Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán các bệnh đường mật

Đường mật thường được thăm khám đồng thời với nhu mô gan với hai thì trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch nhanh. Các lớp cắt không làm cản quang ống tiêu hoá, không tiêm thuốc cản quang cho phát thấy rõ hơn các sỏi đường mật vôi hoá ít.

Tuy nhiên, để đánh giá sự giản hay không đường mật trong gan cần phân tích trên phim sau khi tiêm thuốc cản quang. Đối với thăm khám đường mật nên sử dụng các lớp cắt mỏng (5mm) liên tiếp, tốt nhất là chụp xoắn ốc.

Kỹ thuật chụp xoắn ốc cho phép tránh được sự sai lệch các lớp cắt qua các lần nín thở và cho phép tái tạo các lớp cắt mỏng 2 hoặc 3 mm khi cần thiết, nhất là đối với đoạn thấp ống mật chủ. Một số tác giả chụp cắt lớp vi tính sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang bài tiết qua đường mật. Tuy nhiên, kỹ thuật này ít được áp dụng.

1. Sỏi mật

Sỏi mật là một bệnh phổ biến ở Việt nam, trong đó sỏi đường mật gặp nhiều hơn sỏi túi mật do yếu tố nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường mật. Sỏi có thể nằm ở đường mật trong gan, đường mật ngoài gan hoặc phối hợp cả trong và ngoài gan. Sỏi đường mật chủ yếu đựcc tạo thành từ muối mật. Sỏi túi mật ít gặp hơn nhưng cũng càng ngày càng tăng lên ở Việt nam có lẽ do chế độ ăn (tác nhân gây sỏi liên quan nhiều đến sự tăng cholestérol mật và giảm muối mật).

1.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào siêu âm là đủ. Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định cho những trường hợp siêu âm gặp khó khăn như: Bệnh nhân to béo, vướng hơi trong ống tiêu hoá, sỏi nhỏ nằm ở đoạn thấp ống mật chủ, sỏi có biến chứng hoặc những bệnh nhân sỏi mật cần thiết phải đánh giá chi tiết và khách quan vị trị sỏi, tình trạng nhu mô gan, tình trạng đường mật để định hướng phương pháp điều trị nhất là điều trị cắt gan.

Sỏi đường mật biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính bằng hình tăng tỷ trọng nằm trong đường mật và đường mật phía trước giãn. Các sỏi cholesterol thường đồng tỷ trọng với dịch mật và các sỏi nhỏ đôi khi bị bỏ sót trên phim chụp cắt lớp vi tính.

1.2. Chẩn đoán các biến chứng của sỏi mật

1.2.1. Viêm túi mật cấp (cholécystites aigues)

Lâm sàng biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, dấu hiệu Murphy dương tính.
Thể viêm túi mật cấp hay gặp: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bao gồm:

– Dày thành túi mật (trên 4mm) và rất gợi ý nếu thành dày kèm theo hình ảnh 2 bờ đều hoặc không đều và bắt thuốc cản quang mạnh sau khi tiêm. Tổ chức mỡ quanh túi mật và nhu mô gan liền kề có thể bị thâm nhiễm viêm. Thâm nhiễm tổ chức mỡ biểu hiện bằng sự tăng tỷ trọng của lớp mỡ quanh túi mật. Thâm nhiễm tổ chức gan liền kề với túi mật tương ứng với vùng giảm tỷ trọng trước khi tiêm và bắt thuốc cản quang mạnh sau khi tiêm. Tuy nhiên không có sự tương ứng giữa mức độ dày thành và độ nặng của viêm túi mật.

-Dịch quanh túi mật có khi chỉ khu trú ở giường túi mật với một lớp mỏng -Túi mật căng (chiều ngang trên 4cm), dấu hiệu này không đặc hiệu.

Thể nặng của viêm túi mật cấp

Viêm túi mật sinh hơi (cholécystite emphysémateuse) liên quan đến thiếu máu động mạch thường thấy ở bệnh nhân đái đường. Biểu hiện bằng xuất hiện hơi trong túi mật hoặc trong thành túi mật trên một bệnh cảnh của viêm túi mật. Hơi này có thể thấy trên phim chụp không chuẩn bị, trên chụp cắt lớp vi tính và trên siêu âm.

Viêm túi mật hoại tử (cholécystite ganggreneuse) thường xuất hiện ở người già yếu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trên bệnh cảnh viêm túi mật và tiến triển thành hoại tử thành túi mật, thành túi mật dày, có vùng mật cấu trúc của thành, có thể thấy các ổ áp xe nhỏ và có thể thấy hơi trong thành. Viêm túi mật hoại tử sẽ nhanh chóng chuyển thành thủng túi mật và viêm phúc mạc mật.

Thủng túi mật: túi mât có thể thủng vào trong ổ phúc mạc hoặc vào trong ống tiêu hoá hoặc tạo thành các ổ áp xe cạnh túi mật. Trên chụp cắt lớp vi tính thấy hình ảnh điển hình của ố áp xe.

2.3.2.3. Viêm túi mật mạn.

Là biến chứng muộn của sỏi túi mật. Thành túi mật dày đôi khi có hình ảnh giả u và tiến triển theo hướng viêm xơ teo túi mật.

Chẩn đoán dựa trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Trên CT thấy thành túi mật dày, không đều, lòng chứa sỏi, có khi không còn dịch mật.
Túi mật sứ (vésicule porcelaine)

Thành túi mật bị vôi hoá và hầu như luôn đi kèm sỏi mật. Đây là một thể đặc biệt của viêm túi mật mãn.

Chụp gan mật không chuẩn bị thấy hình túi mật cản quang

Siêu âm túi mật biểu hiện bằng một vòng cung kèm bóng cản, cần phân biệt với hai vòng cung trong viêm xơ teo túi mật có sỏi. Có khoảng 20% túi mật sứ có ung thư túi mật đi kèm vì vậy nên chụp cắt lớp vi tính để đánh giá nội dung bên trong túi mật chi tiết hơn.

2.3.2.1. Ung thư túi mật

Khoảng 80% ung thư túi mật xuất hiện trên túi mật có sỏi hoặc túi mật sứ. Khối phát triển nhanh và lan rông nhanh chóng sang nhu mô gan phân thuỳ IV và hạ phân thuỳ V. Siêu âm và nhất là chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định và mức độ lan rộng.

2.3.2.2. Hội chứng Mirizzi

Hiếm, là biến chứng của viêm túi mật mãn tính có sỏi. Nó liên quan đến hẹp ống gan chung do chèn ép của sỏi kẹt cổ túi mật hoặc sỏi ống túi mật và quá trình viêm nhiễm tại chỗ nặng. Lâm sàng biểu hiện của vàng da tắc mật.
Chẩn đoán siêu âm hoặc scanner dựa vào các dấu hiệu sau: Sỏi cổ hoặc ống túi mật, giãn đường mật trong gan và vùng rốn gan, ống mật chủ không giãn và kèm theo các dấu hiệu viêm túi mật mãn..

2.3.2.3. Dò mật-ống tiêu hoá

Dò mật-ống tiêu hoá nguyên nhân do sỏi túi mật có 2 thể:
Thể tắc cao ở tá tràng tạo nên hội chứng lâm sàng co cứng thượng vị từng đợt

Thể tắc thấp với sự di trú của sỏi vào trong hỗng tràng hoặc hồi tràng gây tắc ruột do sỏi mật.

Trong cả hai trường hợp chụp bụng không chuẩn bị cho thấy dấu hiệu tắc ruột, hơi trong đường mật và đôi khi thấy hình sỏi với hình cản quang có nhiều vòng tròn đồng tâm.

2.3.2.4. Chảy máu đường mật.

Do quá trình viêm nhiễm vì sỏi đường mật hoặc sỏi túi mật gây chảy máu đường mật.

CT cho thấy dịch mật tăng tỷ trong, đôi khi thấy các cục hoặc các sợi máu đông tăng tỷ trọng tự nhiên.

2.Các khối u đường mật

2.1. Các khối u lành tính: Các khối u lành tính đường mật thường hiếm và thường được chẩn đoán bằng siêu âm. Các khối u này bao gồm: polype túi mật, u tuyến cơ túi mật (Adénomyomatose), u nhú (papillome) u tuyến(adenome) đường mật , u tuyến dang nang (cystadenome), schwannome đương mật.v.v..

2.2. U ác tính

2.2.1 Ung thư túi mật

Ung thư nguyên phát túi mật xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam (4/1), thường đi kem theo sỏi túi mật hoặc túi mật sứ. 90% là ung thư tuyến ngoài ra có thể gặp ung thư biểu bì biệt hoá cao. Ung thư túi mật lan nhanh sang hạch rốn gan, sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV. Tiên lượng thường rất xấu.

Về mặt đại thể có 2 loại: Thể thâm nhiễm phát triển từ đáy hay từ cổ túi mật lan rộng một cách nhanh chóng sang rốn gan hoặc nhu mô gan. Thể u sùi biểu hiện bằng khối nhô vào lòng túi mật và cung phát triển nhanh chiếm hết dung tích túi mật và lan rộng sang lân cận.

Di căn túi mật thường hiếm có thể gặp trong ung thư hắc tố, ung thư tuỵ ung thư buồng trứng.

Hình chụp cắt lớp vi tính: Thành túi mật dày không đều hoặc nụ sùi vào trong lòng túi mật và thường kèm theo sỏi túi mật. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy túi mật bị biến dạng và khối phát triển sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV và có hạch rốn gan. Khối túi mật và gan có giới hạn không rõ và nhiều thuỳ, giảm tỷ trọng so với nhu mô gan cả trước và sau khi tiêm thuốc cản quang. Giai đoạn này có thể thấy đường mật trong gan và rốn gan giãn do chèn ép và thâm nhiễm u.

2.2.2. Ung thư đường mật (Cholangiocarcinome)

Ung thư đường mật hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, 95% là ung thư tuyến (adenocarcinome). 75-85% nằm ở vùng rốn gan (ngã ba đường mật) sau đó đến đường mật ngoài gan. Chúng thường biểu hiện bằng khối phát triển trong lòng đường mật và thường phát triển chậm. Đường mật phía trên tổn thương giãn. Khối Klatskin tương ứng với u đường mật ở vị trí cao của ống gan chung và phát triển lên trên vào ống gan phải và trái. Về mặt sinh học, trong ung thư đường mật ỏFP không bao giờ tăng.
Hình ảnh cắt lớp vi tính:

Khối tổ chức nằm trong lòng đường mật, có thể phát triển xâm lấn ra ngoài vào nhu mô vùng rốn gan hoặc tổ chức quanh rốn gan. Khối giảm tỷ trọng trước khi tiêm và bắt thuốc cản quang yếu và không đều sau khi tiêm. Đường mật vùng thượng lưu khối giãn. Các dấu hiệu di kèm có thể gặp là: Huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan, di căn gan.v.v.