Nguyên tắc chung và kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được áp dụng cho sọ não với thiết bị cắt lớp qui ước , thời gian quét 360o quanh trục cơ thể của bóng X quang từ 2-4sec và thời gian giữa hai lớp cắt từ 11 đến 16sec đã hạn chế kết quả chẩn đoán của chụp cắt lớp lồng ngực .

Từ khi công nghệ chụp cắt lớp xoắn ốc ra đời , phạm vi ứng dụng của chụp cắt lớp vi tính cho toàn thân ngày càng mở rộng và hiệu quả hơn .

Với những thế hệ máy mới cho phép quét liên tục 30sec hoặc dài hơn, loại trừ được những thay đổi giải phẫu giữa hai lần nhịn thở của bệnh nhân và cho phép đạt được nồng độ thuốc cản quang mạch máu ở mức cao một cách ổn định , lợi ích của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đối với bệnh lý ngực đã trở nên không thua kém so với sọ não và có thể tóm tắt vào ba điểm sau :

1. Loại bỏ được vấn đề chồng lấp của các cấu trúc giải phẫu bằng kỹ thuật tạo ảnh thông dụng như chụp X quang chuẩn với những lớp cắt ngang đạt độ mỏng cần thiết cho chẩn đoán .

2. Cho phép tạo ảnh có độ đối quang tổ chức rất cao so với phim X quang qui ước nhưng vẫn đảm bảo độ phân giải không gian cần thiết cho chẩn đoán .

3. Khả năng tái tạo ảnh 3D và những hướng cần thiết khác đối với toàn bộ lồng ngực đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu ở trung thất .

Nhờ những ưu thế nói trên , chẩn đoán hình ảnh bằng chụp CLVT nói chung thuận lợi và ít phụ thuộc vào người đọc hơn so với kỹ thuật tạo ảnh khác .

Chỉ định chụp CLVT lồng ngực :

Chụp X quang chuẩn vẫn là khám xét thường qui hiệu quả nhất cho chẩn đoán vì độ đối quang của các cấu trúc trong ngực cao , dễ thực hiện , liều xạ và giá thành thấp . Chụp CLVT được áp dụng tiếp theo khi tồn tại những câu hỏi chẩn đoán mà phim Xquang chuẩn không giải đáp được . Dưới đây là một số chỉ dẫn thực hành :

• Đường bờ bất thường ở trung thất hay rốn phổi chưa rõ do bẩm sinh , bất thường giải phẫu , phình hay phình tách động mạch hoặc chèn đẩy của khối u gây ra .

• Hình khối , hình thâm nhiễm hay hình nốt mờ ở nhu mô phổi cần được đánh giá đầy đủ hơn về cấu trúc và hình thái ; nếu nghi ngờ ung thư , cần phân bậc khối u để có chỉ định điều trị hợp lý .

• Nghi ngờ một hình bất thường ở vùng cổ-ngực hay ngực-bụng vì X quang chuẩn không có khả năng hiện ảnh chẩn đoán các vùng này .

• Những trường hợp khó phân biệt hình mờ giữ nhu mô phổi với màng phổi trên phim chuẩn .

• Bệnh lý thành ngực hay cột sống có liên quan tới màng phổi và phổi .

• Hình bất thường lan toả trên phim ngực chuẩn cần được làm sáng tỏ tổn thương đó thuộc nhu mô hay ở đường thở nhỏ , đặc điểm và độ lan rộng của tổn thương . Trường
hợp này nên chụp cắt lớp độ phân giải cao .
Chụp CLVT còn được chỉ định khi phim X quang ngực chuẩn bình thường hoặc gần như bình thường nhưng trên lâm sàng vẫn rất nghi ngờ một bệnh lý kín đáo trong ngực như :

• Khối u ác tính ngoài phổi cần tìm nốt di căn tại phổi . Các bất thường nội tiết hoặc hoá sinh liên quan tới lồng ngực như nhược cơ nghi có bất thường tuyến ức ; rối loạn chuyển hoá calci nghi bất thường tuyến bàng giáp trạng ; tăng catecholamin – tăng huyết áp nghi u bắt mầu chrom ngoài thượng thận hoặc hội chứng nội tiét cận u nghi ung thư phế quản …

• Ho ra máu không tìm được nguyên nhân , có tế bào ác tính trong đờm , có tiếng rít thường xuyên khi thở , ổ thâm nhiễm phổi điều trị không hiệu quả .

• Nhiễm khuẩn phổi tái phát ở bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch .

• Lâm sàng nghi nghẽn mạch phổi hoặc dị dạng động-tĩnh mạch phổi .

• Bất thường chức năng hô hấp nhưng không thấy bất thường trên phim ngực chuẩn .

• Đau ngực cấp tính hoặc đau ngực kéo dài mà không tìm thấy bất thường trên điện tâm đồ .

Chỉ định chụp CLVT ngực hiện đã mở rất rộng nên không thể có một chương trình khám xét chung cho mọi yêu cầu chẩn đoán . Dựa trên tính năng kỹ thuật của máy chụp có dưới tay cùng với phân tích kỹ câu hỏi chẩn đoán , người bác sĩ chuyên khoa phải quyết định các thông số kỹ thuật và chương trình khám xét cho từng bệnh nhân dựa trên nguyên tắc “ giá trị chẩn đoán cao nhất với nguy cơ và giá thành thấp nhất “ . Cần cố gắng đạt được kết luận của khám xét trước khi cho bệnh nhân rời khỏi máy chụp .

Kỹ thuật khám xét

Ba kỹ thuật khám CLVT lồng ngực thông dụng có thể lựa chọn tuỳ theo tính năng kỹ thuật của thiết bị có dưới tay và yêu cầu chẩn đoán của từng bệnh nhân :

1. Chụp cắt lớp qui ước với độ dầy lớp cắt từ 3-10mm và bàn bệnh nhân chuyển dịch từng bước sau mỗi vòng quét của bóng X quang , quét liên tiếp

2. Chụp cắt lớp độ phân giải cao với độ dầy lớp cắt nhỏ hơn 2mm và thời gian quét một vòng 360o của bóng nhỏ hơn 2sec ; không cần liên tiếp .

3. Chụp cắt lớp xoắn ốc lồng ngực với độ rộng của chùm tia X ( độ dầy lớp cắt ) từ 3-10mm và bàn bệnh nhân chuyển dịch liên tục theo tốc độ định trước .

Chụp cắt lớp qui ước bị hạn chế về tạo ảnh 3D và MPR nên hiện ít sử dụng . Trường hợp thiết bị không có tính năng quét xoắn ốc , bác sĩ khám xét cần biết những hạn chế của kỹ thuật , nhất là khả năng bỏ sót tổn thương nhỏ do phổi di chuyển khi thở .

Chụp cắt lớp độ phân giải cao thường thực hiện để nghiên cứu chi tiết cấu trúc phổi như trong bệnh lý lan toả hoặc khu trú của nhu mô phổi như bệnh tổ chức kẽ , giãn phế quản , giãn phế nang , xơ phổi . Hình ảnh thu được không thuận lợi cho phân tích các cấu trúc của trung thất , không áp dụng chất cản quang tĩnh mạch trong kỹ thuật này . Cần đặt các thông số của chương trình tái tạo có độ phân giải không gian cao . Nên đặt trường quan sát từ 15-20cm , độ dầy lớp cắt 1-2mm bước chuyển bàn 10-20mm để đạt được ảnh phân giải cao nhưng mức chiếu xạ trên bệnh nhân không quá cao .

Chụp cắt lớp xoắn ốc nên lưu ý một số chi tiết dưới đây:

Pitch : là tỷ lệ giữa tốc độ di chuyển bệnh nhân (s) với độ rộng của bộ chuẩn trực (w) , cũng chính là độ dầy lớp cắt , trong mối tương quan với thời gian quét 360o của bóng Xquang (t)

Theo Wang và Vannier , nên chọn pitch nhỏ hơn căn bậc 2 của 2 tức là dưới 1,4 . Pitch càng lớn thì thời gian khám xét càng ngắn nhưng nhiễu ảnh tăng theo . Pitch > 2 sẽ tạo ra những khoang hẹp không có dữ kiện giữa các lớp cắt .

Các máy chụp CLVT hiện có thời gian quét từ 0.8 đến 2sec/360o . Nếu đặt thời gian quét 1sec/360o , tính pitch rất đơn giản : khi chuyển bàn với tốc độ 12mm/s và độ dầy lớp cắt 8mm
, pitch=1,5 .

• Trường quan sát (FOV) : là độ rộng của ma trận tái tạo ảnh . Đặt FOV càng rộng thì độ phân giải không gian của ảnh càng giảm do đó nên đặt FOV vừa bằng chiều ngang lồng ngực của bệnh nhân để có được độ phân giải tốt nhất .

• Đặt cửa sổ ảnh L và W : Lồng ngực là có khác biệt lớn nhất về tỷ trọng các cấu trúc giải phẫu , thường phải có 2 cửa sổ cho một lớp cắt là cửa sổ mô mềm cho trung thất – thành ngực và cửa sổ cho nhu mô phổi ; nếu cần thiết có thể phải đặt thêm cửa sổ xương . Nên lưu ý ba điểm khi đặt cửa sổ để có ảnh tốt nhất cho chẩn đoán :

1- Để phân biệt một cấu trúc cần quan tâm với các cấu trúc lân cận , cần đặt L ở mức giữa của tỷ trọng chênh lệch thí dụ một nhân phổi có tỷ trọng +50 ở giữa nhu mô phổi có đậm độ –800 thì L tốt nhất ở –375 . 2- Mức cửa sổ càng phải tăng khi độ dầy lớp cắt càng giảm . 3- Độ rộng W phải bao trùm được tỷ trọng mọi cấu trúc cần phân tích trên ảnh : cửa sổ mô mềm phải có độ rộng W từ 500-600 mới có thể xem được từ mỡ đến xương ; cửa sổ nhu mô phổi phải đặt W từ 1300-2000 mới có thể xem được từ nhu mô phổi đến xương .

Thuốc cản quang : Đối với lồng ngực , tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch chỉ cần thiết khi cần phân bậc một ung thư phế quản-phổi , nghi ngờ bất thường mạch máu hoặc có một tổn thương phức tạp ở phổi-màng phổi . Nên dùng thuốc cản quang có nồng độ Iode từ 240 đến 300 mg/ml để tránh nhiễu ảnh ở tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ trên ; loại không điện tích ( non-ionic ) được ưa dùng vì hiếm gây phản ứng phụ làm gián đoạn khám xét .