Mục lục
I. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm trùng phần cao hệ tiết niệu bao gồm nhiễm trùng cấp tính và nhiễm trùng mãn tính do vi khuẩn hoặc do nấm ở nhu mô thận, đường bài xuất hoặc các khoang quanh thận. Các dấu hiệu lâm sàng thường không điển hình: sốt, đau hố thắt lưng, đái máu, thể trạng nhiễm trùng toàn thân.v.v. Các triệu chứng này không nói lên mức độ nặng nhẹ, không cho phép xác định vị trí, giai đoạn tiến triển của tổn thương. Chẩn đoán hình ảnh xác định tổn thương và theo dõi sự tiến triển của nó.
Tuỳ theo định khu người ta chia:
– Viêm thận-bể thận: viêm nhiễm thành của đường bài xuất trên kèm theo viêm nhiễm tổ chức kẽ của nhu mô thận (viêm thận-bể thận cấp lan toả và viêm thận-bể thận khu trú).
– Viêm mủ thận (pyonéphrite): áp xe trong nhu mô thận.
– Thận ứ mủ (pyonéphrose): ứ mủ và nước tiểu trong đường bài xuất đã bị giãn.
– Viêm tấy quanh thận (phlégmon): Viêm nhiễm các khoang quanh thận.
II. NHIỄM TRÙNG CẤP TÍNH
1. Nhiễm trùng trên thận có bệnh lý từ trước:
1.1. Thận ứ mủ:
Gồm dấu hiệu phối hợp nhau: ứ mủ trong các khoang của đường bài xuất đã bị giãn (phía thượng lưu của vùng bị bít tắc) và giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng thận.
– Lâm sàng: các dấu hiệu thường biểu hiện một cách cấp tính như đau vùng thắt lưng, sốt, khối sờ thấy ở vùng thắt lưng. Nhưng nói chung bệnh cảnh lâm sàng rất thay đổi từ sốc nhiễm trùng huyết hoặc vô niệu đến thể không có triệu chứng mà chỉ phát hiện một cách tình cờ khi khám siêu âm vì hội chứng nhiễm trùng bán cấp hoặc mãn tính với thể tạng chung giảm.
– Siêu âm:
• Chẩn đoán một cách dễ dàng các đài thận giãn, đánh giá độ dày nhu mô và một số nguyên nhân gây giãn đường bài xuất như sỏi, u, chèn ép từ ngoài.v.v. Đồng thời, có thể chọc dò dẫn lưu dưới siêu âm.
• Các dấu hiệu siêu âm của ứ mủ thận gồm:
+ Giai đoạn nhiễm trùng nước tiểu: không có dấu hiệu nào để phân biệt với ứ nước tiểu đơn thuần. Đôi khi với đầu dò tần số cao có thể thấy các âm vang trong vùng dịch lan toả hoặc sự lắng cặn ở một vùng nào đó. Vì vậy, tất cả các trường hợp đài bể thận giãn kèm theo thể trạng nhiễm trùng có thể nằm trong bệnh cảnh thận ứ mủ. Nếu cần thiết có thể chọc dò để xác định chẩn đoán.
+ Giai đoạn thận ứ mủ, có thể biểu hiện dưới các hình ảnh sau:
Thành của đài bể thận không nét, có khi dày lên. Nước tiểu không trong, có nhiều lắng cặn có thể thấy lắng cặn di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân hoặc khi ấn đầu dò.
Đôi khi mủ tập trung thành khối mủ tăng âm không kèm bóng cản. Đôi khi trên siêu âm có hình mức dịch-dịch, hoặc mức dịch-lắng cặn do mủ nằm ở vùng thấp.
Các tổ chức đậm âm kèm bóng cản hoặc kèm theo hình ảnh phản xạ nhiều lần (hình đuôi sao chổi) tương ứng với các bọt khí do vi trùng yếm khí tạo nên.
Đau khi ấn đầu dò vào vùng thận hoặc đôi khi có tụ dịch quanh thận.
Trong trường hợp nghi ngờ có thể kết hợp chọc dò để chẩn đoán.
Khoảng 10% các trường hợp siêu âm không thể phân biệt ứ mủ và ứ nước tiểu đơn thuần. Đồng thời, cần phân biệt ứ mủ với máu cục trong đường bài xuất, trong trường hợp này lâm sàng có vai trò quan trọng.
1.2. Nang thận nhiễm trùng:
Trong lòng nang xuất hiện các cấu trúc âm lan toả hoặc lắng cặn vùng thấp, đôi khi có các bọt khí trong nang, thành nang dày không đều. Nhiều khi chẩn đoán phân biệt nang nhiễm trùng và nang chảy máu khó khăn, đòi hỏi kết hợp với lâm sàng.
1.3. U thận hoại tử:
Các u thận có thể bị hoại tử và có thể bị nhiễm trùng kèm theo. Nhưng trên thực tế siêu âm không thể chẩn đoán phân biệt được mà chỉ phát hiện khi chọc dò nuôi cấy vi trùng.
2. Viêm nhiễm trên thận không có bệnh lý từ trước
2.1. Viêm thận – bể thận cấp tính (pyelonephrite aigue)
Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, không cần đến chẩn đoán hình ảnh: 95% các trường hợp có sốt cao trên 38o5, đôi khi kèm theo rét run và thường có các triệu chứng ở tiết niệu như đái buốt, đái rắt; đau thắt lưng một hoặc hai bên; nước tiểu có mùi hôi. Xét nghiệm có thể thường thấy tăng bạch cầu huyết, tăng protein C phản ứng, có thể xuất hiện bạch cầu, hồng cầu niệu và vi khuẩn trong nước tiểu.
Vi khuẩn: hay găp nhất là vi khuẩn gram âm: E coli, proteus.v.v. Đôi khi gặp vi khuẩn gram dương như liên cầu, tụ cầu.v.v.
Chẩn đoán hình ảnh: chẩn đoán hình ảnh thường có mục đích xác định xem có biến chứng hay không.
Siêu âm không có dấu hiệu đặc hiệu: Hình ảnh thận thường là bình thường, đôi khi to ra với hình ảnh giảm âm lan toả của nhu mô làm giảm sự phân biệt vỏ-tuỷ thận. Đôi khi thấy thận bên tổn thương có ứ nước nhẹ và có thể có phản ứng viêm của lớp mỡ quanh thận.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): nếu có điều kiện CLVT có thể cho chẩn đoán rõ ràng hơn, nhất là chẩn đoán các biến chứng, có khoảng 25 – 30% các trường hợp hình ảnh CLVT bình thường; số còn lại có thể thấy nhiều hình ảnh khác nhau, ngoài những hình ảnh giống như trên siêu âm, trên CLVT có thể thấy các hình ảnh khác nhau: các vùng giảm cấp máu, giảm tỷ trọng hay thấy ở vùng ngoại vi, hoặc các vùng giảm tỷ trọng hình tam giác đáy ở vùng vỏ, đỉnh là các gai thận; hiếm hơn có thể thấy các vệt giảm tỷ trọng hướng tâm chạy từ ngoại vi vào trung tâm. Trên các phim chụp muộn, các tổn thương này lại tăng tỷ trọng hơn. Sự thay đổi tỷ trọng này tương ứng với những tổn thương phù nề làm chậm sự cấp máu và chậm lưu lượng trở về tĩnh mạch do chèn ép.
2.2. Viêm thận nhiễm khuẩn khu trú
Viêm thận bể thận khu trú là giai đoạn trung gian giữa viêm thận -bể thận và áp xe thận. Lâm sàng không điển hình, thường có các dấu hiệu giống như viêm thận bể thận. Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào hình ảnh.
Siêu âm: Tổn thương biểu hiện bằng hội chứng khối nhu mô hình tam giác hoặc tròn, có thể nhiều hoặc một khối đơn độc, thường nằm ở vùng nối tiếp giữa vỏ và tuỷ thận. Cấu trúc khối thường ít âm (chiếm khoảng 65% các trường hợp), tăng âm không kèm bóng cản (20%) thường do có chảy máu kèm theo. Thăm khám siêu âm có độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu thấp, cần phải kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng.
Chẩn đoán phân biệt trên siêu âm được đặt ra với các khối u nhỏ nhất là khi dấu hiệu lâm sàng kín đáo. Việc theo dõi tiến triển của tổn thương qua điều trị là biện pháp chẩn đoán phân biệt tốt nhất. Tiến triển của nó có thể khỏi hẳn, hoặc to ra và áp xe hoá với sự xuất hiên những vùng dịch lớn và giới hạn rõ hơn. Có thể chọc hút bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm để nuôi cấy vi trùng.
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán tốt nhất với độ nhạy 100%. Tổn thương được biểu hiện bằng một hoặc nhiều hình giảm tỷ trọng (40-70 UH) khoảng 45% các trường hợp có hình tam giác, 55% có hình tròn. Trong khoảng 30% các trường hợp có thể thấy các ổ dịch nhỏ ở giữa vùng nhiễm khuẩn với tỷ trong khoảng 20UH. Trên các lát cắt muộn có thể thấy vùng tổn thương tăng tỷ trọng hơn các vùng khác.
2.3. Viêm thận bể thận có khí:
Viêm tấy cấp tính thường xẩy ra ở bệnh nhân đái đường và do vi trùng kỵ khí. Tổn thương này được xác định bởi sự xuất hiện các bọt khí trong đường bài xuất đã giãn. Khí có thể di động và nằm ở vị trí cao nhất của đường bài xuất, thường kèm theo bóng cản hoặc hình đuôi sao chổi. Đôi khi chẩn đoán phân biệt với sỏi khó khăn và có thể phải nhờ đến phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị hoặc CLVT.
2.4. Áp xe thận
Tổn thương mưng mủ nằm ở vỏ hoặc tuỷ thận, thường đơn độc, xuất hiện sau bệnh cảnh viêm thận bể thận hoặc viêm thận khu trú điều trị không đầy đủ hoặc trên cơ địa yếu (đái đường, nghiện rượu, điều trị bằng corticoide, HIV.v.v.)
Lâm sàng: thường có các triệu chứng giống như viêm thận-bể thận cấp với hội chứng đau thắt lưng, sốt 39 – 40o và rét run. Đôi khi có thể có phản ứng vùng thắt lưng. Hiếm hơn, có thể nằm trong bệnh cảnh sốt kéo dài không rõ nguyên nhân kèm theo sút cân. Những trường hợp này chẩn đoán phân biệt với ung thư thận hoại tử nhiều.
Siêu âm: áp xe thận biểu hiện bằng hình khối tròn, kích thước thay đổi, với thành dày bờ nét và hơi tăng âm hơn nhu mô thận xung quanh, độ dày của thành thường không đều. Trung tâm ổ áp xe có các cấu truc âm thay đổi:
– Không đồng nhất với các mức dịch khác nhau hoặc có hình ảnh của các vách
– Tăng âm không đều với bóng cản do có khí trong ổ áp xe
– Rỗng âm hoàn toàn, hình ảnh này cần chẩn đoán phân biệt với nang thận nhiễm trùng.
Các cấu trúc trên thường kèm theo hình tăng âm phía sau.
Dấu hiệu gián tiếp: dịch quanh thận và phản ứng viêm của lớp mỡ quanh thận.
Siêu âm có thể bỏ sót các ổ áp xe nhỏ < 1cm đường kính, hoặc chẩn đoán khó khăn khi có nhiều hơi trong ổ áp xe hoặc bệnh nhân quá béo.
Ngoài chẩn đoán, siêu âm còn có vai trò theo dõi tiến triển của tổn thương, hướng dẫn chọc dò và dẫn lưu áp xe.
CLVT: trong trường hợp điển hình tổn thương biểu hiện bằng hình khối tròn, giới hạn rõ, giảm tỷ trọng tự nhiên đè đẩy làm biến dạng bờ thận, trung tâm khối có tỷ trọng dịch, đôi khi có các bọt khí và không tăng tỷ trọng sau khi tiêm cản quang ngay cả ở thì muộn. Vỏ bắt thuốc thành vòng tăng tỷ trọng viền quanh khối. Ngoài ra, có thể thấy các dấu hiệu viêm quanh thận với hình dày lên của các cân quanh thận, thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận biểu hiện bằng các băng tăng tỷ trọng, cơ đái chậu cùng bên có thể dày lên.
CLVT có ưu thế hơn siêu âm trong phát hiên các ổ áp xe nhỏ, các tổn thương quanh thận, chẩn đoán phân biệt áp xe và ung thư thận hoại tử.
Tiến triển: áp xe thận nếu không được phát hiện hoặc điều trị không tích cực có thể tiến triển theo các hướng sau:
– Hoặc trở thành mãn tính bằng cách tạo nên một viêm tấy cứng như gỗ (phlegmon ligneux) và thận mất chức năng.
– Hoặc lan rộng quanh thận và/hoặc lan sang các tạng lân cận gây dò thận – tiêu hoá hoặc viêm phúc mạc
– Nhiễm khuẩn huyết
Điều trị: Trước kia áp xe thận được điều trị bằng ngoại khoa dẫn lưu. Nhưng những năm gần đây, nhờ chẩn đoán hình ảnh phát triển, chiến lược điều trị đã thay đổi nhiều hoặc là chọc dò dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc kháng sinh tích cực và theo dõi tiến triển bằng siêu âm.
2.5. Áp xe quanh thận:
Tổn thương khu trú ở các khoang quanh thận hoặc cạnh thận. Thường là sự lan rộng của áp xe thận hoặc viêm thận- bể thận cấp. Về mặt siêu âm, áp xe là một khối giảm âm bao quanh thận, hay gặp ở cực dưới và trước cơ đái chậu. Cấu trúc âm thường không đều hoặc đôi khi hoàn toàn dịch. Ở giai đoạn trước khi tích tụ rõ, sự lan rộng này đôi khi được đánh giá bằng sự giảm hoặc mất di động của thận theo nhịp thở.
3. Viêm thận mãn tính hoặc bán cấp tính
3.1. Viêm thận bể thận mãn tính.
Các triệu chứng siêu âm có thể là:
– Biến dạng vỏ bờ thận với các ngấn lõm, các ngấn này thường tương ứng với đỉnh các đài nhỏ của thận; hoặc nhu mô vùng vỏ mỏng một cách đơn thuần, đôi khi sự teo vỏ thận chỉ khu trú ở một vùng nào đó.
– Nhu mô thận tăng âm làm mất sự phân biệt cấu trúc âm giữa nhu mô và vùng trung tâm.
– Giãn các đài thận
– Có thể có các hình ảnh giả u tương ứng với các nốt tái tạo tăng âm ở vỏ thận.
– Vôi hoá nhu mô (Néphrocalcinose)
– Kích thước thận nói chung có xu hướng nhỏ hơn bình thường.
3.2. Lao thận:
Thường biểu hiện bằng các giãn một đài nào đó của thận do hẹp ở cổ đài hoặc giãn các đài và bể thận do hẹp niệu quản. Tổn thương lao thận thường có nhiều vôi hoá.
3.3. Nấm thận:
Thường xẩy ra trong một bệnh cảnh đặc biệt: đái đường nặng, suy giảm miễn định, điều trị hoá chất. Các đám nấm trong đường bài xuất hiện trên siêu âm dưới dạng các khối ít âm hoặc tăng âm, đôi khi phân nhánh của nó trong đường ngoại tiết.
Tóm lại, Viêm nhiễm phần cao hệ tiết niệu cấp tính cũng như mãn tính nhiều khi không có dấu hiệu siêu âm đặc hiệu. Cần có sự phối hợp chặt chẽ với các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm và các phương pháp thăm khám hình ảnh khác nhất là với CLVT hoặc kết hợp chọc dò dưới sự hướng dẫn của siêu âm để có chẩn đoán chính xác. Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh dùng để phát hiện và theo dõi tổn thương rất hữu hiệu./.
