Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ d-ới là những cấu trúc nằm sâu nhất của khoang sau phúc mạc giữa, siêu âm thời gian thực với đầu dò quét dẻ quạt có tần số thấp 3,5MHz là ph-ơng pháp tốt nhất để nghiên cứu hình thể của chúng, nếu có siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu thì thăm khám dễ dàng hơn, và còn đánh giá đ-ợc dòng chảy bên trong.
Siêu âm là phương pháp đơn giản, không có hại, là ph-ơng pháp đ-ợc tiến hành đầu tiên để nghiên cứu các mạch máu lớn. Nếu được tiên hành cẩn thận, đúng kỹ thuật thì có thể không cần phải chụp động mạch( một phương pháp có chảy máu) để chẩn đoán một số bệnh lý của động mạch chủ bụng.
1. Động mạch chủ bụng
1.1. Nhắc lại giải phẫu
Động mạch chủ ngực chui qua lỗ cơ hoành chảy thẳng xuống bụng tr-ớc cột sống và hơi lệch sang trái đ-ờng giữa.
Kích th-ớc động mạch chủ bụng giảm dần từ lỗ cơ hoành với kích th-ớc 24
? 2mm (ngang D12) xuống đến chạc ba với kích th-ớc 15 ? 2mm (ngang L4). Động mạch chủ chạy từ sâu (sau gan trái), càng xuống d-ới càng ra nông và ở vùng chạc ba thì ở những ng-ới gầy chỉ cách da từ 2-3 cm.
Các nhánh của động mạch chủ bụng từ trên xuống d-ới
– Động mạch thân tạng: xuất phát từ mặt tr-ớc động mạch chủ bụng với góc khoảng 600 ngang bờ trên tuỵ, nó có thân dài khoảng 1cm sau đó chia ra ba nhánh tận là động mạch gan, động mạch lách, và động mạch vành vị.
-Động mạch mạc treo tràng trên( ĐMMTTT): nó cũng xuất phát từ mặt tr-ớc động mạch chủ bụng ở phía d-ới động mạch thân tạng khoảng 0,5-1cm (ngang mức L1), chỗ xuất phát nằm sau tuỵ rồi chạy ra tr-ớc qua tr-ớc mỏm móc, chạy xuống d-ới sang phải và cho các nhánh nuôi nửa phải đại tràng và ruột non.
– Các động mạch thận: chúng xuất phát d-ới ĐMMTTT khoảng 1cm (ngang bờ trên L2) và ở mặt bên động mạch chủ bụng, chạy ra ngoài hơ xuống d-ới và ra sau. Động mạch thận phải chạy sau tĩnh mạch chủ d-ới và phía tr-ớc trụ phải cơ hoành.
– Động mạch mạc treo tràng d-ới: xuất phát từ mặt tr-ớc động mạch chủ bụng 0,5 cm tr-ớc chỗ phân đôi, trên siêu âm không phải lúc nào cũng thấy nó vì kích th-ớng nhỏ, tuy nhiên với siêu âm Doppler màu thì luôn thấy.
Động mạch chủ bụng kết thúc bằng chia ra hai nhánh là động mạch chậu gốc
ở ngang L4, các động mạch chậu chạy xuống d-ới và ra ngoài. Động mạch chậu phải chạy bắt chéo phía tr-ớc chỗ xuất phát của tĩnh mạch chủ d-ới hay tr-ớc tĩnh mạch chậu trái tạo thành hình ấn lõm vào tĩnh mạch chủ d-ới hay tĩnh mạch chậu trái.
1.2. Chỉ định
– Siêu âm đ-ợc chỉ định thăm khám cho tất cả các khối đập sơd thấy ở
bụng
-Tr-ớc các tr-ờng hợp có vôi hoá mạch máu trên phim chụp bụng hay ngực không chuẩn bị
-Thăm khám toàn thể trong tr-ờng hợp cao huyết áp, viêm động mạch chi d-ới, một số bệnh di truyền( bệnh Marfan phình động mạch bóc tách.
-Thăm khám tổng quát trong tr-ờng hợp chấn th-ơng bụng nghi ngờ có tổn th-ơng mạch máu
-Thăm khám trong tr-ờng hợp phình động mạch chủ bụng đã biết tr-ớc để tìm biến chứng
-Cuối cùng là thăm khám hệ thống các tr-ờng hợp khám siêu âm bụng nhất là những ng-ời trên 50 tuổi và bệnh lý ở động mạch chủ bụng tìm thấy tình cờ khi thăm khám siêu âm không phải là ít
1.3. Kỹ thuật thăm khám
-Thăm kkám động mạch chủ bụng đ-ợc tiến hành theo đ-ờng tr-ớc, bệnh nhân nhịn ăn, nằm ngửa, đầu dò để hơi lệch sang bên trái đ-ờng giữa.
-Thăm khám đầu tiên đ-ợc tiến hành theo các lớp cắt dọc thấy động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, và kéo dọc theo động mạch chủ bụng xuống d-ới. Trân các lớp cắt dọc tiến hành đo đ-ờng kính tr-ớc sau của động mạch chủ bụng. Sau đó tiến hành các lớp cắt ngang từ lỗ cơ hoành xuống d-ới. Việc kết hợp các lớp cắt dọc và cắt ngang là rất cần thiết nhất là ở những ng-ời có động mạch chạy ngoằn ngoèo.
– Khi các lớp cắt từ phía tr-ớc không tiến hành đ-ợc do bệnh nhân quá béo, quá nhiều hơi trong ruột… thì tiến hành các lớp cắt theo đ-ờng bên qua cửa sổ gan, lách, thận.
– Nghiên cứu động mạch chủ bụng đoạn sau gan cần làm nghiệm pháp để gạn hạ thấp xuống và di chuyển hơi trong đại tràng về phía góc đại tràng bằng cách cho bệnh nhân hít sâu nín thở, thăm khám ở t- thế đứng nếu t- thế nằm thăm khám không hiệu quả, cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, hay nghiêng trái, dùng nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi khỏi vùng thăm khám…
-Để nghiên cứu vùng chạc ba động mạch chủ bụng ( thấy cả chạc ba) thì để đầu dò ngang rốn ở phía ngoài cơ thẳng to và ấn mạnh đầu dò để mặt phẳng cắt đi song song với x-ơng cùng.
1.4. Giải phẫu bình th-ờng của động mạch chủ bụng
– Trên các lớp cắt dọc: động mạch chủ bụng biểu hiện d-ới dạng hình ống có thành song song, thnàh tr-ớc thấy rõ, đều và không lồi; trong khi thành sau khó xác định gianh giới với bờ cột sống.
– Thành động mạch chủ bụng thấy có 3 lớp:
. Lớp đầu tiên trong cùng tăng âm là mặt phân cách giữa lòng mạch và thành
mạch
. Lớp thứ hai giảm âm t-ơng ứng với lớp nội mạc và lớp cơ . Lớp ngoài cùng tăng âm t-ơng ứng với lớp vỏ ngoài.
– Thành mạch dày khoảng 2mm, kích th-ớc động mạch chủ bụng không bao giờ quá 30mm, nó th-ờng khoảng 25mm ở vùng sau gan, 18 mm ở gần chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và 13 mm ở vùng chạc ba.
– Lòng mạch không cản âm tuy nhiên vẫn tăng âm hơn tĩnh mạch chủ d-ới do có dòng chảy rối bên trong. Trên siêu âm cắt lớp thời gian thực dễ dàng nhận thấy động mạch giãn ra thì tâm thu, ghi phổ Doppler có dạng phổ đặc hiệu của động mạch có sức cản tăng( RI cao) với sóng tâm thu d-ơng tính và sóng tâm tr-ơng âm tính và sau đó là sóng d-ơng tính thứ cấp. Động mạch thân tạng thấy rõ trên các lớp cắt dọc động mạch chủ bụng; động mạch mạc treo tràng trên cũng thấy rõ trên các lớp cắt dọc động mạch chủ bụng, trên lớp cắt ngang thấy mặt cắt của nó nằm tr-ớc động mạch chủ bụng và phân cách với động mạch chủ bụng bởi tĩnh mạch thận trái.
1.5. Bệnh lý động mạch chủ bụng
1.5.1. Bóc tách động mạch chủ
Giải phẫu bệnh:
Bóc tách động mạch đ-ợc đặc tr-ng bằng bóc lớp nội mạc, máu sẽ chảy vào giữa lớp nội mạc và trung mạc tạo thành hình hai lòng, lòng thật và lòng giả đ-ợc ngăn cách bằng lớp nội mạc ở giữa. Mổ tử thi thấy phần lớn đ-ờng vào của bóc tách theo chiều ngang và không bóc tách hết chu vi lòng mạch.
Từ điểm vào, bóc tách sẽ lan xuống d-ới, đôi khi phát triển lên trên( bóc tách ng-ợc). Trong quá trình bóc tách, tổn th-ơng có thể lan vào các nhánh của động mạch chủ và là nguyên nhân của thiếu máu của các vùng đ-ợc cấp máu t-ơng ứng. Các đ-ờng vào mới th-ờng xuất hiện làm thông giữa lòng thật và lòng giả. Vỡ ra bên ngoài từ lỗ vào có thể gặp, và là nguyên nhân của tràn máu phổi, tràn máu màng tim, tràn máu sau phúc mạc hay trong ổ bụng và có thể gây tử vong.
Có nhiều cách xếp loại bóc tách động mạch chủ dựa vào lan toả của tổn th-ơng, có hai cách chính của De Bakey và của Stanford.
Xếp loại theo De Bakey:
Loại I: Bóc tách bắt đầu ở động mạch chủ lên và lan xuống cả động mạch chủ ngực-bụng. Điểm vào ở động mạch chủ lên.
Loại II: Bóc tách chỉ ở động mạch chủ lên
Loại III: Điểm vào của bóc tách ở động mạch chủ xuống và đoạn ngang
IIIA: Bóc tách cả xuống d-ới vào động mạch chủ ngực bụng và lan ng-ợc cả lên trên vào động mạch chủ lên
III B: Bóc tách chỉ lan xuống động mạch chủ xuống và động mạch chủ bụng.
Xếp loại theo Stanford:
Loại A: Bóc tách từ động mạch chủ lên, điểm vào có thể ở các vị trí khác nhau ( 1, 2 hay 3)
Loại B: Bóc tách chỉ ở động mạch chủ xuống và lan xuống động mạch chủ bụng, động mạch chủ lên không bị tổn th-ơng.
Có nhiều tác nhân tạo điều kiện thuận lợi cho bóc tách
-Cao huyết áp là nguyên nhân th-ờng gặp nhất, tỷ lệ cao huyết áp gặp cao hơn gấp 3 lần so với ng-ời bình th-ờng, và bóc tách th-ờng ở loại III.
-Thiểu sản lớp trung mạc là nguyên nhân thứ hai hay gặp, thiểu sản có thể gặp do tự phát, chấn th-ơng, bệnh nội tiết và nhất là trong bệnh của tổ chức chun.
-Vai trò của xơ vữa động mạch cũng đ-ợc kể đến, ít khi bóc tách ở mảng xơ vữa bị loét, xơ vữa nhiều dọc theo chiều dài động mạch chủ có nguy cơ nhiều hơn.
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh:
X quang th-ờng qui: Th-ờng là dấu hiệu thay đổi bờ động mạch chủ -Th-ờng thấy nút động mạch chủ rộng ra
-Bờ động mạch chủ không đều và bị mờ nhất là đ-ờng cạnh động mạch chủ.
-Kích th-ớc động mạch không bằng nhau giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống.
-Trung thất giãn rộng
-Có tràn dịch màng phổi trái có liên quan đến nứt vỡ bóc tách động mạch chủ.
– Di lệch đ-ờng vôi hoá của nội mạc vào trong cách bờ động mạch trên 6mm.
Siêu âm:
Bóc tách động mạch chủ loại A (bóc tách từ động mạch chủ lên ) hay gặp hơn loại B( bóc tách từ động mạch chủ xuống). Bóc tách đ-ợc đặc tr-ng bằng hình động mạch có hai nòng, lòng thật và một lòng giả do lớp nội mạc động mạch bóc tách tạo thành, biểu hiện bằng hình giải âm mảnh di động trong lòng mạch.
Chỉ cần thăm khám bằng siêu âm hai bình diện cũng có thể dễ dàng phát hiện bóc tách động mạch chủ bụng, siêu âm qua thực quản dễ dàng phát hiện bóc tách động mạch chủ ngực.
Với siêu âm màu dễ dàng thăm khám phát hiện bóc tách động mạch chủ, thấy rõ lòng thật và lòng giả do tốc độ dòng chảy khác nhau( tăng ở lòng thật và thấp sóng 1 pha ở lòng giả). Có thể phát hiện dễ dàng chiều dòng chảy trong lòng thật và lòng giả nên có thể đánh giá đ-ợc chiều của bóc tách, chiều dòng chảy hai
lòng cùng chiều và xuống d-ới nếu lỗ bóc tách ở phía trên vùng bóc tách, chiều dòng chảy hai lòng ng-ợc chiều nhau nếu lỗ vào d-ới chỗ bóc tách.
Chụp cắt lớp vi tính với các máy thế hệ mới tốc độ nhanh hay máy cắt lớp xoắn ốc cho phép dễ dàng chẩn đoán bóc tách động mạch chủ.
– Thấy rõ hình hai lòng phân cách nhau bằng lớp nội mạc trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang. Lòng thật và giả có tỷ trọng khác nhau do kích th-ớc hai lòng khác nhau và tốc độ dòng chảy hai bên khác nhau.
– Khi có huyết khối trong lòng giả thì nó không ngấm thuốc cản quang nên nội mạc bị bong không thấy rõ, có hình các nốt vôi hoá ở giữa lòng mạch và lòng động mạch chủ bị biến dạng và huyết khối lan toả dọc theo động mạch chủ và không có đoạn động mạch bình th-ờng cho phép chẩn đoán xác định.
– Ngoài ra nó cho phép đánh giá liên quan của bóc tách động mạch chủ với các cơ quan lân cận và các bất th-ờng phối hợp thêm nhất là tràn dịch màng tim.
– Hạn chế : cử động của bệnh nhân, các hình giả liên quan tới di động của tim và phổi nh-ng đều có thể hạn chế và loại bỏ đ-ợc nhờ máy cắt lớp siêu nhanh và máy cắt lớp xoắn ốc.
1.5.2. Phình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụng là sự giãn
Bóc tách động mạch chủ (mũi tên)
ra khu trú của động mạch biểu hiện bằng :
– Thành mạch lồi ra và mất tính song song của hai thành
– Mất tính chất kích th-ớc lòng mạch giảm dần từ trên xuống d-ới( không giảm dần mà lại tăng kích th-ớc ở vùng phình mạch, th-ờng là vùng d-ới động mạch thận)
– Kích th-ớc lớn hơn 3cm
Thăm khám siêu âm:
Siêu âm là ph-ơng pháp rất tốt để thăm khám động mạch chủ bụng trong phát hiện và theo dõi phình động mạch chủ bụng , siêu âm giúp đánh giá:
– Các kích th-ớc của túi phình:
. Kích th-ớc tr-ớc sau: đ-ợc đo từ thành tr-ớc của động mạch đến bờ tr-ớc cột sống trên lớp cắt dọc và tốt nhất là trên lớp cắt ngang.
. Kích th-ớc ngang: th-ờng là gần kích th-ớc thật hơn, nh-ng th-ờng không có tính khả thi vì phụ thuộc nhiều vào độ phân giải ngang của máy, và nếu cắt không vuông góc thì đo không chính xác. Kích th-ớc đo trên siêu âm th-ờng là nhỏ hơn kích th-ớc thật khi phẫu thuật
Kích th-ớc túi phình trên 5cm ( ở Việt nam > 4cm) là có chỉ định phẫu thuật và kích th-ớc tăng >10mm/năm là túi phình có nguy cơ
– Đo chiều dài của túi phình
– Mô tả hình dạng túi phình: có hai loại hình dạng là hình thoi và hình túi, trong đó phình hình thoi hay gặp hơn hình túi.
– Cấu trúc bên trong túi phình cũng cần đ-ợc mô tả kỹ, lòng túi phình th-ờng có hai phần:
. Vùng chu vi: là vùng có âm đó là do máu cục bám thành, mức độ dày của máu cục bám thành nhiều hay ít tuỳ từng tr-ờng hợp, có khi nó bít gần kín lòng mạch. Cần mô tả cấu trúc của lớp máu cục bám thành này cũng nh- bờ của nó.
. Vùng trung tâm là dòng chảy (chụp động mạch chỉ thấy đ-ợc vùng này)
-Vị trí của phình: Phình động mạch chủ bụng d-ới động mạch thận là th-ờng gặp nhất, các động mạch thận th-ờng khó thấy trực tiếp trên siêu âm hai bình diện nên động mạch mạc treo tràng trên là mốc quan trọng( tuy nhiên nếu có máy siêu âm Doppler màu thì dễ dàng phát hiện đ-ợc hai động mạch thận).
Phải tìm đ-ợc sự lan toả của tổn th-ơng xuống hai động mạch chậu và các động mạch đùi một cách hệ thống.
Các hình giả:
– Hình âm nhắc lại (sau khi truyền qua khối dịch) có thể nhằm với huyết khối bám thành, âm nhắc lại thì giảm dần khi vào sâu còn huyết khối thì có âm đồng đều.
-Đ-ờng đi ngoằn ngoèo của động mạch chủ bụng to và dài( mégadolicho-aorte) có thể tạo thành các hình giả phình mạch nhất là trên các lớp cắt chếch, nh-ng nó nhẵn và đều và không có huyết khối, chính vì vậy mà phải luôn luôn kết hợp các lớp ngang với các lớp cắt dọc.
– Tất cả các khối sau phúc mạc (hạch to, u sau phúc mạc, u tuỵ…) nhất là các u hoại tử đều có thể nhầm là phình động mạch chủ bụng ( tuy nhiên ta thấy phình mạch có thày dày liên tục với thành của động mạch lành).
Biến chứng:
– Xơ hoá sau phúc mạc sau phình động mạch chủ bụng, nhất là phình có nứt
– Nứt túi phình tạo lên tụ máu quanh túi phình, tụ máu cơ đái chậu
– Vỡ túi phình: là biến chứng nặng nhất, gây tràn máu lan toả vào các khoang quanh thận và cạnh thận sau trái, ít khi gây tràn máu vào trong ổ bụng.
1.5.3. Động mạch chủ bụng sau mổ
Prothèse động mạch chủ bụng biểu hiện bằng hình ống tăng âm có gianh giới rõ và song song. Biến chứng sau mổ cần tìm là hình tụ máu quanh động mạch nhất là vùng quanh miệng nối, biến chứng nhiễm trùng và xơ hoá sau phúc mạc cũng có thể gặp.
5.4. Xơ vữa động mạch
Biểu hiện trên siêu âm bằng hình thành động mạch dày không đều, th-ờng có hình vôi hoá có bóng cản trong mảng xơ vữa. Cần phải thăm khám kỹ để phát hiện các mảng xơ vữa, đo các kích th-ớc của mảng xơ vữa
Các mảng xơ vữa động mạch lớn có thể gây hẹp lòng mạch, các mảng này có thể vôi hoá, loét trên mảng xơ vữa có nguy cơ gây tắc mạch phía đầu xa. Khi phát hiện có xơ vữa động mạch chủ bụng thì cần phải thăm khám các mạch khác nhất là động mạch cảnh vì xơ vữa động mạch là bệnh cảnh toàn thân nên thăm khám cũng phải toàn diện.
2. Tĩnh mạch chủ dưới
2.1. Nhắc lại giải phẫu
-Tĩnh mạch chủ d-ới tạo thnàh do sát nhập hai tĩnh mạch chậu gốc ở ngang
L ở d-ới động mạch chủ, nó chạy theo bờ phải cột sống, liên quan với động mạch
chủ bụng ở bên trái, thận và tuyến th-ợng thận ở bên phải, cơ đái chậu và trụ phải cơ hoành ở phía sau.
– Tĩnh mạch chủ d-ới nhận các tĩnh mạch thận ngang L1, các tĩnh mạch tâts l-ng, tĩnh mạch th-ợng thận và các tĩnh mạch cơ hoành trái, sau khi nhận 3 tĩnh mạch trên gan thì chui qua lỗ cơ hoành ngang mức D10 đổ vào nhĩ phải.
2.2. Hội chứng lâm sàng gợi ý
Các bệnh lý của tĩnh mạch chủ d-ới th-ờng do các bệnh lý của các tạng lân cận thâm nhiễm vào tĩnh mạch chủ d-ới, có thể có dấu hiệu lâm sàng gợi ý nh-: phù phía d-ới, nhồi máu động mạch phổi, tuần hoàn bàng hệ, hay một số tr-ờng hợp không có dấu hiệu đặc hiệu nh- dịch cổ tr-ớng, hội chứng Budd Chiari…
2.3. Kỹ thuật thăm khám
– Nghiên cứu tĩnh mạch chủ d-ới đ-ợc tiến hành với đầu dò tần số thấp 3,5MHz, tố nhất là có Doppler. Bệnh nhân nhịn đói nằm ngửa hay nghiêng trái, các lớp cắt dọc vùng th-ợng vị cho phép nghiên cứu tĩnh mạch chủ d-ới đoạn sau gan trong đa số các tr-ờng hợp do sóng âm truyền qua cửa sổ gan nên khá dễ dàng thăm khám.
– Đoạn tĩnh mạch chủ d-ới d-ới thận thì khó thăm khám hơn do có nhiều ruột chồng lên, và th-ờng thấy dễ hơn trên các lớp cắt ngang vì có thể dẽ dàng so sánh với mốc là động mạch chủ, hơn nữa cùng với việc dùng nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi trong ống tiêu hoá ra hai bên nên dễ thấy tĩnh mạch chủ d-ới hơn.
– Nghiêng cứu bằng các lớp cắt đi từ h-ớng bên (frontal) từ bên phải qua các khoang liên s-ờn cũng hay đ-ợc xử dụng.
– Cuối cùng là các lớp cắt d-ới s-ờn chếch lên trên để nghiên cứu các tĩnh mạch trên gan và chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ d-ới.
– Thăm khám tĩnh mạch chủ d-ới luôn cần làm các nghiệm pháp hít sâu, nín thở, nghiệm pháp Valsava, thay đổi t- thế bệnh nhân để nghiên cứu kỹ tĩnh mạch chủ d-ới .
2.4. Giải phẫu siêu âm và các biến thể bình thường
Giải phẫu siêu âm.
-Tĩnh mạch chủ d-ới biểu hiện bằng hình đ-ờng ống rỗng âm và ấn xẹp bằng đầu dò, khác với động mạch chủ bụng không bị ấn xẹp bởi đầu dò. Thành tĩnh mạch chủ d-ới mảnh hơn và ít âm hơn, th-ờng thấy hình âm di chuyển trong tĩnh mạch chủ d-ới đó là phản xạ của các thành phần máu bên trong chúng ch-ngs tỏ có dòng chảy bên trong (không thấy hình này trong động mạch).
– Ngay từ chỗ xuất phát, tĩnh mạch chủ d-ới nằm bên phải cột sống, hơi ở phía sau động mạch chủ, sau đó chạy ra bên rồi ra tr-ớc ở vùng lỗ cơ hoành.
– Trên các lớp cắt dọc : phía tr-ớc tĩnh mạch chủ d-ới có gan, có tĩnh mạch cửa d-ới dạng hình ô van (do cắt chếch thân tĩnh mạch cửa), và thấy đầu tuỵ, phía sau tĩnh mạch chủ d-ới có động mạch thận phải.
– Trên lớp cắt ngang thấy tĩnh mạch thận phải đổ vào tĩnh mạch chủ d-ới theo đ-ờng ngang hơi chếch chếch lên trên. Lỗ tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ d-ới th-ờng không thấy.
– Kích th-ớc tĩnh mạch chủ d-ới thay đổi vì nó chịu ảnh h-ởng của nhiẹp thở( to ra khi hít vào và xẹp đi khi thở ra) và nó phụ thuộc vào co bóp của tim.
Các biến thể bình th-ờng:
– Tĩnh mạch chủ d-ới sau gan có thể nằm ra phía tr-ớc trong nhu mô gan, nh- vậy ta sẽ thấy có tổ chức gan sau tĩnh mạch chủ d-ới vao không đ-ợc nhầm là u sau gan
– Dòng chảy chậm trong tĩnh mạch chủ d-ới tạo thành hình có âm bên trong lòng tĩnh mạch chủ d-ới và không đ-ợc nhầm là có huyết khối bên trong lòng tĩnh mạch chủ.
– Hình dáng và kích th-ớc tĩnh mạch chủ d-ới có thể thay đổi do nhiều yếu tố: động mạch chủ ngoằn ngoèo, l-ng -ỡn quá, phì đại quá của thuỳđuôi( lang cho lòng tĩnh mạch chủ d-ới hẹp lại).
– Hình giả hẹp tĩnh mạch chủ d-ới do cắt không đúng trục tĩnh mạch hay do các mỏ x-ơng phía sau.
2.5. Một số bệnh lý tĩnh mạch chủ dưới
Các bệnh bảm sinh: hiếm gặp và siêu âm th-ờng không cho đầy đủ các thông tin cần thiết để chẩn đoán
– Bất th-ờng tĩnh mạch chủ d-ới đoạn trên thận: Th-ờng gặp là hình tĩnh mạch chủ d-ới dừng lại d-ới gan và nối với tĩnh mạch Azygos hay tĩnh mạch bán đơn (hémiazygos) đôi khi thấy sau động mạch chủ, và đ-ờng đi của các tĩnh mạch trên gan đổ thẳng vào nhĩ phải.
– Bất th-ơng của tĩnh mạch chủ d-ới đoạn d-ới thận: Bao gồm hình tĩnh mạch chủ đôi (mỗ thận tĩnh mạch chủẩ một bên cột sống), chuyển vị trí tĩnh mạch chủ d-ới sang bên trái cần phải chẩn đoán phân biệt với hạch to.
Bất th-ờng về kích th-ớc:
– Gan tim: tĩnh mạch chủ d-ới giãn to không thay đổi theo nhịp thở, các tĩnh mạch trên gan giãn to c-ơng máu- Bụng cổ ch-ớng qua nhiều cũng th-ờng làm giảm kích th-ớc tĩnh mạch chủ d-ới .
Bệnh lý trong lòng tĩnh mạch chủ d-ới :
Tắc tĩnh mạch chủ d-ới có thể do huyết khối từ tĩnh mạch chậu lên hay do u phát triển ngay trong lòng tĩnh mạch, trên siêu âm thấy:
– Cục tắc mạch trong lòng mạch biểu hiện bằng hình khối có âm trong lòng mạch, chiếm một phần hay toàn bộ lòng mạch. Có thể thấy mức độ lan toả của khối tắc mạch bằng cách tìm đầu trên và đầu d-ới của nó, huyết khối th-ờng có đầu trên lồi và ít nhiều di động.
– Tĩnh mạch chủ d-ới giãn to, không bị xẹp khi ấn mạnh đầu dò, và không thay đổi kích th-ớc theo nhịp thở
– Có hình tĩnh mạch bàng hệ thấy rõ
– Siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu thấy rõ tắc tĩnh mạch chủ d-ới, dòng chảy đảo chiều trên siêu âm Doppler, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp thở hay làm nghiệm pháp Valsava, trên Doppler màu thấy dòng chảy đảo màu so với ng-ời bình th-ờng.
– Trong tr-ờng hợp cục tắc mạch là cục máu đông thì cần phải tìm xem sự lan toả của cục máu đông có gây tắc các tĩnh mạch thận hay không. Huyết khối do lan toả của ung th- của ung th- vào tĩnh mạch chủ d-ới( th-ờng từ ung th- thận) th-ờng gặp hơn là u ngay từ trong thành mạch( leiomyosarcome). Nguồn gốc của cục nghẽn mạch là cục máu đông hay u th-ờng không đ-ợc khảng định chắc chắn trên siêu âm, tuy nhiên dựa vào các bất th-ờng khác xung quanh nh- hạch to bệnh lý, u thận, u gan, u th-ợng thận thì cũng giúp cho định h-ớng nguyên nhân tắc mạch do u và ng-ợc lại khi có tắc tĩnh mạch chủ d-ới cùng với viêm tắc tĩnh mạch chi d-ới thì khối tắc mạch th-ờng do huyết khối di chuyển từ d-ới lên.
Cần phải nhắc đến một nguyên nhân khác gây lên huyết khối đó là vách ngăn hay màng ngăn trong tĩnh mạch chủ d-ới, nó th-ờng tạo lên huyết tắc ngay gần chỗ đổ vào nhĩ phải và cùng với các tĩnh mạch trên gan giãn to.
Bệnh lý từ bên ngoài.
Có nhiều nguyên nhân gây trèn ép hay đè đẩy tĩnh mạch chủ d-ới, sau đây là một số nguyên nhân chính:
– Xơ hoá phúc mạc: do mắc phải, do tự phát, do u, viêm, xơ hoá quanh phình động mạch chủ bụng đều gây trèn ép tĩnh mạch chủ d-ới
– Các u sau phúc mạc: các u th-ợng thận, u thận, u tuỵ, u hạch, u mỡ…
– Các u lớn trong ổ bụng: u xơ tử cung, nang buồng trứng, nang mạc treo
– Trong hội chứng Budd Chiari( tắc đ-ờng đi của các tĩnh mạch trên gan), trong quá trình tiến triển của bệnh có phì đại thuỳ đuôi và nó có thể ấn lõm vào
thành tr-ớc tĩnh mạch chủ d-ới . Tắc tĩnh mạch trên gan có thể do các nguyên nhân khác nhau: nguyên nhân từ bên ngoài( do u trèn ép, apxe, gan đa nang) tắc do nguyên nhân bên trong( do huyết khối, do thâm nhiễm u…
Siêu âm thấy có dịch cổ tr-ớng trong 80% các tr-ờng hợp, hình thái và cấu trúc gan luôn thay đổi với thuỳ đuôi phì đại trong 2/3 các tr-ờng hợp và có thể phì đại rất lớn gây trèn ép tĩnh mạch chủ d-ới. Phần còn lại của gan phì đại khi bệnh mới và teo nhỏ khi bệnh mạn tính.
Kiểm tra l-ới lọc tĩnh mạch chủ d-ới :
Trong những tr-ờng hợp huyết khối do viêm tắc tĩnh mạch chi d-ới nhiều thì huyết khối đó có nguy cơ di chuyển lên trên gây nhồi máu phổi, tắc các tĩnh mạch thận thì ng-ời ta đặt l-ới lọc tĩnh mạch chủ d-ới để ở d-ới thận để ngăn không cho huyết khối di chuyển lên trên.
Siêu âm cắt lớp và nhất là phối hợp với siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá sự l-u thông của tĩnh mạch chủ d-ới và thấy trực tiếp hình l-ới lọc d-ới dạng hình tăng âm trong lòng mạch.
Vị trí của siêu âm so với các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác:
Siêu âm với đặc tính là ph-ơng pháp thăm khám động cho hình ảnh thời gian thực, và ngày nay với máy siêu âm Doppler màu thì nó càng có vai trò trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu nhất là bệnh lý tĩnh mạch chủ d-ới. Tuy nhiên nó luôn có hạn chế không tránh khỏi là hơi của ống tiêu hoá cản trở thăm khám, và ngay những ng-ời quá béo thì cũng rất khó thăm khám tĩnh mạch chủ d-ới cho dù đã làm các nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi trong ống tiêu hoá đi nơi khác, hay thay đổi t- thế bệnh nhân…
Chụp cắt lớp vi tính cho phép thăm khám tốt động mạch chủ và tĩnh mạch chủ d-ới khi thămkhám bằng siêu âm gặp khó khăn. Nó cũng tốt hơn siêu âm trong bilan đánh giá lan toả của phình động mạch chủ bụng vì dẽ dàng cho thấy hai động mạch thận và cũng dễ tìm thấy các biến chứng của phình mạch nh- xơ hoá sau phúc mạc, bóc tách… (tuy nhiên siêu âm màu thì thăm khám thuận tiện hơn nhiều nhất là việc tìm động mach thận, dễ dàng phát hiện bóc tách động mạch vì nghiên cứu đ-ợc dòng chảy ở cả lòng thật và lòng giả)
Chụp cộng h-ởng từ cho phép nghiên cứu các mạch máu lớn ở nhiều bình diện khác nhau và không cần tiêm thuốc cản quang vào mạch máu, và nghiên cứu đ-ợc khoang sau phúc mạc. Tuy nhiên đây là ph-ơng pháp đắt tiền, tiến hành mất nhiều thời gian nên không sử dụng trong cấp cứu.
Chụp mạch chỉ đ-ợc chỉ định trong tr-ờng hợp cần mổ để tìm các tổn th-ơng phối hợp và đánh giá chính xác tổn th-ơng động mạch chủ bụng cũng nh- tĩnh mạch chủ d-ới tr-ớc phẫu thuật.
