Siêu âm thai cơ bản – GS. Phạm Minh Thông (Bạch Mai)

Siêu âm thai ngày càng phát triển, là phương pháp thăm dò bằng hình thái không gây ảnh hưởng tới thai nhi cũng như sản phụ. Ngày nay ngoài siêu âm 2 D, Doppler màu, còn có siêu âm 3D và 4D được ứng dụng trong sản khoa.

1. Chỉ định siêu âm thai

Cho tất cả phụ nữ có thai, đặc biệt là những sản phụ khi mang thai có các dấu hiệu không bình thường sau:
– Đau bụng
– Nôn nhiều
– Chảy máu âm đạo
– Mất kinh nhưng không có dấu hiệu mang thai.
– Xem sự phát triển của thai.
Ngoài ra trong tất cả các trường hợp trước nạo hút thai, phá thai đều phải siêu âm để xác định thai đã làm tổ trong buồng tử cung hay chưa?

2. Tại sao cần siêu âm thai

Khi các bà mẹ mang thai cần được siêu âm định kỳ vì các lý do sau:
– Sự phát triển không bình thường của thai không phụ thuộc vào yếu tố gia đình( 90%)
– Siêu âm có thể chỉ ra một số bất thường của thai trong khi khám lâm sàng thấy bình thường.
– Khám lâm sàng và bệnh sử gia đình cũng không chẩn đoán được chửa nhiều thai.
– Chẩn đoán sớm rau bám thấp hoặc rau tiền đạo kể cả khi chưa có dấu hiệu lâm sàng. Việc chẩn đoán sớm này rất quan trọng nhất là đối với các sản phụ ở xa bệnh viện, trung tâm y tế.

3. Mục đích của siêu âm thai

– Vị trí thai: Trong hay ngoài tử cung trong thời kỳ mang thai thứ nhất.
– Số lượng thai, sự phát triển của thai, ngôi thế và kiểu thế thai, dự kiến ngày sinh, dự kiến trọng lượng thai…
– Cấu trúc thai: Xem cấu trúc thai như các chi, cột sống, đầu mặt, các tạng trong lồng ngực cũng như trong ổ bụng( tim, phổi, động mạch chủ, gan, lách tụy, thận, dạ dày, lách)…( Từ 24 tuần).
– Bánh nhau: Vị trí, kích thước, bong non, bong sớm.
– Dây rốn: Dài hay ngắn, có quấn cổ, vai hay chi?
– Nước ối: Số lượng, chất lượng.

4. Kỹ thuật siêu âm

4.1. Đối với siêu âm qua đường bụng

+ Thai dưới 3 tháng: Sản phụ cần nhịn tiểu trước khi siêu âm, bằng cách uống nước hoặc đặt sonde bàng quang trong một số trường hợp cần thiết( phải đảm bảo vô trùng)
+ Thai trên 3 tháng: Thường không cần chuẩn bị gì, chỉ trong trường hợp nghi ngờ nhau bám thấp hay bám mép thì cần nhị đi tiểu cho bàng quang căng.
+ Máy siêu âm có trương trình sản khoa, đầu dò 3.5-5 MHz, Convex (cong) hoặc Linear (phẳng). Loại máy có mode M hay Doppler xung để đo nhịp tim thai. Nếu máy có siêu âm màu Doppler thì rất có giá trị trong chẩn đoán nhau cuốn cổ, chi…, đo lưu lượng động tĩnh mạch rốn cũng như động mạch tử cung. Đặc biệt trong các trường hợp thai già tháng…
+ Cần phải cắt các lớp cắt có thứ tự để tránh bỏ sót các tổn thương, phải khảo sát kỹ từ đầu, thân, các chi, các tạng của thai sau đó khảo sát bánh nhau, nước ối, dây rốn.

4.2. Đối với siêu âm qua đường âm đạo

Thường chỉ làm khi thai còn nhỏ, khi bàng quang không có nước tiểu. Qua đường này cho phép chúng ta khoả sát những thai nhỏ dưới 3 tháng tuổi một cách chính xác. Lưu ý phải hết sức nhẹ nhàng tránh động thai.

5. Sự phát triển thai

– Ngày 14 của chu kỳ kinh nguyệt thì trứng rụng, nếu trứng được gặp tinh trùng sẽ tạo thành trứng thụ tinh. Trứng thụ tinh này sẽ di chuyển qua vòi trứng để vào đến buồng tử cung vào ngày thứ 21-23 của chu kỳ kinh. Nếu vì lý do nào đó trứng được thụ tinh không vào được trong buồng tử cung mà dừng lại ở bất kỳ chỗ nào như ổ bụng, buồng trứng, vòi trứng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung.
– Làm tổ:
+ Ngày thứ 23: Trứng được thụ tinh đã làm tổ trong buồng tử cung nhưng chưa siêu âm được do quá nhỏ.
+ Ngày thứ 28: Có túi ối khoảng 3mm trong buồng tử cung, có thể nhìn thấy bằng siêu âm qua đầu dò âm đạo.
+ Tuần thứ 5: Hình thành túi phôi và phôi. Trên siêu âm túi phôi có cấu trúc dạng nang tròn căng thành dày tăng âm, phôi là hình tăng âm nhỏ bán vào thành túi phôi.
+ Tuần thứ 6-8: Tim thai hoạt động
+ Tuần thứ 8-10: Hình thành tim, ruột, thận, chi…
+ Trên 11 tuần: Hoàn tất các bộ phận.
+ Tinh hoàn: 10% xuống bìu trong 3 tháng cuối.
* Chẩn đoán đa thai
– Thai nhỏ: Thấy được hai phôi trong 1 buồng ối hoặc 2 buồng ối hoặc 1 buồng ối có vách ngăn.
– Thai to: Thấy hai đầu, hai buồng tim ở hai vị trí khác nhau, cần lưu ý trong quá trình siêu âm không được chếch đầu dò.

6. Các chỉ số

6.1. GS (Gestational Sac): Kích thước túi ối hay phôi.
6.2. CRL: Chiều dài đầu mông, khi CRL lớn hơn hoặc bằng 2mm thì sẽ thấy tim thai.
6.3. BPD: Đường kính lưỡng đỉnh.
6.4. FL: Chiều dài xương đùi.
6.5 .HC: Chu vi vòng đầu
6.6. AC: Chu vi vòng bụng
6.7. APTD: Đường kính trước sau thân
6.8. TTD: Đường kính ngang thân
6.9 LV: Chiều dài cột sống
6.10 HR: Nhịp tim thai
6.11. FW: Đo trọng lượng thai nhi.

7. Kỹ thuật đo các chỉ số

7.1. GS:

Thường đo ở vị trí to nhất của túi ối, nhưng để tính chính xác tuổi thai người ta đo ba chiều của túi ối trên các lớp cắt dọc và ngang sau đó chia 3 để được kích thước trung bình của túi ối, sau đó mới lấy kích thước trùng bình này là kích thước của túi ối.
Công thức tính: GS = (Dài+Rộng+Dày):3.
Thai từ 5-9 tuần thì kích thước của túi ối lớn hơn hoặc bằng chiều dài đầu mông cộng với 5milimét (GS ≥ CRL + 5mm).
Tim thai: Không thấy ở các thai bình thường có chiều dài đầu mông nhỏ hơn 2milimét.

Bảng tính tuổi thai theo kích thước túi ối

7.2. CRL:

Đo từ đỉnh đầu đến đỉnh xương cùng trên lớp cắt thấy phôi to nhất, chỉ số này thường được dùng trong 3 tháng đầu.
Bảng tính tuổi thai dựa theo kích thước đầu mông

7.3. BPD:

Đo ở lớp cắt ngang sọ qua hai bên xương đỉnh, trên lớp cắt này phải thấy được đồi thị ở hai bên cân đối và não thất III ở giữa, đường giữa cân đối, Đo ở trên một đường thẳng đi qua đồi thị và chia đôi liềm đại não, một điểm ở bản trong và điểm kia ở bản ngoài của hộp sọ. Thường lấy bờ ngoài hộp sọ phía trên và bờ trong của hộp sọ phía dưới. Bình thường đường kính lưỡng đỉnh mỗi tháng tăng lên 1centimét, đến khi đủ tháng đạt khoảng trên 9 centimét. Tỷ lệ đường kính lưỡng đỉnh so với bụng thai nếu trên 2 lần thì thai bị não úng thuỷ. Trên lớp cắt này chúng ta cũng đo được chu vi vòng đầu thai nhi (HC). Dự kiến ngày sinh trong 3 tháng giữa nên dựa vào kích thước của đường kính lưỡng đỉnh.

7.4. HC:

Đo ở vị trí đo BPD, nhưng lấy ở bản ngoài xương sọ

7.5. AC:

Đo trên lớp cắt ngang qua thân thai nhi, trên lớp cắt phải thấy bụng thai nhi tròn đều và thấy được gan, dạ dày, cột sống ở chính giữa, đo viền ngoài da bụng. Ta viền một hình tròn xung quanh chu vi bụng thai nhi, khi ấy được kích thước AC

7.6. Đo APTD và TTD:

Trên cùng lớp cắt đo AC, ta kẻ một đường thẳng đi qua cột sống ở phía sau và đến thành bụng trước, đường này chia đôi thân thai nhi thành hai phần bằng nhau. Đó là kích thước APTD. Sau đó chia đôi đường APTD rồi kẻ một đường thẳng đi ngang vuông góc sang hai bên thành bụng và ta được kích thước TTD.

7.7. FL:

Đo ở lớp thấy rõ xương đùi nhất, đo chỗ nào đã có calci hoá. Cần phải phân biệt xương đùi với xương cánh tay hay xương chày của thai nhi. Bình thường chiều dài xương đùi bằng chiều dài của bàn chân. Dự kiến ngày sinh trong 3 tháng cuối nên dựa vào chiều dài của xương đùi.

7.8. Đo nhịp tim thai:

Tuỳ theo từng máy siêu âm để một hay hai nhịp tim thai. Nếu để một nhịp thì đo ở 2 chu kỳ, nếu để 2 nhịp thì đo ở 3 chu kỳ. Bình thường nhịp tim thai từ 120 đến 160 lần/ phút, đều. Thai càng nhỏ thì nhị càng nhanh và ngược lại. Bình thường nhịp tim thai của thai nhi phải đều về cường độ cũng như tần xuất.

8. Những bất thường thai nhi

Để chẩn đoán bất kỳ một dị tật nào của thai nhi cũng cần cân nhắc cẩn thận

8.1. Thai

8.1.1. Hệ thần kinh:

Vô sọ, não úng thuỷ, thoát vị màng não, thiểu sản thể trai, dị tật Dandy-Walker… Chiếm tỷ lệ khoảng 1‰ ở châu Âu

* Tiêu chuẩn chuẩn đoán não úng thuỷ: Não thất bên phải giãn trên 10mm, nếu nghi ngờ cần theo dõi. Ngoài ra cần xét tỷ lệ đầu/bụng ≥ 2/1
– Não thất III thường không nhìn thấy trên siêu âm thai.
– Nếu nhìn thấy thì đó là một gợi ý có bít tắc hay dị tật thần kinh trung ương.

* Thiểu sản thể trai (Agenesis of the Corpus Callosum) viết tắt là ACC
+ Khó chẩn đoán sớm
+ Hình ảnh rất thay đổi
+ Mất mép trắng trước thể trai
Não thất bên có hình “giọt nước mắt” “Tear Drop”
+ Giãn sừng chẩm não thất bên

* Giãn não thất bên
+ Não thất bên bình thường có kích thước dưới 10mm
+ Giãn nhẹ khi não thất bên có kích thước từ 10 đến 15mm
Thường không có triệu chứng.
Có thể phối hợp với các dị tật khác hay là bị nhiễm trùng.
+ Giãn não thất bên nặng khi kích thước não thất bên trên 15mm, gọi là não úng thuỷ. Não úng thuỷ có hai thể là thể thông và thể tắc.
+ Nếu giãn não thất khu trú không kèm theo các bất thường khác ở hệ thần kinh trung ương, gặp trong trường hợp hẹp cầu nối (hẹp cống Sylvius) hay hẹp lỗ Monro…
+ Nếu giãn não thất khu trú kèm theo các bất thường khác của hệ thần kinh trung ương, gặp trong trường hợp thiếu sót ống thần kinh trung ương hay trong bất thường đường giữa.
+ Cần chẩn đoán phân biệt giãn não thất khu trú với các dị tật về phình động mạch hay tĩnh mạch nội sọ bằng cách sử dụng Doppler mầu và xung. Đặc biệt trong trường hợp giãn não thất III khu trú với giãn tĩnh mạch Galen.

* Tràn dịch toàn não(Hydranencephaly)
+ Thiếu toàn bộ nhu mô não.
+ Nguyên nhân
Mạch máu
Virút
Toxoplasmosis
Không biết
+ Một hay hai bên bán cầu đại não biến thành dịch.
+ Cấu trúc đường giữa bình thường.

* Dị tật Dandy-Walker
+ Thường kèm theo não úng thuỷ
+ Có thể đơn độc
+ Không biết rõ về nguyên nhân bệnh học
+ Thường kèm theo hội chứng về gien và lệch bội lẻ
+ Cần theo dõi sau khi sinh để có hướng điều trị
+ Có thể cần cầu nối não thất – bụng khi có điều cho phép

* Dị tật Arnold-Chiari (Chiari type II)
+ Xuất hiện gần như trong tất cả các trường hợp thiếu hụt về ống thần kinh.
+ Gây ra bởi sự di chuyển các cấu trúc của hố sau xuống dưới qua lỗ chẩm.
+ Kết quả là bể lớn bị xoá và không nhìn thấy trên siêu âm.
+ Gây chèn ép tiểu não và thuỳ nhộng, trên siêu âm thấy dấu hiệu quả chuối “banana sign”.
* Thai vô sọ (Anencephaly): Không có hộp sọ, không có tổ chức não hay không có cả hai.

* Thiếu hụt ống thần kinh – Cột sống tách đôi
+ Chèn ép của tiểu não và thuỳ nhộng tạo dấu hiệu quả chuối
+ Tụt các cấu trúc hố sau xuống dưới, thường kèm theo dấu hiệu “Quả chanh” là do hai xương trán của thai nhi kém phát triển và lập với nhau một góc nhọn.
+ Não úng thuỷ xuất hiện trong tất cả các trường hợp cột sống tách đôi. Tùy theo có thể từ mức độ nhẹ đến nặng.
+ Thường có bất thường về nhiễm sắc thể.
* Ống sống tách đôi
+ Có thể có hay không có màng.
+ Thoát vị màng não (Meningocele): là do gai sau hay cung sau đốt sống bị hở gây ra thoát vị màng não tuỷ nhưng không có mô thần kinh trong túi thoát vị, túi thoát vị này được che phủ bởi một màng mỏng.
+ Thoát vị tuỷ sống màng não(Myelomeningocele) : Giống như thoát vị màng tuỷ nhưng trong túi thoát vị có sự xuất hiện của mô thần kinh.
+ Vị trí hay gặp là ở vùng cùng cụt.

8.1.2. Dị tật các tạng trong lồng ngực

Thường có các loại dị tật sau
• Phù thai, tràn dịch trong lồng ngực
• Thoát vị hoành bẩm sinh
• Tổn thương khác
– Dị dạng nang tuyến bẩm sinh
– Phổi biệt lập (Pulmonary Sequestration).
• Tổn thương tim: thông liên thất, dị dạng đường ra thất trái, tim không đủ 4 buồng….
* Thoát vị hoành bẩm sinh
• Thường gặp ở bên trái, chiếm 75-90% các trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh .
• Thoát vị hoành thường kèm theo các bất thường khác chiếm khoảng 15-45%.
• Thoát vị hoành bẩm sinh có kèm theo bất thường nhiễm sắc thể 5-15%. Hay gặp nhất là ba nhiễm sắc thể 18(trisomy 18).
Hậu quả của thoát vị hoành bẩm sinh:
• Các tạng trong ổ bụng chui lên lồng ngực qua lỗ thoát vị gây ra chèn ép vào nhu mô phổi lành dẫn đến xẹp phổi hay phổi không phát triển(thiểu sản phổi).
• 50% trẻ có thể sống được nếu thoát vị hoành khu trú khu trú.
• Tiên lượng tốt khi gan không chui qua lỗ thoát vị lên lồng ngực.
• Đây là một trong những dị tật không dễ để điều trị trước sinh.
* Phổi biệt lập và nang tuyến bẩm sinh
• Trên siêu âm thây còn nguyên vòm hoành thể hiện là giang giới giữa phổi và gan rõ, liên tục.
• Cả hai nguyên nhân đều gây ra chèn ép vào nhu mô phổi lành dẫn đến phổi không phát triển hay kém phát triển.
• Đây là nhóm bệnh cần được can thiệp trước sinh.
+ Dị dạng nang tuyến bẩm sinh là sự phát triển không bình thường của nhu mô phổi, phá hoạt tổ chức mô thừa (hamartoma). Tổn thương liên quan với cây phế quản. Có 3 Types dựa vào thành phần chứa trong nang.
+ Phổi biệt lập là sự phát triển không bình thường hay thừa của tế bào mần nhu mô phổi. Tổn thương không liên quan với cây phế quản, được cấp máu từ động mạch chủ. Phổi biệt lập có thể nằm trong thuỳ hay ngoài thuỳ phổi.

* Bất thường tim
Để chẩn đoán thuận tiện thì cần phải cắt được lớp cắt qua 4 buồng của tim. Có thể có các dị tật như tim 2 buồng, tim ba buồng, thông liên thất, đảo chiều ra của thất trái, thiểu sản thất, tứ chứng Fallot…. Dị tật ở tim là do bất thường về sự phân bào. Thông liên thất hay gặp nhất, có thể gặp đơn thuần hay kèm theo các dị tật khác của tim. Thông liên thất là dị tật của tim dễ được phát hiện nhất. Dấu hiệu thông liên thất là trên lớp cắt 4 buồng tim hay lớp cắt đường ra thất trái thấy vách liên thất không liên tục.
Nếu có thông liên nhĩ và liên thất phối hợp thường mất đường dẫn truyền nhĩ thất.

+ Thiểu sản thất trái
• Không thấy tim 4 buồng
• Không thấy đường ra thất trái
• Có một tâm thất
• Vết tích thất thứ 2
• Rất khó xác định là thất trái hay phải thiểu sản.
+ Thiểu sản thất phải
• Thường có thông liên thất
• Tịt hay hẹp động mạch phổi

+ Thân chung động mạch
• Một đường ra
• Khó tách được động mạch chủ và động mạch phổi
• Lỗ thông liên thất to

+ Tứ chứng Fallot
• Thông liên thất
• Hẹp động mạch phổi
• Động mạch chủ đi dưới động mạch phổi(Động mạch phổi cưỡi ngựa).
• Quá sản thất phải (thường không thấy khi thai còn trong bụng mẹ)
• Có thể sửa chữa
• Có thể hoàn toàn bình thường qua tuổi trưởng thành.
• Có thể mang thai.
• Trên siêu âm thường chỉ thấy tam chứng là Thông liên thất, hẹp động mạch phổi, động mạch chủ đi dưới động mạch phổi, còn quá sản thất phải không thấy trong thời kỳ bào thai. Do đó người ta còn gọi là tam chứng Fallot của thời kỳ bào thai.

8.1.3. Siêu âm chẩn đoán một số bất thường về nhiễm sắc thể

• Hầu hết các bất thường của thai nhi có liên quan đến sự bất thường về sự phân bào.
• Nếu thấy hơn một dị tật của thai nhi nên nghĩ đến lệch bội thể.
• Nếu nhìn thấy một tật của thai trên siêu âm thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân là do lệch bội thể.
• Bộ nhiễm sắc thể bình thường có 23 đôi, trong đó đôi thứ 23 xác định giới tính, nếu là nam thì có dạng XY, nếu là nữ thì có dạng XX. Khi một đôi nào đó có ba nhiễm sắc thể thì gọi là lệch bội thể.
• Siêu âm có thể phát hiện được phần lớn các bất thường của thai nhi do sự phân bào bất thường.

Các hội chứng hay gặp do phân bào là
• Hội chứng Down -Trisomy 21
• Hội chứng Patua -Trisomy-13
• Hội chứng Edward -Trisomy-18
Hầu hết các loại tam bội thể khác đều tử vong trước khi sinh.
* Hội chứng Down
• Là một bất thường hay gặp ở trẻ sơ sinh còn sống.
• Yếu tố nguy cơ chính là mẹ cao tuổi khi mang thai
+ Mẹ trên 35 tuổi mang thai tỷ lệ nguy cơ bị Down cho con: 1/250
+ Mẹ trên 40 tuổi mang thai tỷ lệ nguy cơ bị Down cho con: 1/69.
+ Mẹ trên 43 tuổi mang thai tỷ lệ nguy cơ bị Down cho con: 1/31
• Có thể phát hiện một vài bất thường trên siêu âm thai ở giai đoạn mang thai thứ 2 trong 60% trường hợp bào thai bị Down.
• Một số trường hợp bào thai bị hội chứng Down không phát hiện thấy bất thường trên siêu âm (siêu âm thấy bình thường)
• Cũng có thể chẩn đoán được hội chứng Down bằng siêu âm ở giai đoạn mang thai thứ nhất.
• Trên siêu âm ở giai đoạn mang thai thứ nhất: thấy khoảng sáng sau gáy thai nhi dày, bình thường khoảng sáng sau gáy dày dưới 3mm, nếu trên 3mm thì 50% trường hợp có nguy cơ bị bất thường về phân bào. Nên đo khoảng sáng sau gáy vào tuần thứ 10-14, rất có giá trị khi dùng siêu âm qua đường âm đạo. Chỉ được đo vùng sáng sau gáy, không được đo cả chiều dày da.

Chẩn đoán phân biệt dày khoảng sáng sau gáy thai nhi: Màng ối, nang bạch mạch, thoát vị màng não tuỷ….
• Hội chứng Down ở giai đoạn mang thai thứ hai trên siêu âm thấy
Dấu hiệu chính
Tổ chức dưới da gáy dày >6 mm
Tá tràng bị tịt, có hình ảnh hai túi
Thiếu hụt đường dẫn truyền – xoang vách liên thất(AV Canal)
Dấu hiệu phụ
• Đầu ngắn hay còn gọi là “Đầu tròn”
• Giãn não thất
• Giãn bể thận > 4 mm
• Ruột tăng âm
• Giàu âm trong tim

* Hội trứng Edward (Trisomy 18)
• Là một bất thường nặng của thai nhi
• Thường kèm theo nhiều dị tật khác
• Hầu hết các thai có dị tật Trisomy 18 bị chết lưu trong bào thai, Nếu được sinh ra thì khoảng 90% chết trong năm đầu tiên của cuộc đời.
• Trên siêu âm thường thấy dấu hiệu thai kém phát triển ở giai đoạn 2 và 3 của thời kỳ mang thai. Các dấu hiệu trên siêu âm:
• Thiểu sản thể trai
• Thiếu hụt tim ở nhiều loại khác nhau
• Nang đám rối mạch mạc trong não thất bên
• Bàn tay đóng đinh
• Bàn chân bị vẹo (có hình gậy đánh gôn)
• Nang bạch huyết vùng chẩm
• Thiếu hụt ống thần kinh
• Thoát vị rốn (Omphalocele)
• Đầu biến dạng, thường có hình quả dâu tây….
• Hàm nhỏ (Micrognathia)

* Hội chứng Patua (Trisomy 13)
Là một trong những dị tật nặng của quá trình phân bào, thường tử vong trong thời kỳ gian còn nằm trong bụng mẹ.
Các dấu hiệu siêu âm thường gặp trong Trisomy 13
• Thiếu hụt ở tim
• Giãn não thất bên
• Thiếu hụt ống thần kinh
• Thường có dấu hiệu chậm phát triển của thai trong tử cung
• Nang bạch huyết vùng gáy
• Không có thuỳ não(Holoprosencephaly)
• Thiếu hụt vùng mặt
+ Sứt môi hở hàm ếch
+ Độc nhãn
+ Mũi vòi voi
• Đầu nhỏ
• Thoát vị rốn
• Đa nang thận thể hiện cấu trúc âm thận giống như nước ối.

8.2. Bánh nhau

– Vị trí: Bình thường bánh nhau bám đáy, mặt trước hay mặt sau của tử cung. Bánh nhau bám thấp khi mép bánh nhau bám sát lỗ trong cổ tử cung, bám mép hoặc tiền đạo khi mép bánh nhau bám đến mép lỗ trong cổ tử cung hoặc bám qua lỗ trong thì gọi là nhau tiền đạo. Việc chẩn đoán phải dựa vào lúc thăm khám ở thì bàng quang căng.
Trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa: Khi siêu âm cần cẩn trọng trong việc chẩn đoán nhau bám thấp, trừ phi nhau tiền đạo trung tâm.
– Chiều dày bánh nhau: Đo ở vị trí bánh nhau dày nhất
+ Bình thường bánh nhau có chiều dày từ 2-5cm
+ Bánh nhau dày khi có chiều dày trên 5cm: Hay gặp trong các trường hợp như mẹ bị đái tháo đường, bất đồng nhóm máu Rh, nhiễm độc thai nghén…
+ Bánh nhau mỏng khi chiều dày dưới 2cm: Gặp trong các trường hợp thai kém phát triển, đa ối ép….Nếu bánh nhau mỏng do đa ối thì nên có chỉ định chọc hút vợi nước ối.
– Hiện tượng vôi hoá bánh nhau: Thường chỉ thấy ở giai đoạn 3 của thời kỳ mang thai. Đánh giá mức độ vôi hoá bánh nhau người ta chia làm 3 độ.
+ Độ 1: Vôi hoá ít, chưa tạo hình vòng cung
+ Độ 2: Vôi hoá nhiều, tạo hình nửa vòng cung múi nhau, vôi hoá rải rác cả bánh nhau.
+ Độ 3: Vôi hoá rất nhiều, tạo hình vòng cung cả múi nhau, có ở tất cả các múi nhau của bánh nhau.
Nhưng hiện tượng vôi hoá này không có ý nghĩa trong chẩn đoán thai bị bất thường.
– Chảy máu sau nhau: Xuất hiện hình tăng hoặc hỗn hợp âm có hình thấu kính hai mặt mằn giữa bánh nhau và cơ tử cung, nhưng cũng có khi không có hình ảnh điển hình như trên mà có hình tròn hoặc bầu dục…
– Chửa trứng: Là hiện tượng phát triển không bình thường của các tế bào gai nhau trong thời kỳ mang thai. Tuỳ theo sự phát triển của các tế bào này mà chia ra chửa trứng toàn phần hay bán phần, nếu trong khối chửa không có cấu trúc của thai thì gọi là chửa trứng toàn phần, ngược lại nếu có cấu trúc thai trong khối chứa thì gọi là chửa trứng bán phần. Trên lâm sàng có dấu hiệu mang thai nhưng nhiễm độc thai nghén, tử cung to hơn tuổi thai bình thường. Trên siêu âm thấy hình ảnh nhiều điểm sáng xen lẫn các nang nước nhỏ (Hình ảnh tuyết rơi), ngoài ra có thể thấy cả cấu trúc thai. Cần chụp tim phổi để đánh giá sự di căn.
– Ngoài ra còn nhiều tổn thương khác ở bánh nhau: Nhồi máu khoảng liên gai nhau, tổn thơng tạo hồ huyết, tổn thương nhồi máu bánh nhau, u máu bánh nhau..

8.3. Nước ối

Bình thường nước ối trong, số lượng tuỳ thựôc vào tuổi thai.
Chẩn đoán đa ối: Khi chỗ dày nhất của nước ối trên 8cm
Chẩn đoán thiểu ối: Khi chỗ dày nhất của nước ối dưới 2cm
Tất các các vị trí đo này phải cắt trên lớp cắt vuông góc từ thành bụng mẹ tới thai nhi. Hoặc có thể đo ở 4 vị trí ở 4 góc rồi chia trung bình. Nếu tỷ lệ trung bình này
+ Dưới 7 mm thì gọi là ối ít
+ Từ 7-10 mm thì gọi là giảm ối, trường hợp này cần được theo dõi
+ Trên 10mm thì lượng nước ối là bình thường.
Nước ối đục trong các trường hợp sau:
+ Chất gây.
+ Tháng cuối thời kỳ mang thai: Bong da, chất thải thai nhi…
+ Phân xu trong suy thai
+ Nhiễm trùng ối
+ Chảy máu màng đệm, nhau thai.

8.4. Dây rốn

+ Kích thước: Dài hay ngắn, nhưng việc đánh giá dây rốn dài là rất khó, nhưng có thể đánh giá được dây rốn có ngắn không.
+ Dây rốn cuốn cổ, vai, chi….Rất có giá trị chẩn đoán nếu sử dụng máy siêu âm màu.
+ Tuần hoàn dây rốn: Có thể tính được lưu lượng dòng chảy của động mạch và tĩnh mạch rốn thai nhi trên máy siêu âm Doppler màu và xung.

8.5. Siêu âm chẩn đoán thai lưu

Cần phải phối hợp với lâm sàng, xét nghiêm. Nếu không rõ cần phải siêu âm lại sau 5-7 ngày.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thai lưu trên siêu âm
+ Túi phôi méo mó
+ Không có tim thai là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán thai lưu. Nếu nghi ngờ cần siêu âm kiểm trai lại
+ Nếu thai nhỏ có thể thấy phôi lăn trong túi phôi.
+ Nếu thai to thấy da đầu bong, chồng khớp sọ, kích thước của thai nhỏ hơn tuổi thai, nước ối đục không đều, bong da toàn thân…

9. Chẩn đoán siêu âm chửa ngoài tử cung

Việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung cần phải nhanh và chính xác, ngoài việc chẩn đoán bằng siêu âm cần kết hợp với lâm sàng và xét nghiêm.

9.1. Lâm sàng: Có tam chứng: Đau bụng, chậm kinh, ra máu âm đạo

9.2. Siêu âm:
+ Dấu hiệu trực tiếp: thấy hình ảnh túi phôi, có thể thấy cấu trúc của phôi thậm trí có cả tin thai. Túi phôi là nang có thành dày tăng âm.
+ Dâu hiệu gián tiếp biểu hiện sự có thai: tử cung to hơn bình thường, nội mạc dày, có dịch trong ổ bụng kể cả chưa vỡ khối chửa( Muốn tìm dịch trong ổ bụng phải tìm ở 5 vị trí như túi cùng Douglas, khoang Morrison, khoang lách thận và rãnh cạnh thành đại tràng hai bên) . Ngoài ra có thể thấy nang hoàng thể buồng trứng.

9.3. Xét nghiệm:
Dựa vào sự tăng HCG trong nước tiểu của bênh nhân, nếu
HCG < 10 đv/l thì không có chửa ngoài tử cung. HCG > 2500 đv/l xác đinh có chửa ngoài tử cung, cần siêu âm kỹ để tìm dấu hiệu trực tiếp.
HCG = 10-2500 đv/l siêu âm kiểm tra lại 24h, nếu có máy siêu âm với đầu dò âm đạo thì càng tốt