I. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương bụng nói chung và chấn thương thận nói riêng ngày càng gia tăng và thường xẩy ra ở quần thể dân cư trẻ đang độ tuổi lao động. Theo J.C. ETIENNE chấn thương thận chiếm 24,2% trong tổng số bệnh nhân bị chấn thương bụng, đứng hàng thứ hai sau chấn thương lách. A. OMAR và R.O.FOURCADE qua một thống kê cũng cho thấy chấn thương thận chiếm khoảng 3,1% trong tổng số bệnh nhân bị chấn thương, với ưu thế thuộc về nam giới
Nguyên nhân chấn thương thận rất đa dạng, đồng thời tuỳ thuộc vào từng nước và từng vùng. Các tác giả Âu- Mỹ cho rằng nguyên nhân hàng đầu thuộc về các tai nạn giao thông, sau đó là tai nạn lao động và tai nạn thể thao. Ở nước ta, theo một thông kê của các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, trong số 182 trường hợp chấn thương thận được điều trị ở khoa tiết niệu bệnh viện Việt-Đức, từ năm 1982-1993, tai nạn lao động chiếm 37,36%, tai nạn giao thông chiếm 30,76%, tai nạn sinh hoạt chiếm 23,62%, tai nạn thể thao chiếm 2%.
1. Cơ chế chấn thương thận:
Thận là tạng đặc, nặng, giàu mạch máu được bảo vệ trong một bao xơ ít đàn hồi. Đồng thời thận lại nằm trong lớp mỡ sau phúc mạc và chỉ được cố định bằng cuống của nó, do vậy thận tương đối di động. Từ những đặc điểm trên thận có thể bị chấn thương do những cơ chế sau:
– Những chấn thương trực tiếp vào hố thắt lưng hoặc hạ sườn tới đè ép thận vào xương sườn, cột sống hoặc mặt cứng phía sau.
– Những chấn thương thẳng góc với thận làm thận nứt ra.
– Sự dừng lại đột ngột làm thận bị vỡ do va vào khối xương lân cận hay do bị văng mạnh căng ra. Đồng thời sự dừng lại đột ngột cũng có thể gây nên sự kéo dật cuống thận làm tổn thương thành phần này.
2. Phân loại tổn thương chấn thương thận kín
Hiện nay có nhiều cách phân loại chấn thương thận kín, nhưng các cách phân loại này gần tương tự như nhau. Đại diện cho phân loại chấn thương thận theo giải phẫu bệnh đó là phân loại của McAninch và của Chatelain. Các phân loại này có ý nghĩa trong chiến lược điều trị. Sau đây là phân loại của Chatelain:
Loại I: Đụng dập thận hoặc rách nhu mô thận nông kèm theo máu tụ dưới bao thận. Tổn thương này không thông với đường dẫn xuất, đồng thời bao thận vẫn nguyên vẹn. Hình dáng thận không thay đổi. Lọai này chiếm khoảng 75-85% các trường hợp chấn thương thận.
Loại II: Dập thận với đường rách sâu vào vùng tuỷ thận và thông với đường dẫn xuất, bao thận cũng bị rách, nhưng các phần thận không bị tách ra xa, do vậy hình dáng thận cũng không thay đổi. Loại tổn thương này thường có trào nước tiểu ra khỏi đường dẫn xuất và thường chiếm khoảng 10-15% các trường hợp.
Loại III: Vỡ thận thành hai, ba hay nhiều mảnh thông với đường dẫn xuất, các mảnh vỡ bị đẩy ra xa nhau làm cho hình dáng thận thay đổi. Loại tổn thương này thương gây tràn máu, tràn nước tiểu ra quanh thận và ra khoang sau phúc mạc. Nó thường chiếm khoảng 7-10% các trường hợp chấn thương thận.
Loại IV: Là loại tổn thương cuống thận.
Các tổn thương động mạch thường hay gặp, chiếm khoảng 70% các trường hợp tổn thương cuống thận. Có hai loại tổn thương động mạch:
– Đứt động mạch hoàn toàn. Đây là nguyên nhân của sự thiếu máu đột ngột và nặng, dẫn đến hoại tử nhanh chóng kèm theo chảy máu nhiều. Vì thế người ta thường thấy máu tụ lớn sau phúc mạc và tình trạng huyết động học thường không ổn định. Tuy nhiên, sự cầm máu tự nhiên có thể xẩy ra sau khi động mạch co lại và nó bị huyết tắc một cách nhanh chóng.
– Đứt động mạch không hoàn toàn thường gặp hơn. Tổn thương thường xẩy ra ở lớp nội mạc, lớp này thường bị đứt ngang gây nên huyết khối hoặc bóc tách dưới nội mạc, cả hai đều đẫn đến một sự thiếu máu nhu mô quan trọng. Trong một số trường hợp tổn thương lớp áo ngoài ảnh hưởng tới lớp áo giữa và lớp nội mạc.
Các tổn thương tĩnh mạch đơn thuần thường hiếm hơn (20% các trường hợp tổn thương cuống thận) và là nguyên nhân của một sự chảy máu nặng do không có sự cầm máu tự nhiên.
Tổn thương toàn bộ cuống thận (động mạch và tĩnh mạch) chiếm khoảng 10% các trường hợp có tổn thương cuống.
II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG THẬN
1. Triệu chứng cơ năng:
1.1. Đau vùng thắt lưng và chướng bụng
Trong đa số các trường hợp chấn thương thận đều biểu hiện đau vùng thắt lưng. Đau tăng theo tiến triển của thương tổn thận, lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu (biểu hiện của máu tụ, nước tiểu thấm ra vùng sau phúc mạc). Đau tăng là do khối máu tụ ở thắt lưng tăng.
Bụng chướng, nôn cũng là triệu chứng hay gặp, do máu tụ kích thích sau phúc mạc. Điển hình là co cứng nửa bụng bên thận bị chấn thương
1.2. Đái ra máu:
Đái máu là dấu hiệu cụ thể khách quan trong chấn thương thận, nó có giá trị theo dõi, đánh giá tiên lượng chấn thương thận, gặp trong đa số các trường hợp chấn thương thận (khoảng 80-90% các trường hợp chấn thương thận kín), chứng tỏ tổn thương thận có thông với đài bể thận.
Ngay sau chấn thương bệnh nhân đái ra máu đỏ tươi. Màu sắc của máu cho biết chấn thương thận nhẹ hay nặng, tiếp tục chảy máu nhu mô thận hay đã tự cầm máu: máu đỏ tươi là chảy máu đang tiến triển, máu sẫm nâu và vàng dần là khả năng máu có thể tự cầm được. Đái ra máu tái phát sau 7 ngày có khi sau 15 ngày gặp trong những trường hợp tổ chức thân giập nát hoại tử, không thể tự liền, đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa.
Tuy nhiên, mức độ đái máu nhiều khi cũng không phù hợp với sự lan rộng của tổn thương: có những trường hợp đái máu rầm rộ không đồng nghĩa với một tổn thương nặng. Ngược lại, không có đái máu cũng không loại bỏ được những tổn thương nặng vì triệu chứng này không biểu hiện trong 24 đến 36% các trường hợp tổn thương cuống thận[26]. Vì thế cần phải tìm kiếm một cách hệ thống loại tổn thương này trước một chấn thương bụng hoặc thắt lưng.
2. Triệu chứng thực thể:
Khối máu tụ hố thắt lưng được xác định bằng thăm khám lâm sàng vùng thắt lưng thấy đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau. Sờ thấy vùng thắt lưng hoặc có khi cả khối cơ lưng co cứng. Có khi nhìn thấy vùng bầm tím dưới da, máu tụ ở hố thắt lưng chứng tỏ có vỡ bao thận chảy máu ra quanh thận.
Theo dõi tiến triển khối máu tụ cũng có ý nghĩa đánh giá tiên lượng tổn thương nhu mô thận. Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng chướng cũng tăng nhanh và co cứng nửa bụng càng rõ.
3. Triệu chứng toàn thân:
Sốc: Sốc gặp trong khoảng 25-30% các trường hợp chấn thương thận. Sốc xẩy ra trong những trường hợp chấn thương thận với các tổn thương nặng như giập nát thận, đứt cuống thận, trong các trường hợp đa chấn thương.
Thiếu máu cấp do chảy máu: Biểu hiện của bệnh nhân là da và niêm mạc nhợt nhạt, bệnh nhân vã mồ hôi, hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm. Mạch nhanh, huyết áp hạ.
4. Các thể lâm sàng chấn thương thận
4.1. Thể đa chấn thương:
Khoảng 43,2% chấn thương thận nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương. Các tổn thương phối hợp thay đổi, hay gặp nhất là tổn thương tạng đặc trong ổ bung (21,3%), nhất là lách. Ngoài ra chấn thương thận còn có thể phối hợp với các chấn thương khác như: sọ não, lồng ngực. Các dấu hiệu của chấn thương thận có thể bị che lấp bởi các dấu hiệu do chấn thương của các tạng phối hợp và ngược lại, nhất là trong những trường hợp sốc. Vì vậy thăm khám lâm sàng cũng như cận lâm sàng cần phải tiến hành một cách toàn diện để tỷ tránh bỏ sót tổn thương.
4.2. Thể với thận bệnh lý:
Các tổn thương sẵn có từ trước làm cho thận dễ bị tổn thương hơn khi bị chấn thương. Người ta có thể chia làm mấy loại sau:
– Thận bất thường về hình dạng và vị trí: thận lạc chỗ (thận nằm ở hố chậu hay tiểu khung), thận móng ngựa dễ bị bộc lộ cho chấn thương hơn thận ở vị trí bình thường.
– Thận ứ nước: thận đã bị ứ nước do một nguyên nhân nào đó như do sỏi, do khối u chèn ép .v.v. làm cho các đài, bể thận bị giãn và vì thế dễ bị tổn thương. Đồng thời khi bị chấn thương tổn thương thường nặng nề hơn. Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, có thể không có đái máu, đau thắt lưng xuất hiện chậm hơn và đôi khi chỉ biểu hiện của các dấu hiệu bụng cấp.
– Các khối u của thận lành tính hoặc ác tính dễ chảy máu gây nên các khối máu tụ dưới bao hay quanh thận. Đồng thời trong một số khối u hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính có thể có dấu hiệu như một đụng dập thận đơn giản.
4.3. Thể chấn thương thận ở trẻ em:
Có thể xẩy ra trên thận bình thường hoặc thận dị dạng bẩm sinh. Các triệu chứng lâm sàng thường khác biệt ở trẻ em. Chỉ có khoảng 55% số trẻ em bị chấn thương thận có biểu hiện đau vùng hố thắt lưng và hơn một nửa số này biểu hiện đau ngay khi bị chấn thương rất nhẹ
IV. CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM CHẤN THƯƠNG THẬN
1. Các dấu hiệu siêu âm
Thăm khám siêu âm cho phép nghiên cứu hình thái của thận, các tổn thương nhu mô cũng như đánh giá tình trạng các khoang quanh thận và cạnh thận, đồng thời tìm kiếm những tổn thương các tạng khác phối hợp nếu có. Thăm khám cũng cho phép xác định các tổn thương bệnh lý có thể có từ trước của thận cũng như của hệ tiết niệu nói chung.
1.1. Các dấu hiệu tổn thương tại thận
– Đụng dập nhu mô thận: Biểu hiện bằng những vùng thay đổi cấu trúc âm giới hạn nằm ở vùng ngoại vi. Những thay đổi cấu trúc âm này có thể là những vùng âm không đều hoặc vùng ít âm hoặc nhưng nốt âm rải rác trong nhu mô.
– Các khối máu tụ trong nhu mô thận: Biểu hiện dưới dạng một dải mỏng nếu thể tích nhỏ (từ 0,5-2ml) hoặc nốt tròn không đều với thể tích từ 2-5ml nằm ở vùng ngoại vi. Chúng thường tăng âm ngay sau khi bị chấn thương, giai đoạn này khó phân biệt với hình đụngdập nhu mô, sau đó khối máu tụ dần dần trở nên ít âm và cuối cùng là rỗng âm khi các cục máu đông đã bị tiêu (sau 24giờ).
– Các đường vỡ thận: Được biểu hiện bằng một dải âm không đều đi ngang qua nhu mô tương ứng với một vùng đường viền bao thận mất liên tục, biến dạng và dày lên. Hình ảnh này thường đi kèm với các vùng đụng dập nhu mô, tụ máu trong nhu mô và tụ máu quanh thận. Ở giai đoạn muộn hơn, khi máu đông đã tan, đường vỡ trên siêu âm là hình rỗng âm chạy từ vùng nhu mô vào vùng xoang thận làm mất liên tục nhu mô và đường viền bao thận.
– Tổn thương vùng đài bể thận: Siêu âm khó đánh giá tổn thương vùng đài bể thận. Tuy nhiên, sự có mặt của những hình ít âm nhỏ trong vùng đài bể thận gợi ý có các cục máu đông trong các đài bể thận. Các đài và bể thận giãn khi bị chấn thương chứng tỏ có hội chứng bít tắc có thể do sự di chuyển của các cục máu đông hoẳc tổn thương một phần của niệu quản hoặc do các khối máu tụ chèn ép.
1.2. Các tổn thương ở vùng hố thận
Siêu âm cho phép đánh giá một cách dễ dàng các tích tụ quanh thận rất hay gặp trong chấn thương. Máu tụ trong hố thận có sự tiến triển cấu trúc âm đặc biệt. Chúng là hình rỗng âm ngay sau khi bị chấn thương để trở thành có âm và tăng âm vào khoảng 6 giờ sau tương ứng với sự tạo thành các cục máu đông và sau đó dần dần trở lại rỗng âm khi cục máu tan. Hình ảnh khối máu tụ rất thay đổi. Lúc đầu nó tồn tại như một thận to với đường bờ không rõ nét vì người ta không nhìn thấy hình ảnh dịch mà chỉ có một dải tăng âm quanh thận. Về sau dễ nhận thấy hơn vì khối máu tụ trở thành rỗng âm của dịch. Có nhiều vị trí tụ máu được đánh giá nhờ dựa vào bề mặt phân cách giữa đường viền bao thận, lớp mỡ quanh thận và khối máu tụ:
– Tụ máu dưới bao thận: Có hình thấu kính hai mặt lồi đè ép và làm dẹt nhu mô thận xuống
– Tụ máu quanh thận: Thận có thể bị đè đẩy nhưng nhu mô thận không bị đè dẹt xuống.
– Tụ máu cạnh thận: Là tụ máu trong khoang sau phúc mạc, nó được phân cách với thận bởi một dải tăng âm tương ứng với lớp mỡ quanh thận. Chúng thường gây đè đẩy thận rất nhiều. Các khối máu tụ có sự thay đổi cấu trúc âm còn khối tụ nước tiểu sẽ rỗng âm ngay lập tức sau chấn thương và không thay đổi cấu trúc âm theo thời gian. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh chấn thương thận sự tụ nước tiểu đơn thuần hầu như rất hiếm mà thường phối hợp tụ máu – nước tiểu. Siêu âm có thể phát hiện các khối tụ máu có thể tích từ 10ml. Mức độ tụ máu sau phúc mạc không thực sự tương xứng với mức độ tổn thương tại thận.
1.3. Tổn thương cuống thận
Các tổn thương động mạch và tĩnh mạch thận khó đánh giá trên siêu âm. Ngay cả với siêu âm doppler vì sự cản trở của hơi trong các quai ruột do liệt ruột và vì sự bất động của bệnh nhân. Mặt khác tổn thương cuống thận thường nặng nề nên ít khi được thăm khám siêu âm. Một số tác giả cảnh báo rằng: khi chụp niệu đồ tĩnh mạch thận câm, nhưng siêu âm cho hình ảnh thận bình thường và tụ máu sau phúc mạc lan rộng hoặc tụ máu vùng rốn thận thì có thể có tổn thương cuống thận đòi hỏi chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch máu cấp cứu để xác định.
1.4. Các tổn thương phối hợp
Trong chấn thương thăm khám siêu âm phải tiến hành một cách toàn diện nhằm mục đích xác định những tổn thương phối hợp nếu có như tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (gan, lách, tuỵ), các thành phần sau phúc mạc (động mạch, tĩnh mạch chủ dưới, cơ đái chậu).
Ngoài ra siêu âm còn có chức năng phát hiện và đánh giá các bệnh lý hoặc các bất thường của thận nói riêng và hệ tiết niệu nói chung có ảnh hưởng tới sự đánh giá và tiên lượng các tổn thương thận do chấn thương.
Tóm lại, siêu âm là một phương pháp đơn giản, không xâm phậm, kinh tế, nó cho phép đánh giá được các tổn thương hình thái giải phẫu của thận và tình trạng các khoang quanh và cạnh thận, đồng thời xác định các bất thường có từ trước nếu có, cho phép tìm kiếm các tổn thương các tạng trong ổ bụng phối hợp.
Tuy nhiên, thăm khám siêu âm cũng có một số hạn chế:
– Không cung cấp các thông tin về chức năng thận;
– Rất hạn chế trong chẩn đoán các tổn thương cuống thận
– Thăm khám đôi khi gặp khó khăn do bệnh nhân phải bất động khó tìm kiếm được cửa sổ siêu âm để tránh hơi trong các quai ruột do liệt ruột.
2. Định hướng phân loại tổn thương thận trên siêu âm
Sau khi phân tích chẩn đoán các dấu hiệu siêu âm, có thể định hướng phân loại chấn thương thận trên siêu âm để có chiến lược chẩn đoán hình ảnh tiếp theo và giúp cho các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân.
2.1. Chấn thương thận loại I:
Có thể hướng tới chấn thương thận loại I khi:
– Hình dáng thận không thay đổi
– Đường viền bao thận không mất liên tục
– Đụng dập-tụ máu nhu mô nhỏ
– Tụ máu quanh thận khu trú hoặc không có tụ máu quanh thận
2.2. Chấn thương thận loại II:
Chấn thương thận loại II trên siêu âm có thể là:
– Hình dáng thận không thay đổi
– Đường viền bao thận mất liên tục
– Đụng dập -tụ máu trong nhu mô
– Tụ máu sau phúc mạc khu trú hoặc lan toả.
2.3. Chấn thương thận loại III:
Chấn thương thận loại III trên siêu âm được đặc trưng bởi các dấu hiệu:
– Thay đổi hình dáng thận
– Đụng dập -tụ máu nhu mô lớn
– Mất liên tục đường viền bao thận
– Tụ máu sau phúc mạc lan rộng.
2.4. Chấn thương thận loại I:
Về phương diện lý thuyết siêu âm cắt lớp đơn thuần không có khả năng chẩn đoán chấn thương thận loại IV vì không thể bộc lộ được các tổn thương mạch máu một cách trực tiếp. Nhưng trên thực tế có thể hướng tới chấn thương thận loại này khi tổn thương tại thận rất khu trú nhưng tụ máu sau phúc mạc lại lan rộng. Trong trường hợp này cần phối hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp niệu đồ tĩnh mạch, CLVT, chụp mạch máu để nhanh chóng chẩn đoán tổn thương loại IV. Siêu âm doppler có thể giúp cho chẩn đoán các tổn thương mạch máu thận.
