Siêu âm tuyến thượng thận – GS. Phạm Minh Thông Bạch Mai

1. Nhắc lại giải phẫu

Tuyến th-ợng thận là cơ quan nằm sau phúc mạc, trong khoang quanh thận, nó tiếp giáp với mặt trong cực trên thận

Tuyến có hình tháp dài 4cm, rộng 3cm và dày 0,8cm

Tuyến đ-ợc bao bọc bởi lớp vỏ phibrin. Tuyến cấu tạo gồm hai phần: phần vỏ và phần tuỷ t-ơng ứng với với các tuyến nội tiết khác nhau

Tuyến th-ợng thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ d-ới và liên quan với mặt sau gan, nằm tr-ớc trụ cơ hoành phải.

Tuyến th-ợng thận trái liên quan với tuỵ ở phía tr-ớc, lách ở phía ngoài, động mạch chủ và trụ cơ hoành ở phía trong.

2. Các phương pháp chẩn đoán

2.1. Siêu âm

2.1.1. Kỹ thuật thăm khám

– Siêu âm tuyến th-ợng thận ở ng-ời lớn rất khó khăn do kích th-ớc của tuyến nhỏ hơn nữa chúng nằm rất sâu sau phúc mạc, cần phải biết rõ vị trí giải phẫu của chúng để bộ lộ rõ chúng trên siêu âm.

– Phải tìm đ-ợc hố th-ợng thận, nó là vùng mỡ tăng âm bao bọc xung quanh tuyến, xác định nó trên các lớp cắt ngang, cắt dọc, và cắt theo đ-ờng bên (mặt phẳng trán)

– Trên lớp cắt ngang:

+ Tuyến th-ợng thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ d-ới, các lớp cắt quét từ trên xuống d-ới và từ d-ới lên trên ở vùng cực trên thận phải.

+ Bên trái: hố th-ợng thận ép giữa bờ trái động mạch chủ và mặt sau tuỵ và các mạch máu của lách cùng cực trên thận trái. Th-ờng thì hơi dạ dày hay chồng lên phía tr-ớc th-ợng thận trái nên hay phải ấn mạnh đầu dò một thời gian để làm xẹp dạ dày và làm cho hơi bên trong dạ dày bị đẩy đi, hay cho bệnh nhân uống

nhiều n-ớc để làm đầy dạ dày tạo ra cửa sổ thăm khám th-ợng thận ở phía sau dạ dày.

– Trên các lớp cắt dọc hay chếch : các lớp cắt có trục dọc xuống d-ới và ra ngoài đi theo đ-ờng liên s-ờn bên hay d-ới s-ờn cho phép thấy cực trên thận, động mạch chủ nếu bên trái và tĩnh mạch chủ nếu bên phải, và hình hố th-ợng thận tăng âm hình tam giác ở phía trên cực trên của thận.

– Trên các lớp cắt theo mặt phẳng trán theo trục lớn của thận sẽ thấy hố th-ợng thận nằm ở phía trên cực trên thận khi quét đầu dò từ tr-ớc ra sau, từ mặt phẳng đi qua các mạch máu lớn (động mạch chủ bụng bên trái, tĩnh mạch chủ d-ới bên phải) đến mặt phẳng đi qua thận ở phía sau.

Làm nghiệm pháp hít sau và nín thở để làm cho gan, lách xuống thấp giúp cho có cửa sổ để thăm khám th-ợng thận.

2.1.2. Giải phẫu siêu âm

Hố th-ợng thận biểu hiện trên siêu âm là hình tăng âm do chứa mỡ, nó nằm

ở phía trên cực trên thận. Có thể thấy đ-ợc hình tuyến th-ợng thận ở thai nhi và trẻ sơ sinh, thấy khá rõ ở trẻ em và khó thấy ở ng-ời lớn và ng-ời béo.

Tuyến th-ợng thận có hình chữ V hay chữ Y ng-ợc, đôi khi có hình vạch thẳng, có vùng trung tâm tăng âm hơn vùng ngoại vi, tuyến bình th-ờng không bao giờ dày quá 8mm

2.1.3. Những thay đổi bình th-ờng và hình giả:

Có nhiều hình giả giống nh- tuyến th-ợng thận hay u th-ợng thận nh-: đáy dạ dày, lách phụ, chỗ uốn l-ợn của động mạch lách, u cực trên thận, u ở phía sau tuỵ, hạch bệnh lý, trụ cơ hoành, giãn tĩnh mạch vùng d-ới hành trái, u cạnh th-ợng thận, u ở khoang sau phúc mạc, u mạch máu, phình mạch, ống tiêu hoá… tất cả đều cho hình giả là tuyến th-ợng thận hay u th-ợng thận nhất là ở bên trái.

Trong tất cả các tr-ờng hợp khó xác định bằng siêu âm thì nên kiểm tra bằng chụp cắt lớp vi tính.

2.1.4. Các hình bệnh lý phụ trợ thêm:

– Nói chung khi có khối phát triển trong tuyến th-ợng thận thì tuyến sẽ bị biến dạng đi, nó mất hình ảnh đặc tr-ng là hình l-ỡi dẹt, bờ của nó sẽ lồi ra thành hình quả lê sau đó thành hình thoi hay hình tròn. Do bị chèn ép bởi các cơ quan xung quanh nên u th-ợng thận lớn sẽ có hình thoi .

– Nếu u nhỏ thì sẽ đồng đều, nếu u to sẽ có hoại tử bên trong. Vùng hoại tử lớn trong u có thể làm mất tính chất giảm âm khi vào sâu và sau đó có thể có hình tăng âm ở phía sau.

– ở bên phải u th-ợng thận đẩy mặt sau và bờ phải tĩnh mạch chủ d-ới và mặt sau gan, nó tạo ấn lõm ở mặt tr-ớc cực trên thận phải, u th-ợng thận rất lớn sẽ đẩy gan ra tr-ớc nó tr-ợt vào trong và có thể tiếp xúc với vòm hoành.

– ở bên trái: u th-ợng thận sẽ đẩy đuôi tuỵ và mạch máu lách ra tr-ớc, đôi khi đẩy cả bờ sau của thân dạ dày, ở phía trong nó tiếp giáp với bờ trái tĩnh mạch chủ d-ới qua cột trụ cơ hoành, và nó cũng có thể làm biến dạng bờ tr-ớc cực trên thận trái.

2.2. Chụp cắt lớp vi tính và các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác

2.2.1. Các ph-ơng pháp chẩn đoán:

– Chúng ta biết rằng siêu âm cũng có nhiều hạn chế, khó thăm khám ở những bệnh nhân béo, quá nhiều hơi trong ruột, u kích th-ớc quá nhỏ d-ới 1cm thì rất khó phát hiện. Ngoài ra siêu âm là ph-ơng pháp chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ng-ời làm, chính vì vậy mà cần phải có các ph-ơng pháp thăm khám bổ trợ thêm.

– Chụp bụng không chuẩn bị : đôi khi có thể phát hiện đ-ợc các vôi hoá ở vùng th-ợng thận, vùng giảm tỷ trọng (u mỡ), hình đè đẩy các đ-ờng mỡ sau phúc mạc hay đè đẩy thận xuống d-ới.

– Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang và cắt lớp thì nhu mô: có thể phát hiện khối hay hình đè đẩy cực trên thận, nh-ng những hình này cũng không th-ờng xuyên thấy, khi u lớn trên 25mm thì độ nhạy tối đa tới 70%.

– Chụp bơm hơi sau phúc mạc có thể dễ dàng phát hiện u th-ợng thận, tr-ớc đây khi ch-a có chụp cắt lớp vi tính thì đây là ph-ơng pháp hay đ-ợc dùng để thăm khám u th-ợng thận, nh-ng nó ph-ơng pháp gây rất khó chịu cho bệnh nhân nên nay đã không còn đ-ợc dùng nữa mà đ-ợc thay thế bằng các ph-ơng pháp khác ít xâm phạm hơn.

– Chụp mạch có các tai biến nhất định , nên chụp mạch chỉ đ-ợc chỉ đ-ợc chỉ định phụ trợ thêm cho chụp cắt lớp vi tính để đánh giá t-ới máu của khối tr-ớc phẫu thuật hay xác định nguyên uỷ của khối u rất lớn trong ổ bụng hay sau phúc mạc.

– Chụp tĩnh mạch th-ợng thận và lấy máu để định l-ợng hocmôn là ph-ơng pháp tốt nhất để phát hiện phéochromocytome khi mà chụp cắt lớp vi tính thất bại vì chụp tĩnh mạch có nguy cơ gây nhồi máu tuyến th-ợng thận.

– Chụp nhấp nháy: Chụp đồng vị phóng xạ chủ yếu để phát hiện các u bài tiết khi mà các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác không khu trú đ-ợc vị trí tổn th-ơng( 10% các phéochromocytome ở vị trí ngoài th-ợng thận)

– Cộng h-ởng từ: đây là ph-ơng pháp rất tốt để nghiên cứu về hình thái các hố th-ợng thận trong tr-ờng hợp u th-ợng thận lớn, đặc biệt để khảng định chẩn đoán nhờ nghiên cứu nhiều h-ớng khác nhau để thấy liên quan của u với các cơ quan lân cận.

-Chụp cắt lớp vi tính là ph-ơng pháp tốt nhất để nghiên cứu tuyến th-ợng thận, nó là ph-ơng pháp chuẩn để nghiên cứu tuyến th-ợng thận bình th-ờng và u th-ợng thận nhỏ không phát hiện đ-ợc trên siêu âm. Chụp các lớp mỏng không và có tiêm thuốc cản quang để xác định các vôi hoá trong tuyến, chảy máu trong u nhờ đo tỷ trọng. Đây cũng là ph-ơng pháp thăm khám hàng đầu để nghiên cứu phì đại tuyến hay u tuyến của tuyến th-ợng thận.

– Sinh thiết d-ới h-ớng dẫn của siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính: đây là ph-ơng pháp chẩn đoán cuối cùng khi cần xác định chẩn đoán và h-ớng điều trị. Khi chỉ định điều trị phụ thuộc vào kết quả sinh thiết thì tiến hành sinh thiết. Khi có u th-ợng thận do di căn mà không tìm thấy u nguyên phát thì tiến hành sinh thiết để xác định bản chất u. Các nang và giả nang th-ợng thận cũng đ-ợc chọc hút.
2.2.2. Kỹ thuật chụp cắt lớp th-ợng thận và hình bình th-ờng

Cần phải thăm khám vùng giữa cơ hoành và cực trên của thận hai bên. Vị trí tuyến th-ợng thận thay đổi so với cột sống khi bệnh nhân thở. Chụp cắt lớp đ-ợc tiến hành với các lớp mỏng 5mm liên tục và bệnh nhân nín thở, chụp tr-ớc và sau tiêm thuốc cản quang, nếu có chụp xoắn ốc là tốt nhất.

Tuyến th-ợng thận phải nằm trên thận và ngay sau tĩnh mạch chủ d-ới và bên ngoài trụ cơ hoành phải. Bên trái tuyến th-ợng thận nằm phía tr-ớc trong cực trên thận, phía sau tĩnh mạch lách và sau đuôi tuỵ. Nói chung thì tuyến th-ợng thận phải nằm phía trên thận còn tuyến th-ợng thận trái nằm phía tr-ớc thận.

Tuyến th-ợng thận bình th-ờng có hình dạng thay đổi tuỳ từng ng-ời, nó có dạng chữ V ng-ợc (52% ở bên phải và 60% bên trái), hình tam giác (3% bên phải và 4% bên trái), hình đ-ờng thẳng (40% bên phải 32% bên trái), hình Y ng-ợc 5% bên phải và 4% bên trái). Kích th-ớc tuyến đo đ-ợc từ 2 đến 6 cm chiều dài nh-ng chiều dày không quá 8mm và bờ tuyến đều không lồi.

3. Bệnh lý tuyến thượng thận

3.1. Ung th- biểu mô vỏ th-ợng thận (carcinome cortico-surrenalien)

– Đây là u hiếm gặp và nặng, sống thêm trên 5 năm rất hiếm. Nó xuất hiện chủ yếu ở nữ trẻ 30-40 tuổi, và biểu hiện chủ yếu bằng hội chứng khối hơn là biểu hiện tăng tiết hoocmôn vỏ th-ợng thận nhất là nam hoá.

– Th-ờng u khi đ-ợc phát hiện thì đã lớn và 1/2 các tr-ờng hợp đã có lan toả vào các cơ quan lân cận hay hạch. Kích th-ớc trung bình khi đ-ợc phát hiện th-ờng trên 10cm. Th-ờng hay có hoại tử trong u biểu hiện bằng vùng giảm âm hay giảm tỷ trọng không rõ gianh giới trên chụp cắt lớp vi tính.

– U th-ờng có hình bầu dục do u lớn bị các cơ quan lân cận chèn ép. gianh giới của u đôi khi không rõ ràng nhất là khi u đã tham nhiễm vào gan hay thận và khi đó lớp mỡ bao bọc bề mặt ngoài của u phân cách u với tổ chức xung quanh bị mất đi nên trên siêu âm không còn phân biệt đ-ợc u và tổ chức cơ quan bị thâm nhiễm.

– U th-ờng không đồng đều, có những nốt đậm âm và đám giảm âm bên trong, có những vùng hoại tử trong u, có thể thấy vôi hoá trong u phát hiện dễ dàng bằng chụp cắt lớp vi tính.

3.2. Di căn thượng thận

– Đây là u ác tính hay gặp nhất của th-ợng thận, nó có ở cả hai bên trong 30% các tr-ờng hợp.

– Ung th- hay gây di căn th-ợng thận nhất là ung th- phế quản phổi, và nó th-ờng ở cả hai bên và tìm thấy trong 10-20% ở bệnh nhân ung th- phổi. Tổn th-ơng th-ờng đ-ợc phát hiện tình cờ vì chúng th-ờng không có triệu chứng, ít khi có dầu hiệu suy tuyến vì chỉ khi nhu mô tuyến cả hai bên mất đi tối thiểu 90% mới có dấu hiệu suy tuyến, tìm di căn th-ợng thận một cách hệ thống các ung th- phổi đã đ-ợc tiến hành có hiệu quả bởi nhiều tác giả.

– Các ung th- khác cũng có thể di căn th-ợng thận nh-: ung th- thận, ung th- tuỵ, ung th- bàng quang, ung th- hắc tố bào , ung th- gan…

– Dấu hiệu siêu âm các di căn th-ợng thận không đặc hiệu, u th-ờng có hình quả lê hay tròn khi u nhỏ, và hình bầu dục khi u to. Bờ u lồi, cấu trúc âm của u không đồng đều, có những vùng tăng âm và vùng giảm âm ở trung tâm. Kích th-ớc u rất thay đổi, có u rất nhỏ 1-2cm nh-ng cũng có những u tới 20cm.

-Lymphôm ác tính kèm tổn th-ơng ở th-ợng thận trong 4% các tr-ờng hợp, biểu hiện ở cả hai th-ợng thận trong 50% các tr-ờng hợp. Cấu trúc u cũng giống nhu u nguyên phát ở nơi khác trong ổ bụng và đặc biệt ở các hạch: đó là khối nói chung giảm âm, không đồng đều, đôi khi có tăng âm nhẹ ở phía sau. Chẩn đoán đ-ợc đặt ra khi tìm thấy u lymphôm ở nơi khác hay u th-ợng thận giảm đi sau điều trị hoá trị liệu

3.3. U nguyên bào thần kinh giao cảm ( sympathoblastome)

Là u rất hiếm gặp ở ng-ời lớn, kích th-ớc u rất to, u tăng đậm âm nh-ng không có đặc tính đặc tr-ng trên siêu âm.

3.4. U tuyến vỏ th-ợng thận ( adénome)

– Là u lành tính hay gặp nhất của vỏ th-ợng thận( 2-8% các tr-ờng hợp mổ xác), các tổn th-ơng rất nhỏ thì không thay đổi hình dáng và kích th-ớc tuyến, khi u to 1-2cm thì có dạng hình ô van hay hình quả lê hơn là hình tròn

– Cấu trúc u rất thay đổi, th-ờng u đồng âm, chỉ những u lớn mới có hình hoại tử hay chảy máu trong u tạo thành hình giảm âm ở giữa.

3.5. Tăng sản nốt th-ợng thận( Hyperplasie nodulaire)

Th-ờng biểu hiện ở cả hai bên đặc tr-ng bằng tăng kích th-ớc tuyến mà bờ th-ờng nhẵn hay lồi, siêu âm không phải là ph-ơng pháp hay đ-ợc dùng để phát hiện các tổn th-ơng nhỏ, tuy nhiên ở ng-ời gầy và điều kiện khám tốt có thể thấy nốt tăng sản biểu hiện bằng hình bờ tuyến lồi ra, tuyến to hơn bình th-ờng.

3.6. U mỡ tuỷ th-ợng thận ( Myélo-lypome)

– Đó là u lành tính hiếm gặp và hầu nh- chỉ ở tuyến th-ờng thận, nó th-ờng nhỏ và th-ờng không có triệu chứng.

– Trên siêu âm do có nhiều mặt phân cách giữa tổ chức mỡ và tổ chức tuyến( u nhiều mỡ) nên có hình tăng âm lan toả trong u, đôi khu có hình toàn bộ u tăng âm.

– Khi u to, có thể có những điểm chảy máu trong u biểu hiện bằng hình giảm

âm

– U th-ờng cấu tạo tăng âm ở trung tâm và giảm âm ở ngoại vi

– Khó khăn duy nhất là chẩn đoán phân biệt với u angiomyolipome của cực trên thận khi gianh giới giữa th-ợng thận và bao thận không phân biệt rõ vì cấu trúc âm của hai u giống nhau và đều tăng âm.

3.7. Nang và giả nang thượng thận

– Nang th-ợng thận đ-ợc biểu hiện bằng hình rỗng âm, thành mỏng, đôi khi có vôi hoá, hình siêu âm không phụ thuộc vào bản chất của nang (nang nội mô hay nang mạch máu), thành nang đều.

– Cần phải xác định là nang rỗng hoàn toàn hay không (chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính), và xác định chính xác nguồn gốc của nang dựa vào chọc dò. Tuy nhiên chẩn đoán cũng dựa phần nào vào siêu âm nh-ng việc xác định bản chất của nang thì rất khó khăn (có thể dùng siêu âm Doppler để xác định nguồn gốc mạch máu của nang).

– Khi siêu âm Doppler cũng không xác định đ-ợc nguồn gốc mạch máu của nang thì chụp cắt lớp vi tính và sau đó là chụp cộng h-ởng từ có tiêm thuốc ái từ cho phép loại trừ nguồn gốc mạch máu. Khi thành nang không đều và có tổ chức âm trong nang thì cần chọc dò để phân tích tính chất âm trong nang.

– Các giả nang xuất hiện trong các tr-ờng hợp chảy máu của tuyến, gặp trong khoảng 15% các tr-ờng hợp bệnh lý (phéochromocytome, adénome). Tụ máu dần dần sẽ tiêu đi và thấy hình âm có mức lắng đọng là máu đông không tiêu huỷ ở d-ới, tiến triển giả nang tiếp theo thì có thể giả nang sẽ mắt hẳn hay tạo thành giả nang thành mỏng và hoàn toàn rỗng âm.

3.8. U ác tính của tuỷ thượng thận (phéochromocytome)

– Là u ác tính phát triển từ tuỷ th-ợng thận và có thể ở nhiều nơi hay ở các vị trí ngoài th-ợng thận trong 10% các tr-ờng hợp.

– Th-ờng u đặc đều âm, bờ rõ, cấu trúc đều , nó th-ờng ít âm hơn so với gan.- U lớn có thể hoại tử, đôi khi có những nốt tăng âm không vôi hoá, một số tr-ờng hợp có dạng giả nang.

-Th-ờng có dấu hiệu lâm sàng gợi ý biểu hiện bằng tăng huyết áp với những cơn kich phát t-ơng ứng với tăng tiết hooc môn của tuỷ th-ợng thận.

3.9. Các loại bệnh khác.

– Bọc nang sán (kyste hydatique) không thấy ở Việt nam, hay gặp ở châu phi. Chúng vôi hoá trong 15% các tr-ờng hợp, khi thành nang không vôi hoá có thể thấy hình nhiều lớp đặc tr-ng của bệnh.

– Tụ máu th-ợng thận (hématome): th-ờng ở ng-ời lớn và ở cả hai bên và liên quan đến điều trị chống đông, hiếm gặp, tiến triển dần dần thành hình rỗng âm và tạo thành hình giả nang

– áp xe, lao, nấm th-ợng thận (histoplasmose): các tổn th-ơng này không có dấu hiệu đặc tr-ng trên siêu âm, chúng đêù là hình rỗng âm và bên trong có ít vẩn âm của mủ, chỉ có chọc dò và phân tích mủ mới phân tích đ-ợc nguồn gốc bệnh.

– U lao có vôi hoá một phần cần phải phân biệt với u th-ợng thận và đôi khi cần chọc dò để chẩn đoán.

Mục tiêu:

Học viên nắm đ-ợc cách thăm khám siêu âm th-ợng thận, các dấu hiệu siêu âm của một số bệnh lý th-ợng thận hay gặp