Mục lục
1. Đại cương
Trước đây siêu âm ống tiêu hoá ít khi đ-ợc thực hiện do khó khăn về thăm khám và do hạn chế về mặt ph-ơng tiện. Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ, nhiều loại máy móc mới và hiện đại có độ phân giải cao đã ra đời, với các loại đầu dò khác nhau đặc biệt các đầu dò tần số cao và cùng với sự hiểu biết ngày càng sâu về mặt hình ảnh và với tính tiện ích của siêu âm là có thể thực hiện nhiều lần, có thể di chuyển, giá thành rẻ. Mặt khác do tính mơ hồ, không đặc hiệu của triệu chứng lâm sàng làm cho siêu âm ống tiêu hóa ngày càng đ-ợc áp dụng nhiều hơn. Siêu âm đ-ợc thực hiện trong rất nhiều tình huống đặc biệt các loại đau bụng, nghi ngờ khối u ổ bụng… và bao giờ cũng phải thực hiện thăm khám toàn thể ổ bụng. Trong nhiều tr-ờng, hợp đặc biệt trong cấp cứu siêu âm là ph-ơng tiện hỗ trợ đắc lực có thể giúp chẩn đoán xác định nh- viêm ruột thừa cấp, lồng ruột… Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó khăn phụ thuộc rất nhiều vào ng-ời làm và có nhiều cản trở nh- hơi, thức ăn, phân trong đ-ờng tiêu hóa tạo nên các loại hình ảnh nhiễu gây nhầm lẫn và có thể che lấp tổn th-ơng. Nói đến siêu âm ống tiêu hoá không thể không nhắc đến siêu âm nội soi, là một kỹ thuật đ-ợc thực hiện với đầu dò tần số cao trong lòng ống tiêu hóa có vai trò rất quan trọng trong đánh giá thực quản, dạ dày và trực tràng, trong phạm vi của bài này tôi chỉ xin trình bày siêu ống tiêu hóa qua đ-ờng siêu âm thông th-ờng.
2. Chuẩn bị bệnh nhân
– Tốt nhất là thực hiện buổi sáng, bệnh nhân phải nhịn ăn sáng để dạ dày rỗng và giảm các thành phần trong ruột làm giảm thiểu các hình ảnh nhiễu. Mặt khác việc nhịn ăn làm giảm hơi trong đ-ờng tiêu hoá giúp dễ dàng hơn trong thăm khám.
– Đối với dạ dày có thể dùng thuốc gây giảm co bóp ví dụ nh- Glucagon
– Có thể sử dụng n-ớc uống hay thụt đại tràng giúp dễ dàng hơn trong đánh giá thành ruột, dễ dàng hơn khi xác định khối ở trong thành hay trong lòng ruột (đặc biệt hữu hiệu ở dạ dày).
3. Lựa chọn phương tiện
– Sử dụng đầu dò thông th-ờng thăm khám toàn bộ ổ bụng.
– Thăm khám ống tiêu hoá bằng các loại đầu dò tần số cao (7,5-10MHz) đối với bệnh nhân gầy và thăm khám những phần nông. Với những cấu trúc ở sâu và những bệnh nhân béo dùng đầu dò tần số thấp hơn (3,5 – 5MHz).
– Với các máy hiện đại có phần mềm Doppler cũng đóng góp nhiều ý nghĩa trong việc nghiên cứu t-ới máu của tổn th-ơng và mạch máu mạc treo.
4. Cấu trúc ống tiêu hoá và hình ảnh siêu âm bình thường
Về mặt giải phẫu, trừ thực quản là không có lớp thanh mạc bên ngoài thì cấu trúc ống tiêu hoá bao gồm 4 lớp từ trong ra ngoài nh- sau (hình 1):
– Lớp niêm mạc: lớp này bao gồm lớp biểu mô, mô liên kết và lớp cơ niêm.
– Lớp d-ới niêm mạc.
– Lớp cơ: Bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
– Lớp thanh mạc
T-ơng ứng trên hình ảnh siêu âm có thể thấy 5 lớp (Hình 2)
Các lớp này có âm vang khác nhau từ trong ra ngoài có:
+ Lớp tăng âm trong cùng t-ơng ứng lớp nông niêm mạc: Do tạo các mặt phẳng phân cách với các chất trong lòng ruột.
+ Lớp tiếp theo giảm âm t-ơng ứng lớp sâu niêm mạc (bao gồm cả cơ niêm), th-ờng dày không qúa 1mm.
+ Lớp tăng âm dày không quá 1mm, t-ơng ứng với lớp d-ới niêm mạc
+ Lớp cơ giảm âm và dày nhất, nh-ng th-ờng không quá 2mm.
+ Ngoài cùng là lớp tăng âm t-ơng ứng thanh mạc và mô liên kết xung quanh.
Tuy nhiên tuỳ thuộc vào chất l-ợng máy, độ phân giải đầu dò. Với máy có độ phân giải thấp có thể chỉ thấy hình ảnh tăng âm bên trong và giảm âm bao quanh trên mặt cắt ngang (hình mắt bò).
5. Sơ lược giải phẫu và kỷ thuật thăm khám siêu âm
Thăm khám siêu âm ống tiêu hoá bao giờ cũng phải thăm khám toàn thể ổ bụng tr-ớc sau đó tập trung ống tiêu hoá.
5.1. Thực quản
Có ba đoạn: Đoạn cổ, đoạn ngực và đoạn bụng.
Đoạn cổ: Sử dụng các loại đầu dò thẳng (linear) tần số cao, sử dụng các mặt cắt ngang và dọc theo trục thực quản. Do thực quản đi sau thùy trái tuyến giáp nên cửa sổ th-ờng dùng là qua thùy trái tuyến giáp (hình 3). Trong quá trình thăm khám nên phối hợp việc cho bệnh nhân nuốt để đánh giá nhu động.
Đoạn bụng: đ-ợc thấy dễ dàng qua cửa sổ gan trái (hình 4) với các loại đầu dò cong (convex) hay rẽ quạt (sector). Sử dụng các mặt cắt ngang và dọc theo trục, mặt cắt dọc có vai trò lớn trong đánh giá trào ng-ợc dạ dày- thực quản (phải giữ đầu dò và quan sát trên khoảng thời gian dài).
Đoạn thực quản ngực có thể đ-ợc thăm dò qua qua hố th-ợng đòn hay qua hõm ức nh-ng luôn bị hạn chế.
Thăm dò thực quản đoạn cổ qua cửa sổ tuyến giáp. A: Hình cắt dọc, B: cắt ngang. Dấu sao: tuyến giáp trái, mũi tên: Thực quản với lònh tăng âm và thành có các lớp của cấu trúc ống tiêu hoá.
5.2. Dạ dày
Thăm khám dạ dày gồm hai thì:
– Thăm khám sau khi bệnh nhân nhịn ăn, nhịn uống sau 12h (qua đêm). Bình th-ờng dạ dày rỗng sau 12h, lòng dạ dày xẹp chỉ có ít hơi và ít dịch.
– Thăm khám sau khi làm đầy (cho uống 200-300ml n-ớc): Khi dạ dày căng, cấu trúc thành dạ dày cũng có các lớp đặc tr-ng của đ-ờng tiêu hoá, thành mềm mại, mặt khác cho phép đánh giá nhu động dạ dày và hoạt động đóng- mở môn vị.
– Việc phối hợp thay đổi t- thế bệnh nhân nh- nghiêng phải, trái là cần thiết để dồn hơi lên trên, dễ dàng hơn thăm khám các phần khác nhau. Vị trí môn vị đ-ợc thăm dò bằng cách lần từ trên xuống theo dạ dày hoặc có thể sử dụng qua cửa sổ gan, cắt qua đ-ờng liên s-ờn (đặc biệt khi dạ dày nhiều hơi).
5. 3. Hành tá tràng
– Vị trí ở giữa đầu tụy và túi mật.
– Trên mặt cắt ngang HTT có hình tam giác, khi cắt dọc trục thấy đáy tam giác nối với môn vị. Hành tá tràng có đ-ờng kính nhỏ hơn hoặc bằng 25mm, thành không quá 3mm.
5. 4. Tá tràng
– Đánh giá tốt nhất khi chứa đầy n-ớc. đoạn D2 ôm lấy đầu tụy, đoạn D3 là đoạn vắt ngang tr-ớc cột sống ở phía sau động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tr-ớc động mạch chủ bụng. D4 có h-ớng đi lên trên và ra sau, tiếp nối với hỗng tràng tại góc Treitz.
– Khi thăm khám có thể nhận thấy các cấu trúc này bằng cách dịch chuyển đầu dò theo hang vị đến các đoạn tá tràng. trong các tr-ờng hợp v-ớng nhiều hơi nên phối hợp t- thế nghiêng và sử dụng qua cửa sổ gan và túi mật.
5.5. Ruột non
Bao gồm hỗng tràng và hồi tràng.
– Hỗng tràng th-ờng ở vị trí mạng s-ờn trái còn hồi tràng th-ờng quanh rốn và hố chậu phải. Về mặt giải phẫu thì hồi tràng có ít nếp nếp vòng ở niêm mạc hơn hỗng tràng.
– Khảo sát trên các mặt cắt ngang và theo trục dọc. Cũng nh- các đoạn khác khi thăm khám phải đánh giá thành ruột, khẩu kính ruột, chất chứa bên trong, khả năng ấn xẹp của ruột.
+ Kỹ thuật ép đầu dò là cực kỳ quan trọng không thể thiếu nhằm mục đích đẩy các quai ruột ra xa, đẩy hơi trong quai ruột tạo cửa sổ xuyên âm tốt hơn, một mặt làm cho cấu trúc cần thăm khám gần với đầu dò hơn và để đánh giá khả năng ấn xẹp của ruột, cho biết tình trạng viêm tấy (đặc biệt quan trọng trong viêm ruột thừa). Luôn ép với một lực từ từ và tăng dần. Ruột bình th-ờng có thể bị ép xẹp dễ dàng, trái lại những quai ruột dày bất th-ờng hay bị tắc nghẽn không thể ép xẹp nên không thay đổi. Phản ứng đau khi ép đầu dò cũng quan trọng, ví dụ đối với bệnh nhân có tổn th-ơng viêm làm cho phúc mạc bị kích thích, sẽ có đau khi ép đầu dò đặc biệt khi ép nhanh và đột ngột.
– Trên hình ảnh bình th-ờng tùy theo l-ợng dịch và hơi bên trong mà ta có thể thấy hình ảnh khác nhau:
+ Khi lòng chứa nhiều hơi làm cho lòng tăng âm kèm bóng cản và che khuất thành sau (hình 5).
+ Khi chứa nhiều dịch: Dễ dàng thăm khám thành và lòng ruột (hình 6A).
+ Khi lòng ruột xẹp (hình 6B): Khi cắt ngang thấy thành ruột áp vào nhau, cắt dọc cho hình cấu trúc ống với hai dải giảm âm của thành tr-ớc và sau dính vào nhau (có thể có ít dịch giảm âm hoặc ít hơi tăng âm có bóng cản xen kẽ giữa hai thành). Với đầu dò tần số cao có thể dễ dàng thấy cấu trúc lớp của thành ruột.
– Bình th-ờng thành ruột non dày không quá 3mm. Khẩu kính không quá 3cm. Nhu động ruột chuyển động một chiều.
5.6. Manh tràng và đại tràng
– Manh tràng ở vị trí hố chậu phải đ-ợc nối với hồi tràng, ở đây có van hồi manh trành và th-ờng còn tìm thấy ruột thừa (50-60%), xuất phát ở đáy manh tràng. Tiếp theo manh tràng là đại tràng lên chạy dọc theo hông phải lên tới góc phải đại tràng ở d-ới gan. Đại tràng ngang là đoạn giữa góc phải và góc trái đại tràng, nằm ngang và áp sát thành bụng tr-ớc, góc trái đại tràng ở vị trí tr-ớc thận trái và ngay d-ới cực d-ới lách. Tiếp theo là đại tràng trái dọc theo hông trái xuống hố chậu trái tiếp nối đại tràng sigma. Đại tràng lên và đại tràng xuống đ-ợc dính vào thành bụng sau bởi mạc Told do đó đ-ợc coi là sau phúc mạc. Trực tràng và phần thấp đại tràng sigma thấy sau bàng quang, thăm khám tốt qua cửa sổ bàng quang khi bàng quang căng. Ngoài ra thăm khám còn có thể sử dụng đ-ờng tầng sinh môn hay đ-ờng âm đạo để đánh giá trực tràng. Cũng nh- thăm khám ruột non, bao gồm các lớp cắt ngang và dọc, đánh giá thành ruột, khẩu kính, thành phần bên trong, xung quanh ruột.
– Hình ảnh cũng là cấu trúc đặc tr-ng ống tiêu hoá, có nghĩa là cũng tạo lớp tăng giảm âm xen kẽ nh- trên, lớp cơ là dày nhất và cũng giống nh- ruột non, hình ảnh siêu âm tuỳ thuộc vào l-ợng dịch và hơi bên trong. Tuy nhiên do đặc tr-ng có nhiều vi khuẩn chí sinh hơi nên chủ yêu gặp hình ảnh hơi.
– Ngoài ra đại tràng còn có một đặc điểm đặc thù khác với ruột non là có các ngấn đại tràng, nhìn thấy rõ trên các lớp cắt dọc (hình 7).
–
– Cũng giống nh- thăm khám ruột non việc ép đầu dò rất quan trọng.
– Bình th-ờng khẩu kính đại tràng không quá 5cm, ấn xẹp, dày thành ruột không quá 5mm.
5.7. Ruột thừa
– Ruột thừa là đoạn ống tiêu hoá có một đầu tận, vị trí xuất phát ở đáy manh tràng, luôn luôn d-ới vị trí van hồi- manh tràng. Có thể nằm ở vị trí bất kỳ xung quanh manh tràng, có thể dài cắm vào tiểu khung.
– Siêu âm sử dụng đầu dò tần số cao 5- 7,5MHZ. Thực hiện các lớp cắt ngang để xác định manh tràng và hồi tràng sau đó tập trung tìm ruột thừa dựa vào các mốc là đáy manh tràng và đoạn tận hồi tràng.
– Trên hình ảnh với đầu dò tần số cao có thể thấy hình ảnh cấu trúc lớp.
– Ruột thừa bình th-ờng có khẩu kính không quá 6mm, ấn xẹp khi ép đầu dò. Thành ruột thừa có đặc tr-ng ống tiêu hoá và các lớp phân cách nhau rõ rệt.
5.8. Mạc treo, mạc nối
– Mạc treo: Là phần phúc mạc trung gian từ thành bụng lật lại để tới các tạng thuộc ống tiêu hoá và treo các tạng đó vào thành bụng. Có mạc treo ruột non và mạc treo đại tràng treo các tạng này vào thành bụng sau. Giữa hai lá mạc treo có mạch máu và thần kinh.
– Mạc nối: Là phần phúc mạc trung gian nối dạ dày và các thành phần khác trong ổ bụng. Có mạc nối nhỏ và mạc nối lớn, giữa các lá mạc nối cũng có mạch máu và thần kinh đi vào tạng. Mạc nối nhỏ nối gan và bờ cong nhỏ dạ dày. Mạc nối lớn nối từ bờ cong lớn dạ dày phủ mặt tr-ớc các quai ruột sau đó quạt lên dính mạc treo đại tràng.
– Do cấu tạo là các nếp gấp phúc mạc và có nhiều mỡ nên trên mạc nối và mạc treo có hình tăng âm.
6. Đánh giá kết quả
6.1. Bất thường thành ống tiêu hóa
6.1.1. Dày thành ống tiêu hoá
6.1.1.1. Nguyên nhân:
– Do viêm hoặc tiếp xúc ổ viêm: Các bệnh lý viêm nh- Crohn, viêm do vi khuẩn, ổ dịch trong viêm tụy cấp…
– Do u: Các u lành và ác tính.
– Bệnh lý mạch máu: Gây thiếu máu ruột.
+ Nguồn gốc tĩnh mạch ( tắc tĩnh mạch mạc treo).
+ Nguồn gốc động mạch: Các nguyên nhân thiếu máu bán cấp, chú ý thiếu máu động mạch cấp tính gây giãn quai ruột và thành ruột mỏng.
6.1.1.2. Đánh giá:
– Bình th-ờng thành ống tiêu hoá dày từ 3-5 mm, tuỳ theo mức độ căng hay xẹp của lòng ruột.
– Thành ruột dày có thể là khu trú hoặc lan toả, đối xứng hay không đối xứng, kèm theo hoặc không mất cấu trúc các lớp bình th-ờng.
– Hình ảnh hay gặp nhất là hình bia hay hình giả thận- điển hình trên siêu âm, có nghĩa là thấy lớp ngoài giảm âm bao quanh t-ơng ứng thành dày và hình tăng âm bên trong t-ơng ứng phần còn lại lòng ruột bị hẹp hay loét.
– Nghiên cứu về độ dài tổn th-ơng có thể sơ bộ đánh giá ngguyên nhân: +Dày khu trú : Do u hay viêm (viêm túi thừa đại tràng)
+Dày trên một đoạn: Crohn, do mạch máu, viêm (viêm túi thừa đại tràng).
+Dày nhiều đoạn khác nhau: Đặc tr-ng trong bệnh Crohn
+Dày đoạn dài, liên tục: Viêm hồi tràng- đại tràng nhiễm khuẩn, viêm đại
trực tràng chảy máu.
– Vị trí tổn th-ơng cũng cho một số gợi ý ví dụ: +Crohn: Hay gặp nhất là hồi manh tràng.
+Viêm đại trực tràng chảy máu: Trực tràng và đại tràng trái
– Mức độ tổn th-ơng thành ruột cũng khác nhau trong các bệnh lý. Ví dụ (Hình 9):
+Những tổn th-ơng nông (lớp niêm mạc và d-ới niêm mạc): Crohn giai đoạn đầu, viêm hồi tràng nhiễn khuẩn, viêm đại trực tràng chảy máu..
+Tổn th-ơng sâu toàn bộ thành ruột: Crohn
– Mặc dù hình ảnh siêu âm không phải lúc nào cũng đặc hiệu nh-ng có một số đặc điểm gợi ý tổn th-ơng lành hay ác tính.
+ Dày lành tính th-ờng dày đồng đều, đối xứng, thành th-ờng <15mm và có thể thấy cấu trúc theo lớp. + Dày ác tính th-ờng không đồng đều, không đối xứng, dày nhiều (hình 10). – Nếu sử dụng siêu âm Doppler có thể phân biệt đ-ợc dày do viêm (tăng sinh mạch và động mạch với chỉ số trở kháng thấp (RI < 0,6) hay dày do thiếu máu (ít mạch hoặc không có mạch). Tuy nhiên dây là một kỹ thuật đòi hỏi phải có máy móc chất l-ợng cao và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm ng-ời làm.
6.1.2. Các khối thuộc thành ruột
– Các khối thành ruột có thể trong lòng, trong thành hay phát triển ra bên ngoài, tất cả đều có thể kèm theo loét (hình 11). – Các khối trong lòng ruột có hình ảnh thay đổi nh-ng th-ờng bị che khuất bởi các thành phần trong lòng ruột. Các khối phát triển ra bên ngoài thì dễ dàng nhìn thấy hơn nh-ng lại khó xác định nguồn gốc từ ống tiêu hoá do không thấy đ-ợc cấu trúc của ống tiêu hoá điển hình dạng giả thận hay dạng bia. Nh-ng nếu loại trừ nguồn gốc từ các tạng, hạch thì nhiều khả năng từ ống tiêu hoá.
6.2. Khẩu kính và nhu động ruột
6.2.1. Giãn lòng ruột
Khẩu kính giãn khi đối với ruột non là >3cm, đại tràng >5cm.
Giãn th-ờng là biều hiện tắc ruột. Về kinh điển do có l-ợng hơi nhiều trong lòng ruột nên cản trở siêu âm. Đánh giá khẩu kính các đoạn ruột khác nhau và nhu động cho phép phân biệt tắc ruột cơ giới hay cơ năng. Tắc cơ năng gây giãn ruột
toàn thể, trong khi đó tắc cơ giới sẽ có các quai ruột không giãn (sau chỗ tắc). Trong những điều kiện tốt, đặc biệt khi lòng ruột chứa đầy dịch có thể nhìn thấy đoạn chuyển tiếp và có thể cho thấy nguyên nhân tắc ngẽn. Chẩn đoán tắc ruột sẽ rất khó khăn khi lòng ruột chứa đầy hơi, thăm khám đòi hỏi phải tận dụng các cửa sổ xuyên âm tốt, xoay chuyển t- thế bệnh nhân để dồn hơi sang vị trí khác.
6.2.2. Nhu động ruột
Nhu động thấy đ-ợc ở dạ dày hay ruột non, rất hiếm khi thấy ở đại tràng.
Tăng nhu động: Th-ờng các tr-ờng hợp viêm đ-ờng ruột.
Tăng nhu động và phản nhu động gặp trong tắc ruột cơ giới.
Giảm nhu động: tắc ruột cơ năng, tắc cơ giới giai đoạn muộn.
6.3. Thành phần trong ruột
Chứa n-ớc, hơi hoặc thức ăn, phân (do ứ trệ), búi giun, bả thức ăn (có thể là nguyên nhân tắc ruột).
6.4. Bất thường xung quanh ống tiêu hoá.
– Thâm nhiễm mỡ: Hình mỡ tăng âm không đồng nhất: gặp trong các bệnh lý viêm.
– Phì đại và xơ hoá mỡ mạc treo: Phì đại và tăng âm không đồng nhất: gặp trong các bệnh lý viêm mạn tính ( Crohn).
– Rò, áp xe, hạch (Hình13): Crohn, viêm đại tràng do túi thừa.
6.5. Siêu âm Doppler
– Các tổn th-ơng viêm: tăng sinh mạch, chỉ số trở kháng thấp.
– Tổn th-ơng thiếu máu: không hoặc ít thấy tín hiệu mạch kèm theo có giãn lòng ruột, thành dày, không nhu động,.
7. Một số bệnh lý th-ờng gặp
7.1. Bệnh lý cấp cứu bụng
7.1.1. Viêm ruột thừa
– Viêm ruột thừa là một trong những bệnh lý cấp cứu th-ờng gặp. Bệnh nhân th-ờng tới khám vì đau hố chậu phải và có sốt. Với những thể điển hình chẩn đoán dễ dàng trên lâm sàng và với hỗ trợ xét nghiệm. Tuy nhiên trên thực tế các tr-ờng hợp không điển hình khá th-ờng gặp, đặc biệt ng-ời già, trẻ em hay những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân đã đ-ợc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh… làm giảm hoặc mất các triệu chứng, khi đó chẩn đoán lâm sàng khó khăn và khó mà quyết định là bệnh nhân có cần can thiệp phẫu thuật hay không. Trên thực tế đã gặp không ít tr-ờng hợp mổ trắng hoặc xử lý quá muộn khi ruột thừa đã vỡ. Tr-ờng hợp không điển hình, câu hỏi lớn nhất đặt ra đối với chẩn đoán hình ảnh nói chung và siêu âm nói riêng là có viêm ruột thừa hay không, điều này cực kỳ có ý nghĩa do diễn biến tự nhiên của VRT trong đa số tr-ờng hợp là vỡ và gây viêm phúc mạc trong vòng 24- 36giờ.
– Thăm khám siêu âm cũng rất có giá trị trong các tr-ờng hợp viêm ruột thừa
ở vị trí bất th-ờng.
– Ruột thừa bình th-ờng có cấu trúc hình ống, có một đầu tịt, một đầu cắm vào đáy manh tràng ở vị trí d-ới van hồi manh tràng khoảng 3cm, dài có thể 8-10cm, đ-ờng kính không quá 6mm, thành không quá3 mm. Vị trí th-ờng gặp nhất là sau trong manh tràng nh-ng có thể sau manh tràng, tr-ớc manh tràng, trong tiểu khung, đôi khi ở hạ s-ờn phải hoặc thậm chí bên trái tuỳ thuộc vị trí bất th-ờng của manh tràng. Cấu trúc có dạng đặc tr-ng ống tiêu hoá với các lớp phân cách nhau rõ ràng, không có nhu động.
7.1.1.1. Viêm ruột thừa đơn thuần:
– Đ-ờng kính ngang lớn hơn hoặc bằng 6mm. Trên hình cắt dọc có hình ống dài, một đầu tịt, một đầu nối với đáy manh tràng, trên mặt cắt ngang ruột thừa có hình bia với các vòng đồng tâm (hình 16,17).
– Thành ruột thừa dầy hơn 3mm, có đặc tính cấu trúc dạng lớp của ống tiêu hoá nh-ng giảm âm và ranh giới giữa các lớp mờ do viêm
– Lòng ruột thừa chứa ít dịch.
– ấn không xẹp
– Dấu hiệu Mac Burney (+): Dùng đầu dò đè ép lên ruột thừa sẽ gây đau cho bệnh nhân.
– Trên siêu âm Doppler có thể thấy tăng tín hiệu của thành ruột thừa do tình trạng viêm xung huyết (hình 18).
Ngoài ra có thể thấy một số dấu hiệu khác:
– Sỏi phân (hình 24): Hình tăng âm kèm bóng cản trong lòng ruột thừa, dấu hiệu này có thể tìm thấy trong 30% tr-ờng hợp.
– Dày thành manh tràng do phản ứng viêm.
– Phản ứng mỡ mạc treo biểu hiện dầy lên và tăng âm của mô mỡ xung quanh.
– Hạch mạc treo quanh vùng hố chậu phải (không đặc hiệu).
7.1.1.2. Viêm ruột thừa có biến chứng:
Nếu không đ-ợc xử lý thì tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng và gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú và áp xe ruột thừa:
– Viêm ruột thừa gây hoại tử nung mủ (H 19, 20): Thành của ruột thừa không đồng đều, mất dần phân biệt cấu trúc lớp thậm chí thành chỉ còn là lớp mỏng giảm âm lòng chứa đầy dịch mủ. Trên siêu âm Doppler không có tín hiệu mạch.
Hình 20: Hình siêu âm và đại thể của RT viêm hoại tử: Trên siêu âm: RT mất cấu trúc lớp, thành mỏng, lòng chứa đầy dịch mủ.
Viêm ruột thừa thủng (hình 21): Thành bị hoại tử mất liên tục ở một hoặc nhiều điểm tại các vị trí thủng có các ổ dịch.
– áp xe ruột thừa (hình 22): ổ mủ đ-ợc bao bọc bởi mạc treo, mạc nối và các quai ruột dịch trong ổ áp xe không trong có thể kèm theo có các bóng khí nhỏ. Nhiều tr-ờng hợp nhìn thấy một phần của ruột thừa trong ổ áp xe. Trên siêu âm Doppler có tăng sinh mạch ở thành thể hiện sự xung huyết.
– Khối viêm ruột thừa (hình 23): Ruột thừa vỡ đ-ợc khu trú lại bởi mạc treo, mạc nối và các qoai ruột tạo thành một khối giảm âm không đồng nhất và có thể tìm thấy cấu trúc ruột thừa trong khối viêm
7.1.1.3. Một số thể đặc biệt:
– Ruột thừa sau manh tràng: Chẩn đoán khó khăn do manh tràng cố định không di chuyển khi ép đầu dò hơn nữa trong lòng manh tràng chứa hơi và phân. L-u ý có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp là dầy thành manh tràng và phản ứng viêm của mô mỡ của khoang sau phúc mạc vùng đáy manh tràng.
– Viêm ruột thừa d-ới gan: bệnh nhân th-ờng có đau vùng hạ s-ờn phải. Siêu âm có vai trò lớn trong chẩn đoán vì lâm sàng dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân khác nh- viêm túi mật.
– Viêm ruột thừa trong tiểu khung (hình 25): Ruột thừa định vị trong tiểu khung nên lâm sàng vị trí đau thấp hơn, đôi khi có triệu chứng kích thích của các cơ quan lân cận nh- bàng quang, trực tràng. Sử dụng các lớp cắt ở vùng tiểu khung có thể thấy ruột thừa, ở nữ giới có thể sử dụng đầu dò âm đạo để quan sát tốt hơn vùng này.
7.1.1.4. Các tr-ờng hợp khó khăn:
Trên siêu âm, âm tính giả có thể gặp trong những tr-ờng hợp sau: Bệnh nhân béo, Bụng ch-ớng hơi, viêm ruột thừa sau manh tràng và viêm ruột thừa đã vỡ khi đó cấu trúc ruột thừa khó nhận dạng tuy nhiên trong các tr-ờng hợp này gợi ý lâm sàng và các dấu hiệu gián tiếp xung quanh vùng RT nh- dày thành manh tràng, hồi tràng đoạn cuối, có dịch…
7.1.1.5. Chẩn đoán phân biệt:
Các cấu trúc hình ống bình th-ờng hoặc bệnh lý khác không phải RT:
– Quai ruột: đặc biệt trong viêm hồi tràng nhiễm khuẩn làm hồi tràng thành dày chứa dịch dễ nhầm VRT. Đặc điểm: hình ống kéo dài, không có đầu tận, chú ý giữ đầu dò lâu để xem nhu động ruột.
– Vòi trứng: ứ n-ớc, ứ mủ vòi trứng hoặc áp xe buồng trứng-vòi trứng.
Phụ nữ trẻ, có các triệu chứng nhiễm khuẩn sinh dục. Trên siêu âm có cấu trúc hình ống dài ngoằn ngoèo bên tử cung, không nối manh tràng…
– Niệu quản giãn: ít khi gây nhầm lẫn.
– Huyết khối tĩnh mạch sinh dục: Th-ờng gặp sau đẻ, có đau, sốt.
– Ngoài ra có thể gặp dày thành ruột thừa do phản ứng do tiếp xúc ổ viêm đặc biệt bệnh Crohn hồi manh tràng, áp xe buồng trứng- vòi trứng.
7.1.2. Lồng ruột
– Định nghĩa: Là bệnh lý đ-ợc đặc tr-ng bởi sự lồng của một đoạn ruột vào bên trong của đoạn ruột phía d-ới gây ra sự ứ trệ l-u thông. Lồng hồi tràng đại tràng là dạng th-ờng gặp nhất (75% -95%) ngoài ra có thể lồng đại tràng – đại tràng, hồi tràng – hồi tràng, hồi tràng – hồi tràng – đại tràng.
– Nguyên nhân th-ờng gặp nhất là do viêm hồi tràng và hạch mạc treo do nhiễm khuẩn ( adénolymphite mésentérique) ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân khác nh-: Túi thừa Mecken, u, ống tiêu hoá đôi, u tuyến hay polyp.
– Lồng ruột ở ng-ời lớn th-ờng có nguyên nhân do u.
– Lồng ruột trẻ em th-ờng là bệnh lý cấp tính cần chẩn đoán và xử lý cấp do chèn ép mạch máu đặc biệt khi cổ búi lồng hẹp.
– Siêu âm có vai trò xác định chẩn đoán. Với siêu âm Doppler xác định tình trạng mạch máu có thể tiên l-ợng cho việc điều trị, những tr-ờng hợp lồng gây thắt ngẹt không còn thấy mạch nuôi d-ỡng th-ờng có chỉ định mổ cấp cứu. Ngoài ra có thể dùng siêu âm nh- là ph-ơng tiện theo dõi tháo lồng.
– Chẩn đoán siêu âm:
Khối lồng th-ờng vị trí d-ới gan:
– Hình cắt ngang cho thấy hình ảnh nhiều vòng tròn đồng tâm, bên trong tăng âm là lòng quai bị lồng, các vòng bên ngoài ít âm dày từ 3-8mm. Đ-ờng kính ngang khối lồng từ 2- 4,5cm.
Trên mặt cắt dọc: có hình giả thận hay bánh sandwich Các dấu hiệu khác:
Quai ruột phía trên giãn. Dịch ổ bụng
Hạch mạc treo
7.2. Bệnh lý ống tiêu hóa do viêm
– Một trong những bệnh đặc tr-ng cho nhóm này là bệnh Crohn.
– Là tổn th-ơng viêm mạn tính của ống tiêu hoá, nguyên nhân không rõ, th-ờng gặp ở tuổi trẻ. Bệnh lý này có thể gây tổn th-ơng ở bất kỳ vị trí nào của đ-ờng tiêu hoá nh-ng hay gặp nhất là đoạn cuối hồi tràng. Bệnh có đặc tr-ng là tiến triển có nhiều đợt tăng, giảm triệu chứng và tạo các u hạt. Tổn th-ơng ban đầu ở lớp d-ới niêm mạc và niêm mạc có xu h-ớng lan tràn qua các lớp thành ruột, tạo các ổ loét, đ-ờng dò. Khi tổn th-ơng tiến triển lan tràn qua lớp thanh mạc ra ngoài và đ-ợc đặc tr-ng bởi các ổ áp xe, khối viêm. Đ-ờng dò có thể ra thành bụng, vào khoang sau phúc mạc, dò vào âm đạo, bàng quang. Các tổn th-ơng viêm mạn tính nhiều đợt tiến triển này cũng làm cho phì đại mỡ xung quanh.
Trong giai đoạn mạn tính xơ hoá do phối hợp dày thành ruột, viêm và xơ hoá gây hẹp lòng ruột và có thể gây tắc ruột.
Hình ảnh siêu âm:
Trên siêu âm tìm các đặc tr-ng bệnh lý:
– Dày thành ống tiêu hoá: Th-ờng dày trên nhiều đoạn cách biệt nhau (là đặc điểm rất đặc tr-ng) cũng có thể trên một đoạn dài. Tổn th-ơng có xu h-ớng xoá sự phân biệt các lớp thành ruột, trên siêu âm Doppler có tăng sinh mạch thành ruột, dày thành gây hẹp lòng ruột và có thể tắc ruột.
– Nhu động ruột tổn th-ơng giảm.
– Phì đại và xơ hoá mỡ mạc treo: tăng âm không đồng nhất.
– Hạch mạc treo
Những biểu hiện biến chứng của bệnh:
– Đ-ờng dò (hình 31): Hình giảm âm dạng dải hẹp có thể thấy phân nhánh, tr-ờng hợp có hơi bên trong thì tăng âm và có bóng cản. Đ-ờng rò xuất phát từ thành ruột và có thể xuyên thành ra ngoài, ra sau phúc mạc, rò vào các tạng nh-bàng quang, âm đạo, vào quai ruột khác hoặc rò ra thành bụng.
– Khối viêm ở bên ngoài ruột: Do đ-ờng rò vào mô quanh ruột. Trên siêu âm thể hiện là vùng giảm âm không rõ giới hạn, không có vỏ.
– Ổ áp xe: Khối giảm âm hoặc trống âm có tăng âm phía sau khối, có vỏ hoặc thành riêng biệt.
– Tắc ruột: Giãn và tăng l-u động các quai ruột th-ợng l-u.
7.3. Một số u ống tiêu hoá thường gặp
– Nhìn chung siêu âm hiếm khi cho thấy những u ở giai đoạn sớm, đa số u khi phát hiện đ-ợc đều có kích th-ớc lớn và ở giai đoạn tiến triển. Siêu âm còn có vai trò trong việc đánh giá bilan tr-ớc điều trị.
7.3.1. Ung thư biểu mô tuyến
– Là loại u ác tính th-ờng gặp nhất của ống tiêu hoá. Chiếm khoảng 80% u ác tính ở dạ dày, gặp nhiều ở vùng tiền môn vị, hang vị và bờ cung nhỏ dạ dày. u có dạng khối sùi lồi vào trong lòng, dạng loét hoặc thâm nhiễm. ở giai đoạn muộn các tổn th-ơng th-ờng lan rộng theo chu vi dạ dày tạo hình ảnh dày thành không đều, lệch tâm, hẹp lòng. Trên hình ảnh là hình bia hay hình giả thận (hình 32).
– ở đại tràng u này cũng là loại th-ờng gặp, biểu hiện theo hai hình thái chính: Dạng polyp trong lòng (chủ yếu gặp manh tràng và đại tràng phải) và dạng thâm nhiễm hình vòng nhẫn gây hẹp lòng (loại này hay gặp đại tràng trái và đại tràng sigma).
– Loại u này ít gặp ở ruột non, th-ờng ở hỗng tràng, gặp chủ yếu là khối thâm nhiễm xuyên thành và có hình vòng gây nên dày chu vi thành ruột nh-ng lệch tâm, không đối xứng, (hình bia hay giả thận).
Trên siêu âm:
– Nhìn chung những khối nhỏ trong lòng th-ờng khó quan sát. Các khối phát triển ra ngoài hay khối lớn trong lòng có thể thấy trên siêu âm là các khối giảm âm, bờ mặt khối không đều và có thể có các ổ loét tăng âm (có khí bên trong).
– Thể thâm nhiễm hình vòng gây thành dày không đều, đồng tâm và th-ờng ít nhiều không đối xứng. Thể này th-ờng gây hẹp lòng ống tiêu hoá và có thể gây tắc ruột (đoạn ruột trên giãn, tăng nhu động).
7.3.2. Lymphome
– ở dạ dày: Chiếm tỷ lệ cao nhất của Lymphome ngoài hạch.
– ở ruột non: Chiếm 30% u ác tính, đứng vị trí thứ 2 của u lympho đ-ờng tiêu hóa sau dạ dày, đoạn hồi tràng th-ờng bị tổn th-ờng nhất.
– Các đoạn khác ít gặp. Chủ yếu là loại Non Hodgkins. Lymphome ở dạ dày: tổn th-ơng có hai dạng chính:
– Dạng thâm nhiễm (hình 34): Lan toả chu vi thành dạ dày, th-ờng ở vùng hang vị nh-ng th-ờng không gây hẹp lòng. Tổn th-ơng nằm ở lớp d-ới niêm mạc, lớp niêm mạc không bị tổn th-ơng do vậy th-ờng không thấy trên Xquang và nội soi. Trên hình ảnh siêu âm cho thấy dạ dày thành dày và giảm âm, nếu thăm khám khi làm đầy dạ dày bằng n-ớc và sử dụng đầu dò tần số cao có thể thấy lớp niêm mạc. Dạng tổn th-ơng này có thể kết hợp với sự dày lên khu trú tạo khối.
– Thể khối: Có thể tạo khối nh- ung th- biểu mô tuyến và rất khó phân biệt bằng hình ảnh.
– Trong cả hai thể này th-ờng luôn tìm thấy hạch sau phúc mạc, hạch dọc mạch máu lớn, số l-ợng hạch th-ờng nhiều.
Lymphome ruột non: Tổn th-ơng th-ờng gặp là thâm nhiễm khu trú hoặc trên một đoạn t-ơng đối dài 8-12cm, dày chu vi và t-ơng đối đều nhau, mặc dù tổn th-ơng lớn nh-ng ít khi gây hẹp lòng hoặc hẹp mức độ trung bình, có thể gặp tr-ờng hợp giãn khu trú lòng ruột đoạn tổn thương (dạng “giả phình mạch”).
– Trên siêu âm: Thấy dày thành ruột, t-ơng đối đều nhau, giảm âm, ấn không xẹp. Có thể thấy lan tràn mạc treo và th-ờng thấy hạch trong vùng.
Ngoài ra có thể gặp thể nhiều nốt nhỏ giảm âm dạng hình mắt bò.
khoảng 1% u ống tiêu hoá. U cơ trơn hay gặp hơn ở ruột non, có thể ở dạ dày, tá tràng, hiếm ở đại tràng. Ngoài ra có thể gặp u mỡ, u xơ, u bạch mạch, u tế bào thần kinh (Schwannome)….
7.3.3. U cơ trơn
– Có thể u lành tính và chỉ phát hiện tình cờ khi siêu âm hoặc mổ tử thi, cũng có thể là u ác tính. Có thể phát triển vào trong lòng ruột gây bệnh cảnh tắc ruột hoặc phát triển ra ngoài khi đó nguồn gốc từ ống tiêu hoá khó xác định. Khối th-ờng có vỏ bọc, hoại tử trung tâm và có thể có loét.
– Trên siêu âm khối có kích th-ớc thay đổi, th-ờng giảm âm. Lớp niêm mạc của ruột th-ờng vẫn còn đ-ợc tôn trọng.
7.3.4. U mỡ
Là các khối lành tính, tăng âm nằm trong lòng ruột, có thể ấn xẹp.
7.3.4. Di căn ruột
Hiếm, có thể từ u hắc tố bào, u phế quản, u buồng trứng…
