Hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng, trực tràng

Ung thư thực quản

Mục đích

– Chẩn đoán khả năng phẫu thuật.
– Đo kích thước u trước khi điều trị không phẫu thuật.

Kỹ thuật:

Chụp từ gan tới đỉnh phổi, tốt nhất là chụp cắt xoắn ốc, chụp sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch sau khi uống một lượng ít thuốc cản quang dạng gel.

Bilan đánh giá xâm lấn ung thư thực quản kèm theo nghiên cứu có hệ thống hạch thân tạng mạc treo tràng trên, và cũng phải nghiên cứu ngay cả gan. Trong trường hợp này người ta thăm khám gan, cuối cùng lợi dụng thực hiện các lớp cắt ngay sau khi tiêm thuốc cản quang. Trong đa số các trường hợp, không cần thiết tiêm lại thuốc để thực hiện các lớp cắt lồng ngực.

Những điểm phân tích

1. Thu thập các dấu hiệu lâm sàng, khu trú tổn thương trên lưu thông thực quản dạ dày tá tràng hoặc nội soi.
Rất quan trọng biết những kết quả nội soi nhất là khi không thể thực hiện được lưu thông thực quản dạ dày tá tràng, và tổn thương ở cao ống soi không thể vượt qua được. Nghiên cứu có hệ thống tổn thương thứ phát cần phải rất tỷ mỷ.

2. Nghiên cứu u có thể nhìn thấy dưới thể dày thành với sự dãn thực quản ngay phía trên và nghiên cứu có hệ thống vị trí tổn thương thứ hai. U thực quản giai đoạn sớm có thể không nhìn thấy trên cắt lớp vi tính.

3. Đo chính xác bề dày của thành thực quản hoặc cùng một lúc tổn thương lòng thực quản không thể xác định được.
Cần phải so sánh các thăm khám khác để đánh giá chính xác vị trí kích thước u liên quan với lòng thực quản và quai động mạch chủ.

4. Đo chiều cao của đoạn nhìn thấy của u thực quản và vị trí của u (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới thực quản).

Trong trường hợp u đoạn thấp thực quản, người ta rất cẩn thận xem xét có hệ thống có thể phối hợp với thoát vị hoành, thoát vị lớn dễ dàng xác định bằng hình thái không bình thường của dạ dày dưới hoành. Thoát vị nhỏ có thể khó khăn xác định và có thể bị lẫn với dày thành có nguồn gốc mới tân tạo ra (néoplasique).

5. Phân tích các yếu tố xâm lấn trung thất, các mạch máu, cây khí phế quản.

Người ta rất khó đánh giá chính xác xâm lấn mạch máu của ung thư thực quản. Nhìn thấy viền giữa mạch máu và u rất có ý giá trị để dự đoán âm tính. Ngược lại sự tiếp xúc của u với mạch máu là dấu hiệu nhạy nhưng ít đặc hiệu, và mức độ chính xác của chẩn đoán tăng lên với độ rộng của tiếp xúc giữa mạch máu và u. Dấu hiệu tốt nhất đánh giá xâm lấn cây khí phé quản là tồn tại u chồi (bourgon) trong lòng khí quản. Dày thành khí, phế quản dọc theo chiều dài của u giữa khí quản và quai dộng động mạch chủ hoặc giữa phế quản gốc trái và động mạch chủ xuống hợp thành những dấu hiệu của xâm lấn.

6. Nghiên cứu hạch quanh thực quản, và hạch ở xa, trung thất, thân tạng, mạc treo tràng trên, đo kích thước hạch.
Hạch thân tạng và mạc treo tràng trên được coi như là di căn. Khi có hạch thì tiên lượng xấu.

7. Nghiên cứu có hệ thống tổn thương thứ phát ở gan, phổi hoặc ung thư biểu mô phế quản. Cắt lớp vi tính trở thành phương tiện để đánh giá xâm lấn xa của tổn thương thực quản thì người ta cho rằng siêu âm nội soi là phương tiện tốt để đánh giá xâm lấn tại chỗ của u, có thể cả tổn thương trung thất.

Ung thư dạ dày

Mục đích

– Làm bilan đánh giá xâm lấn và chẩn đoán khả năng phẫu thuật.
– Theo dõi tái phát.

Cắt lớp vi tính thay thế nội soi hoặc chụp dạ dày bằng đối quang kép để chẩn đoán ung thư dạ dày: Những ung thư mới thường không được đánh giá đúng, dấu hiệu dày thành rất gợi ý nhưng không đặc hiệu.

Kỹ thuật

Dạ dày đầy nước, tiêm thuốc chống co thắt, chụp từ đoạn cuối thực quản đến vùng tiểu khung, tốt nhất là chụp xoắn ốc, tiêm thuốc cản quang.

Những điểm phân tích

1. Nghiên cứu dày thành. Sự nhầm lẫn dày thành có thể do dạ dày không đủ căng đặc biệt vùng đáy và hang vị. Trong vùng thực quản- dạ dày trên các lớp cắt ngang và tư thế chếch có thể thấy dày thành.

Thành dạ dày tối đa dày từ 7-10mm, người ta ghi nhận dày thành bệnh lý khi >10mm.

2. Xác định dày thành khu trú hoặc lan tỏa. Xâm lấn thành có thể khu trú có hoặc không có loét hoặc dưới thể một khối dạng polype. Dày nề cứng (linite) là lan tỏa, đều, đỗi xứng, từ 1-3cm, dày thành của lymphome không đều, >5mm.

3. Đánh giá chính xác xâm lấn bề mặt và trong sâu của sự dày thành. Tất cả thành dày trên 20mm là dấu hiệu xâm lấn thanh mạc. Ngay khi tiêm thuốc cản quang cho phép phân biệt 3 tầng của thành. Sự xâm lấn này đánh giá rất tốt bằng siêu âm nội soi.

4. Nghiên cứu vôi hóa trong u. Vôi hóa nhỏ gơi ý ung thư nhày (mucineux), u lớn ngoài lòng dạ dày có một phần vôi hóa, một léiomyosarcome.

5. Nghiên cứu hạch di căn. Hạch viêm không phân biệt được với hạch di căn. Hạch di căn tìm trong mạc nối nhỏ (hạch bệnh lý >8mm), dọc theo rốn gan, vùng tụy và sau phúc mạc, khoang trung thất sau, dây chằng dạ dày đại tràng.

6. Nghiên cứu xâm lấn rốn gan (tĩnh mạch cửa, ống mật chủ).

7. Nghiên cứu di căn các tạng. Di căn các tạng là gan, tụy, lách, thượng thận, và trong tiểu khung ( đại tràng sigma, trực tràng, tử cung buồng trứng).
8. Nghiên cứu carcinose phúc mạc, dịch cổ chướng (ascite). Những nốt nhỏ của carcinose phúc mạc (≤1mm) không nhìn thấy.

9. Nghiên cứu xâm lấn tụy.

Chẩn đoán u ruột non bằng entéroscanner

Entéroscanner là một kỹ thuật mới trong thăm dò ruột non. Chụp cắt lớp mỏng từ 2-3mm trong thời kỳ nín thở. Để có thể nhìn thấy rõ thành ống tiêu hóa cần thiết phải làm căng ruột non bằng cách truyền 2 lít nước bằng sonde đặt ở phía sau góc Treitz, và tiêm tĩnh mạch Viscéralgin.Việc chuẩn bị này thực hiện ngay trước khi chụp cắt lớp. Cuối cùng là tiêm tĩnh mạch 120-150ml thuốc cản quang đảm bảo sự nâng tỷ trọng ở thành ruột. Tái tạo hình ảnh với nhiều mặt phẳng khác nhau qua lớp cắt trục có thể rất lợi ích để phát hiện những bất thờng của khẩu kính ruột non.

Sự đánh giá đầu tiên được thực hiện qua thăm khám trên 50 bệnh nhân bằng kỹ thuật này. Bệnh nhân có tuổi trung bình là 50 nghi ngờ có u ruột non với lý do là tắc ruột chảy máu, hội chứng carcinoide, rối loạn lưu thông, có polyadénomatose, hoặc phối hợp với nhiều hội chứng khác. Bilan về tắc chảy máu thường được thực hiện sau khi làm bilan về dạ dày và nội soi âm tính. Thực hiện kỹ thuật này được đánh giá trên 3 điểm sau:

– Chấp nhận kỹ thuật thăm khám: Mặc dù bắt buộc phải đặt ống sonde ở hỗng tràng khi thực hiện kỹ thuật. Không thấy biến chứng nào sảy ra. Có 2 bệnh nhân không thăm khám do từ chối không đặt sonde ở hỗng tràng.

– Khả năng biến đổi kỹ thuật của thăm khám dựa trên sự căng của ruột non, đường kính ruột non phải ≥ 3cm chỉ đạt được trong 60%. Trong những trường hợp khác sự căng của ruột chiếm u thế ở hỗng tràng và một phần hồi tràng có thể thăm khám trực tiếp, ruột non đoạn cuối khó thăm dò do không căng. Trong tình huống này khó khăn đặt ống sonde vào hỗng tràng nó nằm ở phía trên góc Treitz

– Phát hiện u ruột non: Các bệnh nhân được thăm khám có một hoặc nhiều u ruột non. Mục đích chẩn đoán đã đạt được bởi phẫu thuật viên hay nội soi có sinh thiết. Có thể thấy u carcinoide, polypes adénomateux, u stromales, adénocarcinomes, lipome, tụy lạc chỗ, lymphomes, neurofibromes, gastriome

Chẩn đoán không có u được theo dõi từ 5-21 tháng (trung bình là 11 tháng). Entéroscanner chắc là phát hiện được tất cả các u (100%). Kích thước tổn thương thay đổi từ 8-60mm. Trong trường hợp u ác tính (carcinoide, lymphome, adénocarcinome), thông tin toàn thể được đánh giá trên sự xâm lấn vùng và xuất hiện hạch vùng lân cận có thể đạt được trong tất cả các trường hợp. Entéroscanner chẩn đoán được polype hỗng tràng đoạn gần mà nội soi không khẳng định được. Trong quần thể chọn lọc nghi ngờ có u ruột non thì entéroscanner có khả năng chỉ ra u ngay cả khi u có kích thước nhỏ.

Bệnh lý đại tràng

Mục đích

– Xác định đặc tính tổn thương.
– Bilan đánh giá xâm lấn.
– Hướng dẫn dẫn lưu.

Kỹ thuật

Chụp từ vòm hoành cho tới xương mu, tốt nhất là cắt xoắn ốc. uống thuốc cản quang để đối quang trong ruột non. Thực hiện thụt thuốc cản quang và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Đối quang trong ruột non phải thực hiện rất tốt bằng đường uống với thuốc cản quang baryt đặc biệt dùng cho cắt lớp vi tính 2 giờ trước khi thực hiện thăm khám. Có thể thụt nước là rất tốt để nghiên cứu thành đại tràng. Trái lại thụt bằng thuốc cản quang nước pha loãng có thể là rất tốt để nhìn thấy ổ dịch ngoài ống tiêu hóa.

Những điểm phân tích

1. Hoàn cảnh xuất hiện, tiền sử bệnh, tuổi bệnh nhân, dấu hiệu lâm sàng.

2. Đánh giá chính xác đặc tính của bệnh lý đại tràng mắc phải. Phân tích chính xác vị trí tổn thương, vị trí của tổn thương trên khung đại tràng và nghiên cứu có hệ thống ruột non.
Phân tích chính xác vị trí tổn thương trên đại tràng và ruột non là những luận chứng cần thiết để hướng tới triệu chứng. Viêm toàn thể đại tràng cần phải bàn luận tới cơ chế viêm nhiễm hoặc viêm nhiễm chảy máu. Sự phối hợp tổn thương đại tràng và ruột non cần phải bàn luận là cơ chế viêm nhiễm, bệnh Crohn hay bệnh lý chưa biết.

Tổn thương ở đại tràng sigma cần bàn luận giữa viêm hay ung thư đại tràng sigma. Tổn thương ở manh tràng cần bàn luận giữa biến chứng của viêm ruột thừa hay bệnh lý u. Tổn thương thiếu máu đại tràng về phía mạch máu nhất là đại tràng trái thuộc về động mạch mạc treo tràng dưới.

3. Đánh giá chính xác dày thành đại tràng. Đo bề dày của thành đại tràng và chiều dài đoạn thành dày. Tính chất đồng nhất hay không đồng nhất của thành, có hơi ở thành hay không.
Đối với bệnh nhân đau thụt thuốc hoặc bơm thuốc trực tràng đôi khi khó khăn. Trong điều kiện này đánh giá dày thành rất tế nhị, người ta có thể so sánh với thành của đại tràng ở các đoạn khác.

Đặc tính dày thành đại tràng dẫn đến có những luận chứng rất quan trọng để chẩn đoán triệu chứng. Dày thành rất quan trọng để chẩn đoán lymphome hay bệnh Crohn. Dày thành trên một đoạn rất ngắn cần phải nghĩ tới tổn thương u, trên một đoạn dài nghĩ tới cơ chế viêm nhiễm, bệnh lý viêm nhiễm hay thiếu máu. Thấy sự phân biệt các tầng bình thường của dày thành đại tràng cho phép loại trừ bệnh lý u.

4. Phân tích mỡ bất thường của đại tràng, sự đặc (densification), hạch, ổ dịch tồn dư, hơi trong ổ bụng. Một dạng xâm lấn mỡ của tổn thương quan sát thấy trong bệnh Crohn, viêm đại tràng sigma, bệnh lý u. Thấy ổ dịch cạnh đại tràng hay gặp trong bệnh Crohn, hoặc viêm đại tràng sigma.

5. Phân tích có hệ thống sự thông của động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, thân tĩnh mạch cửa.

Khi thực hiện cắt xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang, sự trở về rất khác nhau của các nhánh tĩnh mạch lớn của mạc treo có thể ở thời gian khác nhau, và điều đó giải thích dòng rửa (flux de lavage) với máu không đối quang nữa, gây ra dương tính giả là có huyết khối của các nhánh lớn tĩnh mạch mạc treo. Ngược lại, không thực hiện cắt xoắn ốc, có thể gây ra âm tính giả của không thông hệ thống tĩnh mạch cửa.

6. Nghiên cứu có hệ thống hạch ngay cạnh đại tràng và các nơi khác.

7. Hướng dẫn dẫn lưu các ổ dịch hoặc là tràn dịch (kích thước, vị trí, khả năng có thể vào được).

Sự đánh giá chính xác này rất quan trọng cần được thực hiện khi ổ dịch kích thước nhỏ của viêm đại tràng sigma hoặc bệnh Crohn không cần thiết phải dẫn lưu.

Túi thừa đại tràng sigma

Mục đích

– Khẳng định hoặc xác nhận chẩn đoán.
– Nghiên cứu các biến chứng.
– Hướng điều trị.
– Phẫu thuật hoặc điện quuang can thiệp.

Không nhận rõ thủng không do apxe, không nhận rõ ung thư: Qua soi hay chụp đại tràng đối quang thường thực hiện sau giai đoạn cấp cứu.

Kỹ thuật

Chụp từ trực tràng cho tới vòm hoành, đối quang trong ruột non, làm căng trực tràng-sigma bằng thuốc cản quang pha loãng bằng nước hoặc bằng hơi. Có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Những điểm phân tích

1. Nghiên cứu dày thành sigma và đo chiều dài rộng của đại tràng sigma. Dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể phì đại cơ trong xơ trong cơ hoặc nhất là ung thư.

Dày thành ≥ 4mm của túi thừa sigma toàn bộ chu vi, đối xứng, vừa phải, trải rộng so với đại tràng bình thường.

2. Nghiên cứu túi thừa sigma. Không nhìn thấy túi thừa không được kết luận chẩn đoán. Cũng như không được khẳng định chẩn đoán.
3. Nghiên cứu xâm lấn lớp mỡ quanh quanh manh tràng. Dấu hiệu này không đặc hiệu. Ung thư thủng (hiếm gặp) cũng có dấu hiệu như vậy.

4. Nghiên cứu dấu hiệu giãn mạch máu.

Dấu hiệu này biểu hiện bằng dải băng mỏng thẳng góc với thành trong lớp mỡ quanh sigma. Độ nhạy của dấu hiệu này thấp (30%), độ đặc hiệu và dự đoán dương tính 100%. Không bao giờ thấy trong ung thư.
5. Nghiên cứu tràn dịch hình cung trong vùng sigma.

6. Nghiên cứu viêm tấy quanh sigma.

7. Nghiên cứu apxe quanh sigma, dưới hoành, rãnh cạnh đại tràng cơ đái chậu. Trên cắt lớp vi tính, phân loại dựa vào phẫu thuật cho phép phân chia 5 stades:

– Stade 0: Apxe khu trú ở thành.
– Stade 1: Apxe nhỏ hoặc viên tấy < 3cm khu trú ở sigma.
– Stade 2: Apxe 5-15mm phát triển trong mạc treo sigma và có với hạn với các tạng lân cận.
– Stade 3: Apxe phúc mạc hoặc sau phúc mạc.
– Stade 4: Viêm phúc mạc.

8. Nghiên cứu dò trong cơ.

9. Nghiên cứu dò với âm đạo, bàng quang, thành bụng trước.

10. Nghiên cứu các dấu hiệu tắc ruột non hoặc đại tràng.

11. Nghiên cứu các dấu hiệu viêm phúc mạc.

12. Nghiên cứu tắc nghẽn niệu quản.

13. Nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, viêm tĩnh mạch.

14. Cần phải lưu ý là có cần phải điện quang can thiệp (chọc dò, dẫn lưu).

Ung thư trực tràng

Mục đích

– Làm bilan đánh giá xâm lấn của ung thư trực tràng. Cắt lớp vi tính giành cho ung thư cố định. Trong stades T1, T2 của phân loại TNM hoặc A, B1 của Dukes được đánh giá là thấp hơn so với

siêu âm nội soi để đánh giá sự xâm lấn các tầng khác nhau của thành trực tràng. Trong trường hợp u không cố định, phẫu thuật viên không có thói quen làm bilan đánh giá sự xâm lấn vùng. Ngược lại từ stade T3, hoặc B2 của Dukes cần điều trị trước (hoá chất, tia xạ) mới có thể phẫu thuật cắt bỏ).

Kỹ thuật

Chụp từ tiểu khung đến vòm hoành, tốt nhất là cắt xoắn ốc, có đối quang trong trực tràng (hơi, nước, baryt pha loãng).

Những điểm phân tích

1. Nghiên cứu khối u đo độ sâu độ cao.

2. Đo khoảng cách cơ nâng hậu môn và cực dưới của u.

3. Nghiên cứu xâm lấnlớp mỡ quanh trực tràng.

4. Nghiên cứu hạch quanh trực tràng, chuỗi hạch dưới chậu, chuỗi hạch đùi bẹn, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn tĩnh mạch cửa.
Thường rất khó khăn đánh giá sự ác tính của hạch, mỗi hạch ≥15mm coi như là hạch bệnh lý.
5. Xâm lấn cơ cạnh hậu môn.

6. Nghiên cứu xâm lấn xương cùng, cụt, xương chậu. Chỉ cần mở cửa sổ xương là thấy được tổn thương xương.

7. Nghiên cứu dò với các tạng lân cận. Dò với bàng quang, âm đạo, tử cung, hố ụ ngồi trực tràng (fosse ischio- rectales).

8. Nghiên cứu xâm lấn các tạng lân cận. Xâm lấn túi tinh, tuyến tiền liệt, tử cung và buồng trứng, thần kinh hông (neuf sciatique), niệu quản.

9. Nghiên cứu carcinose phúc mạc. Những ổ tổn thương nhỏ ≤ 1mm không nhìn thấy trên cắt lớp vi tính có thể phát hiện khi phẫu thuật.

10. Nghiên cứu di căn gan, thượng thận, lồng ngực. Nghiên cứu di căn gan đồng thời có thể thay đổi thái độ phẫu thuật. Nghiên cứu này được coi như là để theo dõi sau cắt trực tràng, khi số lượng <4 cải thiện được thời gian sống.

Tắc ruột non

Mục đích

– Phân biệt tắc ruột chức năng, tắc ruột cơ học.
– Đánh giá chính xác vị trí tắc.
– Đánh giá bản chất của sự tắc.
– Nghiên cứu các dấu hiệu nặng.

Sử dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại như siêu âm, cắt lớp vi tính trong hoàn cảnh tắc ruột cho phép thực hiện chẩn đoán có ý nghĩa. Người ta rất thận trọng sử dụng cắt lớp vi tính, nó không thể thay thế thăm khám lâm sàng.

Kỹ thuật

Chụp từ vòm hoành tới khớp mu, tốt nhất là chụp xoắn ốc, lớp mỏng vào vùng cần quan tâm, uống thuốc cản quang.

Đối quang ống tiêu hóa không thể thực hiện được trong hoàn cảnh tắc ruột, hơn nữa khí và dịch chứa trong quai ruột trên chỗ tắc cũng như là sự đánh dấu tự nhiên. Đối quang đại tràng bằng thuốc cản quang nước có thể đánh giá chính xác bản chất sự tắc đại tràng khi vị trí đại tràng có nghi ngờ tắc. Cần phải chụp lớp mỏng vào vùng chuyển tiếp giữa đoạn ruột dãn và đoạn ruột xẹp.

Những điểm phân tích

1. Nhặt ra những dấu hiệu bệnh sử bệnh nhân, tiền sử phẫu thuật, tiền sử bệnh tật(ung thư, tia xạ, thuốc chống đông, chấn thương…), tắc ruột từ khi nào, film không chuẩn bị
2. Phân biệt tắc ruột chức năng và cơ quan và tìm nguyên nhân tắc chức năng.

Cũng như Xquang thường qui phân biệt tắc tuột chức năng và cơ học nhờ vào dấu hiệu sau: đối với tắc ruột cơ học có một vùng chuyển tiếp giữa đoạn ruột dãn và đoạn ruột xẹp, người ta không tìm thấy trong tắc ruột chức năng.

Trong trường hợp tắc ruột chức năng với dãn cả đại tràng và ruột non người ta tìm có hệ thống các nguyên nhân: Giai đoạn sau mổ, viêm phúc mạc, viêm thận, viêm ruột thừa, viêm sigma, viêm tụy cấp, viêm vòi trứng. Những bệnh lý này cũng có thể biểu hiện bởi tắc ruột cơ quan.

3. Nghiên cứu vị trí tắc bởi sự bộc lộ vùng chuyển tiếp giữa đoạn ruột dãn và đoạn ruột xẹp, kiểm tra có hệ thống có một hay nhiều vùng chuyển tiếp.
Vùng chuyển tiếp giữa đoạn ruột dãn và đoạn ruột xẹp phải nghiên cứu chính xác bằng cắt lớp mỏng. Nếu có nhiều vùng chuyển tiếp chẩn đoán carcinose phúc mạc là rất chắc chắn.
4. Nghiên cứu nguyên nhân tắc.

Tắc ruột non chẩn đoán rất hay gặp là do dây chằng hoặc dính phúc mạc. Chẩn đoán này nghi ngờ sau những có những nguyên nhân khác như tắc mật, carcinose phúc mạc, máu tụ ruột non, u ruột non, lồng ruột.

Tắc đại tràng: Nguyên nhân hay gặp là bệnh lý u, xoắn và lồng ruột hiếm gặp, khôi manh tràng là nguyên nhân hay gặp tắc ruột ở người già.

5. Nghiên cứu các dấu hiệu nặng, cũng như dày thành, không đồng đều của thành sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, hơi ở thành, tràn dịch tràn khí, huyết khối động mạch tĩnh mạch.

Chẩn đoán Cắt lớp vi tính trong bệnh lý thực quản

Cắt lớp vi tính được sử dụng trong bệnh lý thực quản ngày một nhiều trong đó phổ biến nhất là ung thư. Trong các phương pháp chẩn đoán hiện nay mỗi phương pháp đều có mặt mạnh riêng, nếu áp dụng và phối hợp được các phương pháp sẽ nâng cao hiệu quả chẩn đoán và tiên lượng tốt hơn.

Nội soi được coi như phương pháp chọn lọc vừa xem được trực tiếp tổn thương vừa sinh thiết để chẩn đoán tế bào vừa theo rõi trước, sau điều trị.
Nội soi siêu âm xem được chi tiết thành thực quản xem được xâm lấn gần , hạch tại chỗ.

Chụp lưu thông thực quản là phương pháp kinh điển dễ được bệnh nhân chấp nhận, nếu dùng kỹ thuật đối quang và chụp hàng loạt theo rõi hình động (cinê) sẽ cho nhiều thông tin tốt và thấy được toàn bộ chiều dài thực quản trên một hình. Nó vẫn là phương pháp phổ biến vừa có tác dụng chẩn đoán và theo rõi, khó bỏ qua được.

Cắt lớp vi tính cho biết những thay đổi ở thành thực quản, tổn thương tại chỗ và đi xa mà các phương pháp khác không thể hiện được.

Chụp cộng hưởng từ cũng cho những thông tin tốt như độ lan rộng, (tụ máu thành thực quản, cấu trúc lỏng, liên quan giải phẫu chung quanh tổn thương vì có lớp cắt dọc)

Đồng vị phóng xạ Tc 99m cho phép nghiên cứu nhu động thực quản và xem trào ngược dạ dày – thực quản nhưng ít được sử dụng.

Có thể nói ngoài nội soi, chẩn đoán hình ảnh ngày nay đã có những đóng góp lớn cho chẩn đoán bệnh lý thực quản.

Một số chỉ định của cắt lớp vi tính trong bệnh lý thực quản

1. Tổn thương không phải u

1.1. Thoát vị hoành: Do hiện diện thường xuyên hay không của dạ dày với mức độ nhiều hay ít nhiều hay ít và cả một số tạng khác qua lỗ hoành lên lồng ngực. Thường ở nữ, nhiều tuổi, béo bệu (tam chứng Saint). Có 3 thể chính:

* Thể trượt hay thể trục (axiale): Hay gặp nhất tới 90%, gồm phần nối tâm vị – thực quản và một phần dạ dầy. Hình hay thấy thường xuyên, có hay không dùng test Valsava. Lâm sàng không nhất thiết có trào ngược nhưng có thể có loét ở cổ thoát vị gây chẩy máu.

*Thể cạnh thực quản do cuộn lên: (par roulement) hay thể bên, hiếm gặp chỉ khoảng 15 %. Phần nối tâm vị- thực quản vẫn ở dưới vòm hoành, nhưng một phần dạ dầy thoát vị qua lỗ hoành lên lồng ngực, ở trước thực quản. Có nguy cơ biến chứng thoát vị nghẹt.

*Thể hỗn hợp: 15 % trường hợp vừa trượt lên, vừa cuộn là thoát vị lớn, có cả những nguy cơ của mỗi thể.

Hình cắt lớp vi tính thấy rõ phần thoát vị dù nhỏ, với phần dạ dầy có cản quang trên lồng ngực kèm hình thực quản bên cạnh chứa khí khi thuốc cản quang đã đi qua. Trên lớp cắt qua phần thoát vị sẽ thấy hình tim, nhu mô phổi hai bên, nó chen vào giữa thực quản phía trước và động mạch chủ, cột sống phía sau. Ngay dưới chỗ thoát vị có thể thấy trụ hoành doãng ra( diastasis). Trong những thoát vị lớn thường có đám mỡ ở trước thoát vị không phải mỡ trung thất hay u quái (tératome). Thực tế để phân loại các thể thì X quang thường quy vẫn thấy rõ được.

Cắt lớp vi tính có tác dụng thấy được thoát vị dù nhỏ chỉ cần xem ở tư thế nằm ngửa và thấy được biến dạng của thành thực quản phía trên (thực quản ngắn, dầy, uốn lượn).

1.2. Co thắt tâm vị hay phình to thực quản: Không rõ nguyên nhân, do giảm hay mất sự dãn ra của cơ vòng thực quản. Giai đoạn đầu hoạt động nhu động thực quản tăng, sau đó mất thúc tính và không có nhu động (atone & akinétique), cắt lớp vi tính giúp cho chẩn đoán phân biệt với ung thư thực quản trong một số trường hợp vì thấy được thành thực quản dưới chỗ phình.

1.3. Chèn ép bên ngoài vào thực quản: Gây nghẹn như ung thư phế quản tiên phát gần rốn phổi, hạch lymphô to trong u hạch, di căn hạch, bệnh máu. và những trường hợp viêm trung thất ác tính (sau mổ, ung thư vú).

2. Tổn thương do u

2.1.U lành: Thường chia ra hai loại theo mô bệnh học, u thượng bì và u mô liên kết.

*U thượng bì lành tính: (Tumeurs épithélịale bénignes) hiếm gặp, loại u nhú (papillome), u tuyến thể hiện bằng nốt nhỏ lồi lên mặt nhẵn của niêm mạc thực quản, rất khó phân biệt với ung thư thực quản nông.

*U mô liên kết lành tính: Gồm u cơ trơn (léiomyome) thường ở đoạn 1/3 dưới thực quản, nhiều múi, bờ rõ, giầu mạch nên bắt cản quang nhiều.
*Pôlíp thực quản: Thường to, trên cắt lớp vi tính chẩn đoán được do có viền mỡ dầy.

2.2. U ác tính: Đứng thứ hai trong ung thư đường tiêu hoá, tần số khoảng 10%. Trong u thực quản thì 90% là ung thư. Nếu phát hiện sớm, tổn thương ở nông thì 90% sống được trên 5 năm nhưng số này phát hiện chỉ được 1%. Phát hiện muộn thì số sống sau 5 năm chỉ dưới 10%. Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn như gầy sút, ăn mất ngon. Triệu chứng chính là nuốt nghẹn chỉ xuất hiện khi u đã xâm lấn qua thành vào mô bạch huyết quanh thực quản và lan vào trung thất và lấn vào lòng thực quản. Hình mất thanh mạc thực quản là biểu hiện của xâm lấn ra trung thất.

Nguyên nhân rất đa dạng chưa có giả thiết nào chắc chắn nhưng nguy cơ do ngộ độc rượu và thuốc lá đ∙ được công nhận. Các yếu tố nguy cơ khác có thể nói đến phì đại thực quản, tiền sử bỏng thực quản, rối loạn nuốt do thiếu sắt (dysplasie sidéropénique) Plummer- Vilson, trào ngược thực quản do các nguyên nhân khác nhau gây viêm thực quản mạn hay còn gọi bệnh thực quản Barett (oesophage de Barett), bệnh viêm da xơ (sclérodermie). Theo vị trí thì ung thư thực quản càng xuống thấp càng nhiều, đoạn thực quản cổ chỉ 10%, đoạn giữa 30%, đoạn dưới 60%.

Có hai loại u ác tính thực quản

• U mô liên kết:

Đó là những sarcôm cơ, hiếm gặp. Dấu hiệu trên cắt lớp vi tính chỉ là dầy thành thực quản, lòng thực quản hẹp lại, thường kèm hạch chung quanh. Những u hạch lymphôm ác tính không Hodgkin, u hắc tố ác tính cũng có hình thái như sarcôm cơ thường là u to, lồi thành hình nhiều múi trong lòng thực quản. Ngoài ra có thể gặp các loại u khác trong mô liên kết như u thần kinh (neurinome) u mỡ, u mô xơ (hamartome).

• K thượng bì hay carcinoma tuyến: (épithélioma, adénocarcinoma).

– Giai đoạn sớm ở nông trên niêm mạc hay dưới niêm mạc chưa có hạch, chưa di căn biểu hiện bằng tổn thương loét hay nhiễm cứng hay dạng u như pôlíp nhỏ thường chẩn đoán được do nội soi. Bình thường thành thực quản có chiều dầy khoảng 3mm, lúc này chưa có thay đổi để thấy được. Cắt lớp vi tính thực hiện lúc đó có mục đích đánh giá sự lan tràn qua thành và tại chỗ cũng như di căn xa.

– Ung thư đã phát triển chiếm tới 90% bệnh nhân đến khám, dưới 3 hình thái loét, sùi, nhiễm cứng. Thâm nhiễm cho dấu hiệu lòng thực quản hẹp lại, nhưng phía trên lại dãn to, u cho hình nụ sùi vào lòng thực quản, loét cho hình khuyết (hình miệng núi lửa). Thành thực quản dầy lệch tâm trên 3-5 mm, trong thành thực quản thấy những ổ giảm tỷ trọng của hoại tử, những dấu hiệu sau không thấy được trên X quang quy ước.

Đánh giá sự xâm lấn của u:

– Cắt lớp vi tính cho phép đánh giá chính xác xâm lấn của u qua thành thực quản, thường là u nhìn thấy ngoài trường hợp u bề mặt, nó thường biểu hiện dưới dạng đối quang tỷ trọng khối đặc phát triển theo chu vi xung quanh trục của thực quản. Người ta thường đo trục ngang và liên quan trực tiếp của khối u rất chính xác.

Vấn đề là xác định bờ khối u so với các cấu trúc lân cận. Ranh giới lớp mỡ giữa thực quản và mô chung quanh bị mất. Khi còn lớp mỡ này có nghĩa là tiên lượng tốt. Dấu hiệu này không có giá trị khi bệnh nhân gầy.

– Xâm lấn hạch: Có thể phát hiện được hạch đường kính > 10mm trong vùng quanh thực quản, dưới vỏ trong(carinaire), hai bên khí quản. Tỷ trọng của hạch không thay đổi sau khi tiêm thuốc cản quan. Có thể có vôi hoá trong hạch nhưng không có giá trị đánh giá sự xâm lấn của u. Đôi khi phát hiện thấy hạch trên cắt lớp vi tính có tiên lượng rất xấu.

– Xâm lấn khí phế quản: Chụp cắt lớp với tư thế bệnh nhân nằm ngửa cho phép rất nhạy phát hiện những biến dạng của thành khí phế quản bởi vì có sự liên quan rất hẹp giữa u với mặt sau khí phế quản, trong 90% các trường hợp. Tồn tại sự đè đẩy (refoulement), dịch chuyển (déplacement), hẹp khẩu kính khí phế quản, hình nối (manchonement) của thành phế quản.

Thành không đều, mất đối xứng, sự cắt cụt (amputation) của bờ, sự biến dạng, hình vệ tinh trong lòng theo trục của khí phế quản mà giá trị của cắt lớp vi tính cao hơn nhiều so với nội soi khí quản.

Cắt lớp vi tính cũng cho phép dự đoán những khó khăn trong khi phẫu thuật qua đường trans-hiatale bởi vì nó xác định được sự xâm lấn màng sau khí quản.

– Xâm lấn động mạch chủ: Mất mặt phẳng mỡ giữa động mạch chủ và khối u không cho phép kết luận sự khó gỡ, mặt phẳng này thường không thấy ở những bệnh nhân mất dinh dưỡng. Đôi khi sự xuất hiện lớp mỡ này là yếu tố đảm bảo sự bóc tách dễ dàng khối u. Tồn tại sự biến dạng lòng động mạch chủ là một yếu tố xấu. Trên thực tế sự xâm lấn của u vào động mạch chủ sự bóc tách u vẫn có thể tiến hành được.

– Tìm di căn ra phổi, gan, xương, ra mô liên kết trước sau trung thất, hạch trên đòn (Troosier). Sau cùng cắt lớp vi tính cho phép phân loại giai đoạn của ung thư (TNM) theo sự xâm lấn, sự hiện diện của hạch, di căn của u.

T gồm:

• Tx tổn thương tại chỗ.
• T1 xâm lấn niêm mạc.
• T2 xâm lấn cơ.
• T3 qua thanh mạc.

N gồm

• No không có hạch vùng:
• N1 có hạch vùng

M gồm

• Mo không có di căn xa
• M1 có di căn xa.

Định nghĩa giai đoạn I : T1 No Mo
(UICC 1985)

• II : T2 No Mo
• III : T3 No Mo
• IV : tất cả T, tất cả N, M1.

Phân loại cho CLVT theo Gayet và Cs

Giai đoạn I

• a u < 1cm không có hạch quanh thực quản hay tâm vị.
• b Có hạch quanh thực quản hay tâm vị.

Giai đoạn II

• a u > 1 cm hay = 1cm
• b có hạch trung thất hay hạch của chuỗi vành vị

Giai đoạn III

• a u hay hạch không cắt bỏ được
• b có di căn hay hạch ở xa (quanh động mạch chủ, thượng đòn).

Vai trò của CLVT trong ung thư thực quản

Nội soi và chụp lưu thông thực quản là hai phương pháp phải được tiến hành trước tiên.
Cắt lớp vi tính chủ yếu để:

– Đánh giá sự lan tràn, phối hợp với siêu âm nội soi.
– Theo rõi sau điều trị.
– Chẩn đoán phân biệt tổn thương trong hay ngoài thành thấy trên X quang.
– Nghiên cứu trong thủng thực quản di căn màng phổi, trung thất.

Hạn chế của cắt lớp vi tính:

– Đánh giá xâm lấn mô quanh thực quản cấu trúc bên cạnh thực quản là rất khó khăn do lớp mỡ tiếp xúc với u có thể đã bị xâm lấn, mà tỷ trọng không thay đổi. Không thấy lớp mỡ không phải là bằng chứng của sự xâm lấn. Đánh giá chính xác sự xâm lấn của di căn, phúc mạc, hạch cũng hạn chế.

– Di căn gan với kích thước nhỏ cũng không được phát hiện.

– Một vài hạn chế khác thuộc về kỹ thuật: Bệnh nhân không nín thở lâu, bệnh nhân kém nuôi dưỡng cũng là nguyên nhân tạo ra những hình ảnh không đẹp.

– Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật, có thể cắt xoắn ốc, cắt nhanh, lớp cắt mỏng cho phép thực hiện được nhiều lớp cắt khi bệnh nhân nín thở.

– Trong trường hợp điều trị tia xạ hoặc hóa chất, cắt lớp vi tính là phương pháp để theo dõi và kiểm tra hiệu quả điều trị.

Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh lý ruột

Cắt lớp vi tính thường thực hiện sau những khám xét điện quang như chụp lưu thông ruột non, đại tràng, siêu âm. Những khám xét này đã phát hiện bệnh lý của niêm mạc, viêm hay u, bệnh lý ngoài niêm mạc như đè đẩy bên ngoài vào, cắt lớp vi tính sẽ cho phép phát hiện khối ở thành ruột dưới thanh mạc, hay khối ngoài đường tiêu hoá, nhưng có khi từ những kết quả bình thường cắt lớp vi tính thấy được sự dầy thành ruột sau kết quả siêu âm và hướng cho chẩn đoán. Chỉ đinh của cắt lớp vi tính thường do có dấu hiệu lâm sàng, có khối u ổ bụng, có một dấu hiệu đau bụng không rõ nguyên nhân và cũng chỉ định ngay một số đau bụng cấp như máu tụ, thiếu máu mạc treo, cắt lớp vi tính cũng có thể dùng cho hướng dẫn điều trị tia xạ.

Tiểu tràng

Chuẩn bị bệnh nhân

Một ngày trước khi khám cần ăn nhẹ, thức ăn ít chất bã.

Có thể chọn những kỹ thuật sau:

– Baryt 2% uống 500ml tối hôm trước, 250 ml 1 giờ trước khi chụp.

– 1000ml baryt lỏng chia làm 3 lần cách nhau 10 phút, tiến hành chụp khi thuốc tản đều trong ruột.

– Thụt tiểu tràng với baryt lỏng 1000-1500 ml qua sonde đặt tới góc Treitz sau đó bơm hơi tạo đối quang.

– Có thể cho uống Gastrografine, 370 mg iốt/ml, uống 1 lọ 100ml, 2 giờ trước khi chụp nếu có chống chỉ định dùng baryt.
– Tiêm cản quang tĩnh mạch 1ml/kg cân nặng sau khi chụp không cản quang.

– Nếu có khám tiểu tràng trước bằng chụp lưu thông thì dễ định vị tổn thương hơn. Khi khám để xem toàn bộ ruột non không cần thiết phải dùng thuốc dược lực để làm nhanh hay chậm lưu thông như primpéran, atropin. Cắt lớp vi tính chỉ chụp một lần nên có thể soi hay chụp kiểm tra trước bằng X quang quy ước để thấy được hình lưu thông đã đạt yêu cầu. Thường không làm đối quang như chụp phổ thông nên đây cũng là nhược điểm của cắt lớp vi tính.

– Về giải phẫu cũng thấy hình như trên X quang quy ước, các van Kerkring, độ dầy thành ruột (bình thường 3mm, khi căng nhiều có thể giảm còn 1-2mm).

– Cắt lớp vi tính có ưu điểm hơn X quang quy ước là thấy được cấu trúc thành ruột, các biến đổi cạnh ruột, hạch, các tạng liên quan thấy trên lớp cắt.

Yêu cầu của thăm khám

Xác định vị trí tổn thương, một hay nhiều chỗ, đo độ dầy thành ruột ,chiều dài đoạn tổn thương, sự đồng nhất của thành ruột, tình trạng lớp mỡ quanh ruột, tỷ trọng của nó khoảng -125 đến -75 HU, tìm hạch, tụ dịch, hơi ở thành ruột. Nếu kỹ thuật tốt có thể phân tích được tình trạng của động mạch mạc trẻo tràng trên, dưới.

Bệnh lý viêm

Viêm cấp có biến diễn tạm thời, thành ruột chỉ sưng ít, có tăng tiết dịch, hình cắt lớp vi tính không có gì đặc hiệu.

Bệnh Crohn

– Hay ở đoạn cuối tuy có thể ở nhiều vị trí khác. Những nang trong thành ruột sưng lên tạo thành hạt dưới niêm mạc, gây thành dầy, hình lồi lõm. Thời gian sau lớp dưới niêm mạc biến đổi chỗ xơ teo, chỗ phình có apxe, dính với nhau có thông. Các hạch lymphô to do viêm hoặc do chứa tổ chức hạt.

– Hình cắt lớp vi tính quan trọng nhất là thành ruột dầy tới 15 mm. Do có tiết dịch, xơ, máu nên bờ ruột không rõ, khó thấy lớp mỡ rõ nét như bình thường. Giai đoạn viêm cấp nếu chỉ gây sưng thành ruột thì bờ ruột sẽ có ranh giới rõ nét. Hạch mạc treo dễ thấy chỉ to mức trung bình tới 20mm. Quá phát xơ -mỡ là dấu hiệu dầy thành ruột khu trú hay gặp sau viêm. Hình đường dò có thể thấy được như hình một sợi dây trong chứa khí hay thuốc cản quang.

– Lan tràn ra chung quanh thành vùng hoại tử có thể thấy cơ thành bụng, cơ lưng, trước xương cùng. Apxe là hình ổ dịch với tỷ trọng giảm ở trung tâm và nằm trong thành cơ, nếu ruột cản quang tốt hình này sẽ rõ hơn.

– Chụp sau tiêm cản quang tĩnh mạch. Liều 1ml /kg cân nặng, tiêm khoảng thời gian 30s. Hình bình thường của ruột cắt ngang sẽ là 2 vòng, vòng trong giảm tỷ trọng là khẩu kính ruột, vòng ngoài tăng tỷ trọng là cơ, hình này có thể thay đổi, nhỏ lại do nhu động ruột. Khi có viêm giữa 2 hình trên có viền giảm tỷ trọng xen giữa của phù nề niêm mạc, bản thân thành cơ khi viêm sẽ dầy lên, có thể thấy hình ổ dịch của apxe ở trong.

Bệnh lý u

U lành: Có thể là u tuyến hay u mỡ, u cơ, u máu, nằm trong thành cơ ở một vị trí, phân biệt bằng tỷ trọng trước và sau khi tiên cản quang.

U ác : Chỉ chiếm độ 5% u ác tính ống tiêu hoá.

* U dạng ung thư (Carcinoid tumor): Với độ ác tính thấp nhưng lâm sàng rầm rộ, ỉa chẩy mẩn da, hen, hở 3 lá vì có liên quan đến tiết các nội tiết như hitamin, serotonin. Đó là hình nhân hay đường kính từ 1-2 cm. U trong thành cơ làm thành này dầy lên nhiều bờ tua gai, mất do động của quai ruột, quai ruột như bị gẫy góc, tỷ trọng tăng nhiều sau tiêm, có thể thấy trên đoạn dài.

*U lymphô ác hay u sarcôm cơ, carcinoma tuyến

– Thể hiện trên cắt lớp vi tính bằng khối phát triển ở thành ruột, bờ nhiều vòng kèm hình hạch mạc treo, hạch dọc động mạch chủ kèm theo ngoài u thành ruột. Xung quanh những hạch có hình co kéo hình sao.
– Thâm nhiễm lớp mỡ sẽ làm mạc treo co rút lại tạo nên hình nan hoa bánh xe như thấy trên chụp lưu thông ruột.

– Nếu là sarcome cơ sẽ thấy thành ống tiêu hoá dầy lên không đều, trong thành có những ổ giảm tỷ trọng của hoại tử. Lòng ống khúc khuỷu nham nhở, có ổ giảm tỷ trọng, lệch tâm do u cản trở đường tiêu hoá phần nào gây tắc ruột. Có thể thấy những hình tròn tăng tỷ trọng lấn vào lòng ruột, hình nụ sùi của u. Đường kính đoạn ruột có u to hơn hẳn các đoạn khác. Khi tiêm cản quang thành ruột sẽ lấy cản quang rõ rệt.

– Trường hợp u lympho thì có thể thấy hạch chung quanh còn u carcinoid thường không thấy hạch quanh tổn thương.

– U tiểu tràng ở thời điểm chẩn đoán thường muộn, tới 40% đã có hạch mạc treo hay di căn vào các tạng.

– Loại u này cũng cần chẩn đoán phân biệt với u tuyến nhu mao (villous adenoma), loại u nhiều vòng, chân bám rộng tỷ trọng thấp khoảng 10 HU và cấu trúc đồng nhất.

Viêm ruột thừa, apxe ruột thừa

Viêm ruột thừa không phải chỉ định chủ yếu của cắt lớp vi tính nhưng có thể thấy hình ruột thừa với hình cắt ngang đường kính > 8mm chung quang có viêm thâm nhiễm vào lớp mỡ.

Biến chứng chủ yếu hay tìm là apxe với hình ổ tỷ trọng mô mềm trong có ổ giảm tỷ trọng không hình thù rõ của apxe. Thành manh tràng sát đó có thể dầy lên, lấy thuốc cản quang, có tụ hơi, nhiều trường hợp khó phân biệt với u manh tràng hay ung thư đại tràng lên. Có thể thấy hình apxe của viêm manh tràng sau mổ.

Kỹ thuật trong chụp cắt lớp vi tínhviêm ruột thừa

– Có hai tình huống:

• – Chụp cắt lớp tập trung hố chậu phải bề dày 5mm, không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch không tạo đối quang trong ống tiêu hóa.
• – Hoặc chụp cắt lớp ổ bụng tiểu khung có tạo đối quang bằng thuốc cản quang nước trong ống tiêu hoá và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

– Trên thực tế chiến lược thăm khám cắt lớp vi tính có thể tùy thuộc vào chỉ định lâm sàng. Nếu có sự nghi ngờ của các triệu chứng lâm sàng có thể thực hiện cắt lớp tập trung hố chậu phải, có thể phát hiện được những biến chứng gần. Nếu chỉ định còn rất lưỡng lự thì chụp toàn bộ ổ bụng có tạo đối quang trong ống tiêu hóa và tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Có thể dựng 2D, thấy được vị trí giải phẫu của ruột thừa.

Những yếu tố chẩn đoán trên cắt lớp vi tính

– Ruột thừa có cấu trúc của ruột tịt, dính với manh tràng thường nhìn thấy ở mặt bên trong. Dấu hiệu viêm nhiễm làm cho tăng thể tích ruột thừa với sự nâng lên cao của thành ruột thừa, hình cocarde, có sự xâm lấn mỡ ngoại vi. Có thể nhìn thấy sỏi phân. Trong trường hợp có đối quang trong đại tràng, có thể nhìn thấy 30% trường hợp có dày khu trú hình tam giác của thành manh tràng ở chỗ ruột thừa cắm vào, dấu hiệu arrow head sign. Chẩn đoán những trường hợp nặng có thể phát hiện thấy apxe, plastron, viêm phúc mạc.

Những bẫy trong chẩn đoán

– Dương tính giả của apxe ruột thừa có thể nhầm với túi thừa đại tràng phải hoặc u manh tràng bội nhiễm có thủng.

– Cần phải nghi ngờ khi nhìn thấy ruột thừa bình thường.

– Những dương tính giả rất ít gặp và cũng phải điều trị phẫu thuật.

– Dương tính giả trên siêu âm có thể là quai hồi tràng bình thường hay bệnh lý ( bệnh Crohn, viêm ruột nhiễm trùng).

– Viêm hạch mạc treo có thể lẫn với apxe ruột thừa, nhưng tồn tại dạng nhiều nốt giảm âm nhỏ không có hội chứng u.

– Một nửa số âm tính giả trên siêu âm là viêm ruột thừa ở đoạn xa (8%), mà 3cm đầu của ruột thừa bình thường. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như ruột thừa sau manh tràng khó nhìn thấy, bệnh nhân béo, vướng hơi trong ruột.

– Âm tính giả trên cắt lớp vi tính là không thấy sự xâm lấn mỡ quanh ruột thừa, mà lớp mỡ trong ổ bụng không nhiều đối với bệnh nhân gày. Rất hay gặp đối với bệnh nhân bị nhiễm HIV.

Đại tràng, trực tràng

Kỹ thuật

Cho uống cản quang và thụt cản quang baryt 2%, nếu muốn xem thành đại tràng nhiều tác giả chỉ thụt nước thường, cản quang baryt chủ yếu xem những tụ dịch ngoài ruột. Khám trực tràng-đại tràng sigma, bàng quang phải đầy, bằng tiêm 30 ml cản quang 1/2g trước khi chụp. Cắt lớp từ vòm hoành đến xương mu, không và có tiêm cản quang để quan sát gan. Chỗ cần quan sát phải cắt 5mm.

Cần thiết phải đo

– Tỷ trọng những vùng tổn thương, tỷ trọng của mỡ từ -150 đến -75 HU, tăng lên khi có phù, xơ, chảy máu hay thâm nhiễm.

– Chiều dầy thành đại tràng, thường có độ dầy 5mm.

Bệnh Crohn (Viêm đại tràng hạt- Colite granulomateuse)

Hình cũng giống như tiểu tràng trong đó nếu có phối hợp cả tổn thương tiểu tràng và đại tràng tổn thương sẽ gián đoạn kèm theo hình dầy rất nhiều của thành ruột có rải rác ổ dịch trong thành cơ. Nếu tổn thương liên tục thường là nhiễm khuẩn.

Viêm loét và viêm đại tràng-trực tràng chảy máu

Đó là bệnh lý viêm mãn có đợt cấp và được coi là tổn thương tiền ung thư. Hình tổn thương cũng là thành ruột dầy không đều, tăng tỷ trọng sau tiêm cản quang, thường không quá 1 cm, niêm mạc sưng, có loét, xơ. Tổn thương kéo trên 1 đoạn dài làm khẩu kính ruột nhỏ đều nhông cắt đoạn như bệnh Crohn, trong có dịch hay khí. Hình cắt ngang có hình bia hay hình quầng (halo), tâm là thuốc cản quang, xung quanh là viền niêm mạc dày, ngoài cùng là thành ruột tăng tỷ trọng do có cản quang tĩnh mạch. ít khi thấy đường dò, hạch hay apxe như trong bệnh Crohn.

Chẩn đoán phân biệt RCH và bệnh Crohn

Pôlip đại tràng

Nội soi làm nhiệm vụ chính cho chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính với thụt nước sẽ cho thấy mức độ nhiều ít, tình trạng dầy mỏng thành đại tràng khi có viêm, và tổn thương xơ mỡ (sclérolipomatose) trong lớp mỡ của viêm đại tràng mãn do pôlip.

Viêm túi thừa đại tràng

– Hay gặp ở người cao tuổi ở các nước phát triển do chế độ dinh dưỡng, có thể gặp trong tam chứng Saint (túi thừa, sỏi mật, thoát vị cơ hoành) khi chụp có cản quang hình túi thừa dễ thấy, bằng những túi nhỏ sát thành đại tràng có hay không cản quang, nếu viêm thành ruột dầy lên, nhưng chu vi vẫn đối xứng nối đều với đoạn lành. Trong túi thừa thường có thuốc cản quang, tuy nhiên không thể đếm chính xác số lượng vì có một số xẹp mỏng hay chứa ít phân nên lẫn với hình ruột chung quanh.

– Biến chứng dò với đoạn ruột khác khó thấy trên cắt lớp vi tính, hình apxe cạnh túi thừa là một điểm cần quan sát thể hiện bằng ổ dịch tỷ trọng của mủ lẫn hơi, vị trí thường gặp là sigma. Biến chứng chảy máu do viêm hoaị tử không có dấu hiệu cắt lớp vi tính đặc hiệu: Thủng túi thừa chủ yếu phát hiện qua lâm sàng và chụp X quang bụng không chuẩn bị, không có chỉ định dùng thụt cản quang dù là gastrografin. Bệnh túi thừa lâu ngày (Diverticulosis) ngoài hình túi thừa có thể thấy thành ruột dầy trên 4 mm, có hình tăng tỷ trọng của mô liền kề thể hiện viêm mạn, xơ và đã chữa khỏi.

Ung thư đại tràng trực tràng

– Tổn thương hay do quá trình viêm mãn, pôlíp. Vị trí thường gặp là trực tràng, đại tràng sigma. Di căn lên gan, phổi khá muộn. Nhiệm vụ của cắt lớp vi tính không phải tìm u mà chủ yếu xác định độ lan tràn tại chỗ, lan tràn vùng và lan tràn đi xa.

– Hình cắt lớp vi tính là lòng đại tràng thay đổi, các ngấn doãng rộng. Thành thường dầy trên 5mm thấy rõ khi cắt với độ phân giải cao. Cần chú ý quan sát lớp mỡ quanh ruột, ở giai đoạn T3 thì u chỉ ở thành ruột, T4 có thâm nhiễm vào lớp mỡ này, thể hiện bằng hình dầy lên bất thường và giảm tỷ trọng không đều bên trong lớp mỡ, tìm hạch quanh u.

Lạc nôị mạc tử cung vào đại tràng đoạn trực tràng- đại tràng sigma thương hay bị hơn các đoạn khác. Do bị chẩy máu nhiều lần nên bờ ruột bị cố định, có tua gai co rút như tổn rthương bên ngoài vào. Bệnh cảnh với vị trí tổn thương gợi ý cho chẩn đoán, thường phối hợp với siêu âm.

Ung thư các tạng lân cận vào đại tràng: Thường là dạ dày, tụy, buồng trứng. Trên cắt lớp vi tính sự liên quan trực tiếp của những tạng này cho phép chẩn đoán, như ung thư đuôi tuỵ, dạ dày. Những khối tiếp giáp hai tạng gây co kéo, đại tràng, làm cố định một đoạn đại tràng là những dấu hiệu gợi ý.

Ung thư trực tràng di căn xung quanh: Thường tìm di căn vùng ở nữ có thể vào âm đạo, tử cung, nam vào tiền liệt tuyến, túi tinh, cả hai giới có thể vào bàng quang. Khi thấy hạch trên 1cm hay thấy hạch nhỏ thành đám thì có thể chẩn đoán đã có di căn. Dấu hiệu này thường phải tìm ở những trường hợp sau cắt nối đại tràng do ung thư, đồng thời phải tìm phần dầy lên bất thường của chỗ nối vì tổn thương di căn sau mổ hay ở vị trí ngoài lòng ruột