu mô và các đài bể thận, hoặc nếu muộn xâm lấn ra các cơ quan lân cận… có thể có vôi hoá trong u. Sau tiêm khối bắt thuốc cản quang thì nhu mô cùng vỏ thận nhưng tiêu thuốc rất nhanh do giàu mạch tân tạo…

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Cũng có hình ảnh tương tự như chụp CLVT.

5.3.2. Ung thư tổ chức liên kết trong thận

Rất hiếm, u phát triển từ các tổ chức không thuộc biểu mô thận (có thể từ vỏ xơ, mỡ, cấu trúc thành mạch…). Các ung thư tổ chức liên kết thường gặp là Fibrosarcome 34%, Leiomyosarcome 31 %, Liposarcome 20 %. Hình ảnh siêu âm của các u này không đặc hiệu.

5.3.3. Các di căn ở thận

Các di căn ở thận chiếm khoảng 2,5-5 % các u đặc ở thận. Có tới 20 % di căn ở cả hai bên. Có thể có một ổ đơn độc hay nhiều ổ (75%). Người ta thấy có 7,5 % các ung thư có di căn thận, hay gặp nhất là ung thư phế quản, ung thư vú, ung thư dạ dầy, ung thư hắc tố.

Biểu hiện của u di căn là hình nốt hay khối giới hạn không rõ, thâm nhiễm, khó phân biệt với mô thận lành, hay hình nhiều nốt phân bố lan toả trong nhu mô thận. Chẩn đoán sẽ dễ hơn nếu biết trước u nguyên phát.

5.3.4. Các u lymphome thận

Các lymphome nguyên phát ở thận cực kỳ hiếm, hay gặp lymphome thứ phát hơn. Tổn thương thứ phát tới thận qua đường máu hoặc đường bạch huyết (hiếm). Các tổn thương ban đầu ở tổ chức kẽ, dần dần phát triển chèn ép xâm lấn và phá huỷ mô thận. Thận là cơ quan sau các cơ quan tạo máu và gan hay có khu trú của lymphome. Trong các thương tổn lymphome ở thận người ta thấy khoảng 38,5- 63% là các lymphome không phải Hodgkin, 7-17 % là Hodgkin.

Lâm sàng của lymphome ở thận cũng nghèo nàn và xuất hiện muộn.

Các thương tổn có cấu trúc nhiều nốt giảm âm hơn mô vỏ thận do cấu trúc các tế bào đồng dạng, ít mạch máu. Hiếm khi thấy dấu hiệu thâm nhiễm. Kích thước thận to lên, thường thấy ở cả hai bên.

5.3.5. U đường bài xuất (đài-bể thận và niệu quản)

Các u đường bài xuất thường hiếm hơn các u thuộc nhu mô thận, chủ yếu là loại u biểu mô lát (tumeur urothéliale). Có thể có nhiều u với các lứa tuổi khác nhau trên cùng một bệnh nhân. Tiên lượng thường nặng ngay cả với u lành, do nhanh chóng gây bít tắc nhất là u niệu quản. Các ung thư đường bài xuất có thể có tế bào ác tính trong nước tiểu.

5.3.5.1. Chẩn đoán xác định

Siêu âm: Phát hiện dấu hiệu gián tiếp là giãn đường bài xuất. Với các u bể thận siêu âm có thể phát hiện tốt, nhưng đối với u niệu quản siêu âm khó phát hiện.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp niệu quản bể thận ngược dòng là hai phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán u đường bài xuất. U biểu hiện bởi hình khuyết thành, bờ không đều, có chân rộng bám vào thành đường bài xuất tạo nên góc tiếp xúc với thành niệu quản tù, gây các dấu hiệu bít tắc (giãn trên vị trí u), dấu hiệu Bergmann (hình cốc rượu do u và giãn trên, dưới vị trí u), dấu hiệu Gobelet (hình đài hoa bờ không đều). Các u bể thận-đài thận phát triển có thể xâm lấn nhu mô, đè đẩy, chèn ép các đài và nhu mô.

5.3.5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Sỏi không cản quang: Hình sỏi di chuyển theo thời gian, có hình co thắt trên và dưới vị trí sỏi, góc tiếp xúc với thành niệu quản nhọn.

– Cục máu đông: Bệnh nhân có đái máu. Trên hình ảnh tổn thương di động, nhỏ dần và mất đi theo thời gian.

– Các u lành (polype, các u nhú), các u di căn từ nơi khác đến (K dạ dày, tiền liệt tuyến…): Thường khó phân biệt, hay có di căn nhiều nơi, có khi di căn cả hai niệu quản gây chít hẹp, bờ nham nhở, giãn vừa phải trên vị trí hẹp…

5.3.6. Tổng quan về xâm lấn và di căn của các u ác tính thận

5.3.6.1. Xâm lấn trực tiếp

Trong quá trình phát triển lan rộng của u, đầu tiên u phá vỡ vỏ thận, xâm lấn tổ chức mỡ quanh thận ở các mức độ: đè đẩy tổ chức mỡ quanh thận,hình thành các dải ít âm giống tổ chức u, dần dần xuất hiện nốt-khối có cấu trúc siêu âm giống u. Khối xâm lấn này có thể ra trước xâm lấn vào gan. Khi khối xâm lấn ở phía sau ta thấy mất sự di động của thận theo nhịp thở so với tổ chức phía sau thận, khối có thể dính vào cơ đái chậu. Các khối cơ cạnh cột sống cũng có thể bị xâm lấn và xác định rất dễ bằng cắt lớp vi tính.

5.3.6.2. Xâm lấn hệ bạch huyết

Khi có xâm lấn hệ bạch huyết thì tiên lượng không tốt. Việc tìm kiếm các hạch di căn nên tiến hành cẩn thận, tỉ mỉ. Các hạch di căn thường ít âm, tròn hoặc bầu dục. Các hạch này phát triển to lên tạo thành khối nhiều thuỳ múi, gây đè ép mạch (động mạch, tĩnh mạch thận, động mạch chủ…). Thời kỳ đầu ta thấy hạch quanh các cuống mạch thận, đẩy các cuống mạch rốn thận ra trước. Dần dần các hạch phát triển quanh các mạch lớn nhất là sau tĩnh mạch chủ, khe động-tĩnh mạch chủ (nhất là đối với ung thư thận phải). Các hạch có thể đè đẩy tĩnh mạch thận trái ra trước, đè đẩy tĩnh mạch lách, tuỵ, tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Càng về sau khối hạch phát triển càng to thành khối lớn có nhiều thuỳ múi bao bọc các mạch lớn.

5.3.6.3. Xâm lấn tĩnh mạch

Các ung thư thận hay có xâm lấn vào hệ thống tĩnh mạch trong đó hay gặp nhất là các tĩnh mạch thận (78% có huyết khối tĩnh mạch trong thận trên các mẫu bệnh phẩm sau mổ). Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới có thể gặp trong khoảng 5-10 %.

Các huyết khối trong tĩnh mạch chủ có thể bong ra (có thể ngay trong phẫu thuật) gây một huyết khối tắc mạch ở cơ quan khác (phổi). Các huyết khối do u có thể phát triển thành khối lớn biểu hiện là những khối sinh âm đồng nhất hay không đồng nhất trong lòng mạch. Trong khối huyết khối có thể có những ổ hoại tử chứa dịch. Dần dần huyết khối có thể xâm lấn thành mạch, làm đường kính lòng mạch to lên, có thể gây đè đẩy các cơ quan lân cận. Khi huyết khối gây tắc mạch hoàn toàn ta có thể thấy tuần hoàn bàng hệ rõ (tĩnh mạch bao thận, tĩnh mạch buồng trứng trái giãn…).

Tĩnh mạch thận:

Xâm lấn tĩnh mạch thận bên phải hay gặp hơn bên trái (13 % và 5%), có thể do nguyên nhân tĩnh mạch thận phải ngắn. Phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận khó do tĩnh mạch nhỏ, nhất là khi huyết khối không gây bít tắc hoàn toàn lòng mạch.

Tĩnh mạch chủ dưới:

Các huyết khối tĩnh mạch chủ dưới dễ phát hiện. Vấn đề đặt ra là có huyết khối không và vị trí của huyết khối từ đâu đến đâu. Các huyết khối tĩnh mạch chủ có thể gây nên hội chứng tắc tĩnh mạch trên gan thứ phát (hội chứng Budd- Chiari). Đôi khi thấy huyết khối xâm lấn tận nhĩ phải hay thất phải.

Cũng cần lưu ý rằng có rất nhiều bệnh gây huyết khối tĩnh mạch chủ dưới: Ung thư tế bào biểu mô tuyến, ung thư gan, u phéochromocytome thượng thận, u tuyến vỏ thượng thận, sarcome tổ chức liên kết sau phúc mạc, u đường bài xuất hệ tiết niệu…

5.3.6.4. Di căn xa

Các ung thư thận có di căn xa theo đường máu.

Di căn thận bên đối diện:

Các di căn thận bên đối diện có thể chẩn đoán được (gặp trong 0,5-1,5% các ca), nhưng đôi khi bỏ sót (27,5% thấy trên giải phẫu bệnh các mẫu bệnh phẩm). Trong nhiều trường hợp rất khó xác định được là u di căn hay hai u nguyên phát ở hai thận.

Di căn gan:

Siêu âm rất nhạy phát hiện các di căn gan (80%). Ta thường thấy nốt thâm nhiễm nhỏ, khó phân biệt với mô gan lành bên cạnh.

Di căn tuyến thượng thận:

Có thể di căn ở một bên hay cả hai bên, có thể có kích thước khá lớn hay nốt nhỏ trong hố thượng thận, hiếm khi thấy các di căn tuyến thượng thận có biểu hiện lâm sàng.

Di căn phúc mạc:

Hiếm, có thể gây tràn dịch ổ bụng.
Di căn của các u đường bài xuất:
Ít gặp các ổ di căn ở rốn thận, hay gặp nhiều ổ, có thể ở thận đối diện, bàng quang…

5.3.7. Theo dõi sau mổ các ung thư thận

Vấn đề theo dõi các ung thư thận rất quan trọng, người ta thấy rằng các u đường bài xuất hay có tái phát tại chỗ 68%, còn các ung thư tế bào sàng ít có tái phát tại chỗ hơn (5%).

Khi cần kiểm tra hố thận bên tổn thương, thận bên đối diện, bàng quang, hệ thống mạch máu, khoang sau phúc mạc, gan… Các khối u tái phát thường có cấu trúc âm giống hay gần giống u nguyên phát.

Doppler màu trong chẩn đoán u thận rất hạn chế, nó không thay thế được chụp cắt lớp vi tính. Doppler được sử dụng chính trong hai tình huống:

– Cùng với cắt lớp vi tính để khẳng định có lan tỏa hệ thống tĩnh mạch.
– Trong theo dõi sau mổ với mục đích phát hiện biến chứng mạch máu.

5.3.8. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt được giữa ung thư thận nguyên phát với: Phì đại cột Bertin, áp xe thận, nang thận, di căn thận, u sau phúc mạc…

6. CHẤN THƯƠNG THẬN

6.1. Đại cương

Chấn thương thận rất hay gặp trong tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt, thể thao… Có thể chỉ có chấn thương thận đơn thuần hoặc trong bệnh cảnh có tổn thương nhiều cơ quan khác kèm theo… Các trường hợp thận bệnh lý hay thận bất thường (ứ nước, thận đa nang, u thận…) thường dễ bị tổn thương và nặng. Có thể chấn thương thận trên bệnh nhân có một thận duy nhất. Chấn thương thận có thể có đái máu hoặc không. Có thể chấn thương ở thận ở bên đối diện với bên bị va đập (contre – coup).

Chẩn đoán hình ảnh cần đặt ra 2 chiến lược thăm dò tuỳ bệnh cảnh lâm sàng:
– Chấn thương nặng mất cân bằng huyết động (nên mổ ngay).
– Chấn thương nhưng huyết động ổn định nên tiến hành chẩn đoán kỹ lưỡng.

Các tổn thương cơ bản có thể gặp:
– Đụng dập: Là ổ tổn thương nhỏ trong nhu mô thận có chảy máu và thoát nước tiểu vào ổ, kèm theo phù nề tổ chức kẽ. Về đại thể mạch máu còn nguyên vẹn, chức năng thận vẫn bình thường.
– Vết thương thận: Nhu mô thận bị xé rách kèm theo tổn thương mạch máu và các ống thận tạo thành vết rách kín hoặc mở ra. Máu và nước tiểu thoát ra theo vết rách dần dần tạo thành ổ máu- dịch hỗn hợp với kích thước tuỳ mức độ tổn thương. Khi khối này lớn dần gây chèn ép nhu mô thận, mạch máu, đài bể thận.
– Rách vỡ đường bài xuất: Nước tiểu trào ra thường tạo nên túi nước tiểu, túi này hay khu trú ở vùng nối bể thận niệu quản (urinome).
– Tổn thương mạch máu có thể bao gồm:
+ Đụng dập mạch máu trực tiếp, kéo giãn mạch máu đột ngột.
+ Vết thương mạch máu hoàn toàn hay không hoàn toàn có thể gây mất tuần hoàn thận hay máu tụ. Trong trường hợp mất tuần hoàn, thận có thể chịu đựng thiếu máu trong vòng khoảng 80 phút (khi không có tổn thương nhu mô thận đáng kể). Các tổn thương nhu mô thận hay gây huyết khối làm tắc các mạch nhỏ tạo nên các tổn thương dạng nhồi máu khu trú thuỳ thận.
– Tổn thương bao thận (rách) gây máu tụ quanh thận, cạnh thận.
– Tổn thương các cơ quan khác kèm theo (gan, lách, tuỵ…).

6.2. Các dấu hiệu chấn thương thận

6.2.1. Chụp X quang

6.2.1.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Ngoài các dấu hiệu cơ bản của sỏi, bệnh lý khác (xem chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị) có thể thấy:
– Bóng thận to ra.
– Gãy xương xườn XI, XII, mỏm ngang cột sống, vỡ thân đốt sống tương ứng.
– Cột sống cong về bên chấn thương.
– Lách, cơ hoành bị đẩy lên cao, dạ dầy nhiều hơi, lệch phải (bên trái).
– Ổ bụng bên tổn thương mờ, mất đường mỡ cạnh rãnh đại tràng…
– Trong ruột nhiều hơi, giữa các quai ruột có dịch.
– Không nhìn rõ cơ đái chậu.
– Phần thấp ổ bụng mờ do máu đọng…

6.2.1.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch

– Bóng thận to ra.
– Thận mất hoàn toàn chức năng (tổn thương mạch cuống thận).
– Khối mờ do máu tụ, đè đẩy các đài bể thận, tách các đài thận ra xa nhau.
– Thoát thuốc ra ngoài đường bài xuất, thuốc vào ổ tổn thương, ra quanh thận…

6.2.2. Siêu âm

6.2.2.1. Các dấu hiệu gián tiếp

– Hình ảnh các ổ tụ dịch bất thường:
+ Máu tụ dưới bao thận với kích thước đa dạng, đè đẩy nhu mô thận, có hình ảnh thấu kính điển hình, thời kỳ đầu rất đậm âm dần dần giảm âm rồi rỗng âm.
+ Các máu tụ sau phúc mạc.
+ Vỡ, rách đường bài xuất nhất là bể thận gây nên túi nước tiểu cạnh bể thận.
– Máu cục trong bàng quang.
– Các tràn dịch trong khoang phúc mạc, dịch thường có dạng máu cục kèm theo hay dịch trong.

6.2.2.2. Các dấu hiệu trực tiếp

– Hình ảnh ổ đụng dập: Thường biểu hiện bởi ổ giảm âm đơn độc hay nhiều ổ, giới hạn thường không rõ với mô thận lành.

– Hình đường vỡ: Làm mất liên tục đường bờ thận và nhu mô thận, thường là giảm âm. Khi có máu tụ đi kèm làm tách nhu mô thận ra hai phía sẽ có hình ảnh như như một cái nêm. Đường vỡ có thể thẳng, ngoằn ngoèo hay hình chữ Y, hay gây thận vỡ nhiều mảnh. Hay có tràn máu quanh thận đi kèm.

6.2.3. Cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính có giá trị nhất trong thăm dò chấn thương thận do thấy rõ tất cả các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp mô tả trên, nhất là khi chụp có tiêm thuốc cản quang. Cắt lớp vi tính là thăm dò tối ưu trong chấn thương thận.

6.2.4. Các chấn thương thận trên thận bệnh lý

Ngoài các dấu hiệu chung mô tả trên còn có các dấu hiệu của bệnh lý đó.

6.2.5. Các chấn thương thận do can thiệp (sau chọc sinh thiết, mổ)

Các chọc sinh thiết, dẫn lưu qua da… thường gây tổn thương nhu mô thận tối thiểu tuy nhiên đôi khi gây máu tụ quanh thận, tổn thương mạch máu gây giả phình động mạch.

6.2.6. Phân loại chấn thương thận

Theo Chatelain:

Độ I: Thường gặp nhất trong chấn thương thận, có đụng dập nhu mô thận (ổ đụng dập), có thể có kèm tụ máu dưới bao thận, hình dáng thận hầu như không thay đổi, bao thận còn nguyên vẹn. Thường ổ đụng dập không thông với đường bài xuất hoặc có thông không đáng kể gây đái máu mức độ nhẹ. Loại này thường không cần điều trị phẫu thuật và phục hồi gần nguyên vẹn.

Độ II: Đụng dập với đường vỡ sâu thông với đường bài xuất, rách bao thận, đái máu, thoát thuốc ra ngoài hệ thống đường bài xuất. Có kèm máu tụ quanh thận, tuy nhiên mức độ ít nên các phần thận vỡ ít bị tách xa nhau, không làm biến đổi nhiều kích thước thận. Loại này nên theo dõi nếu nặng lên nên phẫu thuật.

Độ III: Vỡ thận nhiều mảnh, máu tụ nhiều giữa các mảnh vỡ xa nhau, máu tụ quanh thận, máu tụ trong bể thận, nước tiểu tràn ra vào ổ vỡ và quanh thận, hình dáng kích thước thận biến đổi to lên, mất đường bờ viền…Loại này nên mổ sớm.

Độ IV: Tổn thương cuống thận (thường tổn thương động mạch thận 60-80%) hoặc đụng dập hoàn toàn thận làm mất cấu trúc hình dáng thận. Máu tụ nhiều quanh thận, sau phúc mạc…

Tổn thương mạch thận thường gây dập nát, gây tắc mạch giống như kẹp nát mạch, mạch chỉ còn vỏ xơ áo ngoài.

Theo hiệp hội OISCAAST Mỹ (Organ Injury Scaling Committee of American Association for Surgery of Trauma):

Độ I: Tổn thương không nguy hiểm, bao thận còn nguyên vẹn, có ổ đụng dập thận, có thể có máu tụ dưới bao hoặc không, không có đái máu hoặc có thể chỉ có đái máu vi thể.

Độ II: Rách, đứt bao thận, máu tụ sau phúc mạc, có các ổ hay vùng đụng dập nông không ăn sâu vào vùng tuỷ thận.

Độ III: Đường, ổ vỡ làm rách, đứt bao thận, qua tuỷ thận thông với đường bài xuất (đài, bể thận), đái máu.

Độ IV: Vỡ thận kèm tổn thương các nhánh động hay tĩnh mạch ở rốn thận.

Độ V: Vỡ thận thành nhiều mảnh, rách các cấu trúc rốn thận.

6.2.7. Di chứng của chấn thương thận

– Tụ dịch nước tiểu hay gặp ở vùng thấp của rốn thận.
– Các áp xe hoá sau chấn thương.
– Phình mạch sau chấn thương…

7. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ BÀNG QUANG

7.1. Bất thường bẩm sinh của bàng quang

– Bàng quang đôi: Có thể có vách hoàn toàn hay không hoàn toàn (bàng quang 2 túi), có một lỗ niệu đạo.

-Vách ngăn bàng quang: Có thể vách ngăn ngang hay dọc, hoàn toàn hay không hoàn toàn.

-Nang vùng tam giác bàng quang: Hình nang dịch đôi khi gây tắc lỗ niệu đạo.

– Túi thừa: Hình ảnh túi nước tiểu thông với bàng quang, có thành liên tục với thành bàng quang. Có thể có sỏi trong túi thừa. Túi thừa Ouraque do tồn tại ống niệu rốn mở vào lòng bàng quang ở vị trí thành trước trên. Khi một phần túi thừa này bị bít kín tạo thành nang dịch không thông với bàng quang người ta gọi là nang Ouraque.

– Bàng quang to bẩm sinh: Bàng quang to, thành bình thường, đi tiểu bình thường.

– Thoát vị bàng quang: Một phần bàng quang chui vào ống bẹn bìu. Thông thường chỉ thấy ở một bên. Bất cứ một túi dịch nào được phát hiện ở tiểu khung phải xem có liên quan với thành bàng quang không.

– Sa bàng quang: Chụp bàng quang tư thế đứng, hướng trước sau, khi gắng sức. Nếu niệu đạo đang ở vị trí sàn bàng quang, sau khi gắng sức niệu đạo hạ thấp xuống đó là sa bàng quang.

– Hội chứng ứ đọng nước tiểu: Hội chứng ứ đọng nước tiểu là do rối loạn chức năng bài xuất của bàng quang, thường thấy phì đại các cột cơ trong thành bàng quang, giữa các cột cơ này niêm mạc phì đại.

Khi ở thì thư giãn, bàng quang giãn và xuất hiện các túi thừa. Các phì đại này thường do hẹp niệu đạo (van niệu đạo, u xơ tiền liệt tuyến lâu ngày…). Cũng thường thấy có trào ngược bàng quang niệu quản.

Trên siêu âm hội chứng ứ đọng nước tiểu biểu hiện:
+ Tồn tại nước tiểu sau khi đi tiểu (có thể do bít tắc cơ học).
+ Kích thước và hình thái bàng quang khác thường (bàng quang giãn).
+ Thành bàng quang có các cột cơ, giữa các cột cơ là các túi nhỏ (hình giả polype, giả túi thừa). Các dấu hiệu này còn gọi một cách tổng quát là bàng quang tăng thúc tính.

Khi muộn hơn nữa các túi thừa hình thành từ các túi nhỏ nói trên có hình bầu dục thông với bàng quang bởi một khe hẹp, trong các túi thừa này có thể có sỏi ứ đọng hay có thể có u.

Có một trường hợp khác mà bàng quang có hình ảnh tương tự gọi là bàng quang thần kinh, đó là trường hợp do mất cân bằng chức năng giữa bàng quang và cơ thắt cổ bàng quang do nguyên nhân thần kinh (sau chấn thương, bệnh lý cột tuỷ, bệnh thần kinh ngoại vi). Trong bệnh lý này siêu âm có thể đánh giá được chức năng của bàng quang, kích thước bàng quang, các hình ảnh của thành bàng quang (dày dạng nốt, mảng dày, túi thừa…), trào ngược bàng quang niệu quản. Hơn nữa siêu âm còn có thể xác định các dấu hiệu nhiễm trùng khác như: Viêm tiền liệt tuyến, viêm túi tinh, viêm thận bể thận…

7.2. Sỏi bàng quang và dị vật

Các sỏi bàng quang thường là thứ phát do sỏi đường bài xuất cao rơi xuống hay nguyên phát do ứ đọng lâu ngày, nhiễm trùng mạn tính.

Các sỏi bàng quang thường lớn và có hình một cung đậm âm kèm bóng cản phía sau, sỏi có thể di động khi thay đổi tư thế. Sỏi nhỏ có thể bít tắc niệu đạo gây cầu bàng quang.

Các túi thừa có thể có sỏi.

Siêu âm cũng phát hiện tốt các sỏi không cản quang của bàng quang.

Các vật lạ cũng có hình ảnh giống như sỏi nhưng tuỳ loại mà có thể có hình dáng khác nhau.

Các cục máu đông thường đậm âm, có thể dính vào thành bàng quang nhưng thông thường có dịch bao quanh và di động khi thay đổi tư thế. Khi bàng quang rỗng có thể đè ép, làm nát cục máu rồi kiểm tra lại sau.

7.3. Chấn thương bàng quang

Khi có một chấn thương, vết thương bụng nên để ý xem có tổn thương bàng quang không. Nếu có khí ở vị trí cao của bàng quang mà trước đó không đặt sonde thì bàng quang có thể vỡ thông với vết thương bụng hở. Trong chấn thương bụng kín có thể thấy vùng đụng dập bàng quang. Nếu bàng quang vỡ hẳn có thể thấy mất liên tục của thành bàng quang. Máu và nước tiểu đọng ở khoang sau phúc mạc tiểu khung hay vào trong ổ bụng.

7.4. Các viêm nhiễm bàng quang

Khi viêm nhiễm nhất là viêm mạn tính, thành bàng quang dày lên. Dấu hiệu này không đặc hiệu cho bất kỳ vi trùng nào, có thể là lao, vi khuẩn gram (-), sán, sau chiếu tia…

7.5. Bệnh lý của các cơ quan lân cận

Có thể gặp các hình ảnh: Hình ngấn lõm lên đáy bàng quang do đè đẩy tử cung, u tiền liệt tuyến đè đẩy vào vùng sàn bàng quang, khối u trong tiểu khung gây đè ép bàng quang (buồng trứng, u quái…), u ống tiêu hoá, các bệnh viêm nhiễm mạn tính dính vào bàng quang, u sau phúc mạc (Neurinome) gây đè ép mặt sau bàng quang, u hạch gây chèn ép đè đẩy bàng quang, di căn xương chậu có xâm lấn thành bàng quang, tích tụ mỡ tiểu khung gây bóp ngẹt bàng quang.

7.6. Ung thư bàng quang

Các u lành tính ở bàng quang rất hiếm. Chủ yếu các khối u bàng quang là carcinome. U ác tính bàng quang thường gặp nhất trong các u ác tính hệ tiết niệu (3% các ung thư biểu mô).
Về phương diện chẩn đoán thì soi bàng quang và sinh thiết rất có giá trị, tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh có vai trò không nhỏ nhất là đánh giá một tổng kê về xâm lấn và di căn.

7.6.1. Siêu âm

Siêu âm qua đường trên mu và qua âm đạo, trực tràng rất dễ phát hiện các khối u sùi, lớn nhưng rất khó với thể thâm nhiễm. Tuy nhiên siêu âm rất có giá trị đánh giá có xâm lấn lỗ niệu quản hay không. Tìm hạch và thâm nhiễm thành bàng quang cũng như các cơ quan lân cận thì siêu âm còn nhiều hạn chế. Dựa trên siêu âm người ta có thể chia ra 4 giai đoạn của u bàng quang:

– Giai đoạn I: Bề mặt niêm mạc bàng quang không đều, chưa thấy biến đổi cấu trúc thành bàng quang.

– Giai đoạn II: Bề mặt niêm mạc không đều rõ rộng hơn, nhưng chưa phá vỡ cấu trúc thành bàng quang, chưa mất liên tục thành bàng quang.

– Giai đoạn III: Phá vỡ thành bàng quang, mất sự liên tục của thành.

– Giai đoạn IV: Khối u phá huỷ xâm lấn ra ngoài bàng quang.

Ngoài ra siêu âm có thể phân biệt được u bàng quang hay u ở các cơ quan khác xâm lấn thành bàng quang, phân biệt u bàng quang với máu cục bàng quang.

7.6.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp bàng quang

Ngoài khả năng đánh giá chức năng thận, UIV còn cho thấy tổn thương có xâm lấn lỗ niệu quản không (với dấu hiệu ứ nước thận).

Với các u sùi nhú có thể thấy hình khuyết bờ bàng quang không đều.
Thể thâm nhiễm: có thể thấy hình cứng không thay đổi trên các phim chụp khác nhau.

7.6.3. Chụp cắt lớp vi tính

– Các khối u thường có dạng sùi, ngấm thuốc cản quang, nhìn rõ ở thành bên, thành sau trên tam giác bàng quang, khó nhìn hơn ở vòm và đáy bàng quang. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh u dạng thâm nhiễm thành các mảng, đoạn cứng ở thành bàng quang, có thể còn khu trú trong thành bàng quang hay không.

– Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong đánh giá tình trạng thâm nhiễm của u vào lớp mỡ quanh bàng quang tiếp giáp u: Bình thường lớp mỡ này có tỷ trọng mỡ, đồng nhất, khi bị thâm nhiễm sẽ có hình ảnh không đồng nhất, có những dải mờ không rõ nét, hay hình nốt giống tổ chức mềm. Cắt lớp vi tính cũng có giá trị đánh giá xâm lấn của u vào niệu quản, túi tinh, tiền liệt tuyến, ống tiêu hoá, thành chậu hông, đánh giá hạch to trong tiểu khung.

7.6.4. Chụp cộng hưởng từ: Các dấu hiệu và giá trị chẩn đoán tương tự như cắt lớp vi tính.