[Bộ Y tế] Chẩn đoán hình ảnh đường mật

1. KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH

1.1. Siêu âm: Là thăm khám đầu tiên và thường là thăm khám duy nhất cần thiết để nghiên cứu đường mật. Thăm khám được thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói. Hạn chế của siêu âm là những tổn thương nhỏ vùng thấp ống mật chủ, những bệnh nhân có thể tạng lực lưỡng, những bệnh nhân có nhiều hơi trong ống tiêu hoá.

1.2. Siêu âm trong mổ: Đầu dò tần số cao được đặt trên bề mặt gan trong mổ cho phép đánh giá tốt hơn các tổn thương nhu mô gan cũng như tổn thương đường mật trong khi mổ

1.3. Siêu âm-nội soi: Với đầu dò tần số cao, đây là phương pháp rất tốt thăm khám đoạn thấp ống mật chủ, ngã ba đường mật, tuỵ và ống Wirsung.

1.4. Chụp cắt lớp vi tính: Để chẩn đoán bệnh lý đường mật thì đây không phải là phương pháp lý tưởng, nhưng trong một số trường hợp, nhất là u đường mật, nó có vai trò rất lớn trong việc đánh giá sự lan rộng của tổn thương. Đường mật trong gan chỉ thấy được khi bị giãn, còn đường mật ngoài gan có thể thấy được ngay khi ở trạng thái bình thường.

1.5. Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: Phương pháp được thực hiện sau khi đặt ống thông qua nhú tá tràng nhờ nội soi. Đây là một kỹ thuật đòi hỏi có nhiều kinh nghiệm.

1.6. Chụp đường mật qua da và qua nhu mô gan: Dùng kim nhỏ (kim Chiba) chọc qua nhu mô gan vào đường mật và bơm thuốc cản quang để chụp. Phương pháp này ít được sử dụng với mục đích chẩn đoán từ khi có siêu âm, nhưng nó được sử dụng nhiều trong điện quang can thiệp.

1.7. Chụp đường mật trong khi mổ: Làm cản quang đường mật bằng cách đặt ống thông Pezzer hoặc Kehr vào túi mật, ống mật chủ để bơm thuốc cản quang, nhằm mục đích đánh giá tổn thương trong khi mổ.

1.8. Chụp đường mật sau khi mổ: Bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu túi mật hoặc dẫn lưu Kehr nhằm mục đích kiểm tra lại đường mật sau khi mổ.

1.9. Chụp cộng hưởng từ mật-tụy: Là một phương pháp không xâm phạm cho phép khảo sát rất rõ đường mật trong và ngoài gan cũng như ống Wirsung. Đây là phương pháp tốt nhất, sau siêu âm, để chẩn đoán các tổn thương đường mật. Tuy nhiên, phương pháp này đắt tiền và chưa thực sự sẵn sàng.
Ngoài ra, còn có các phương pháp hình ảnh khác để bộc lộ đường mật: Đồng vị phóng xạ, chụp đường mật qua đường tĩnh mạch hoặc đường uống…

2. GIẢI PHẪU ĐIỆN QUANG ĐƯỜNG MẬT

3. MỘT SỐ BỆNH LÝ HAY GẶP Ở ĐƯỜNG MẬT

3.1. Sỏi mật

Sỏi mật là một bệnh phổ biến ở Việt nam, trong đó sỏi đường mật gặp nhiều hơn sỏi túi mật do yếu tố nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường mật. Sỏi có thể nằm ở đường mật trong gan, đường mật ngoài gan hoặc phối hợp cả trong và ngoài gan. Sỏi đường mật chủ yếu được tạo thành từ muối mật. Sỏi túi mật ít gặp hơn nhưng cũng càng ngày càng tăng lên ở Việt nam có lẽ do chế độ ăn (tác nhân nhân gây sỏi liên quan nhiều đến sự tăng cholestérol mật và giảm muối mật).

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể áp dụng để chẩn đoán sỏi đường mật: siêu âm, chụp đường mật qua đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính, chụp ngược dòng qua nội soi, chụp đường mật qua da và nhu mô gan, cộng hưởng từ). Nhưng hiện nay, ở nước ta siêu âm là phương pháp hữu hiệu nhất trong chẩn đoán sỏi.

Về mặt giải phẫu đại thể sỏi mật có 3 dạng: Bùn mật, sỏi bùn và sỏi.

3.1.1. Sỏi đường mật

Siêu âm

– Dấu trực tiếp của sỏi là hình đậm âm kèm bóng cản phía sau, nằm trong đường mật. Dấu hiệu gián tiếp là đường mật phía trên giãn, tuy nhiên dấu hiệu giãn đường mật không thực sự đặc hiệu và mức độ giãn nhiều khi không tương xứng với kích thước và số lượng sỏi. Dịch mật phía trên sỏi có thể có bùn mật.

– Sỏi bùn được biểu hiện bằng hình đậm âm không kèm bóng cản.

– Đôi khi, sỏi được hình thành trên một mảnh xác giun, siêu âm thấy mảnh xác giun với hình đường ray và hình đậm âm bao quanh kèm bóng cản.
Chẩn đoán phân biệt: Sỏi đường mật ngoài gan có thể nhầm với: U đường mật ngoài gan, u tuỵ (nhất là đối với sỏi bùn), sỏi đầu tuỵ trong viêm tuỵ mãn. Ngoài ra sỏi nằm ở vị trí thấp nhiều khi khó phát hiện do vướng hơi trong tá tràng, bệnh nhân béo. Đối với sỏi trong gan cần phân biệt với: Hơi trong đường mật do phẫu thuật nối mật ruột, do can thiệp nội soi đường mật, do thủng đường mật vào ống tiêu hoá có thể nhầm với sỏi. Trong trường hợp này hơi thường có hình băng dẹt, sáng hơn, thường nằm vùng ngoại vi hơn và nếu đường mật giãn to thì hơi nằm ở chỗ cao. Sỏi thường có hình dáng rõ hơn, kém sáng hơn và có bóng cản kèm theo.
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể được chỉ định để chẩn đoán sỏi đường mật trong những trường hợp siêu âm thất bại, nhất là sỏi đoạn thấp ống mật chủ, sỏi kẹt Oddi.

3.1.2. Sỏi túi mật

Sỏi túi mật có thể không có triệu chứng lâm sàng mà phát hiện tình cờ trên phim chụp không chuẩn bị hoặc siêu âm. Khi có biến chứng sỏi có thể gây đau vùng hạ sườn phải và cũng có thể gây vàng da tắc mật. Chụp vùng gan mật không chuẩn bị: có thể thấy được một số sỏi túi mật cản quang, tuy nhiên chỉ có khoảng 5-20% sỏi túi mật cản quang.
Siêu âm: Siêu âm cần được thăm khám khi bệnh nhân nhịn đói.
Hình ảnh siêu âm điển hình:

– Sỏi là hình đậm âm tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình vòng cung, kèm bóng cản, di động dễ theo tư thế bệnh nhân. Bóng cản âm phía sau luôn có đối với sỏi trên 3mm, tuy nhiên một tỷ lệ nhỏ sỏi bùn không kèm theo bóng cản.

Hình ảnh siêu âm không điển hình:

– Túi mật chất đầy sỏi và co nhỏ tạo nên hai hình vòng cung một vòng cung của thành túi mật và vòng cung thứ hai của sỏi kèm bóng cản, hoặc tạo nên một hình vòng cung kèm bóng cản.

– Bùn túi mật: Một phần hoặc toàn bộ dung tích túi mật chất đầy bùn mật, đôi khi bùn mật kèm theo nhiều sỏi rất nhỏ không kèm bóng cản. Khi bùn chỉ chiếm một phần thể tích túi mật thì giữa bùn và dịch mật có mức ngang và bùn luôn nằm ở vị trí thấp.
Một số hình ảnh có thể nhầm sỏi túi mật:

– Hơi ống tiêu hoá (tá tràng hoặc đại tràng): Hình ảnh thay đổi trong quá trình thăm khám.

– Polype túi mật: Không thay đổi vị trí, không bóng cản.

– Nếp gấp của túi mật: Có thể thấy hình đậm âm kèm bóng cản ở một vị trí hướng cắt nào đó.

– Hơi trong túi mật: Bờ không nét, nằm ở vị trí cao.

– Sán lá gan trong túi mật: Không bóng cản.

– Kẹp phẫu thuật.

Hạn chế của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật:

– Sỏi nhỏ không kèm bóng cản.

– Sỏi nằm ở cổ hoặc ống túi mật.

– Bệnh nhân béo.

– Sẹo mổ ổ bụng hoặc hơi ống tiêu hoá nhiều.

3.2.Viêm túi mật cấp

Lâm sàng biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, dấu hiệu Murphy dương tính.

Thể viêm túi mật cấp thể nhẹ

Chẩn đoán siêu âm: Siêu âm có các dấu hiệu:

+ Dày thành túi mật (trên 4mm) và rất gợi ý nếu thành dày kèm theo hình ảnh 2 bờ đều hoặc không đều. Tuy nhiên không có sự tương ứng giữa mức độ dày thành và độ nặng của viêm túi mật. Đồng thời hiệu này không chỉ gặp trong viêm túi mật mà có thể gặp trong một số trường hợp sau:

– Túi mật không được làm đầy (không khám lúc nhịn đói).
– Dịch ổ bụng.
– Giảm albumin máu.
– Viêm túi mật cấp hoặc mãn.
– Viêm gan siêu vi trùng, SIDA.
– Suy tim.

– Một số thể ung thư túi mật.

+ Sỏi và bùn mật: Sỏi có thể có một hoặc nhiều, có thể kẹt ở cổ túi hoặc ống túi mật hoặc nằm lẩn trong bùn mật. Dịch mật có thể trở nên không trong do bùn mật hoặc do nhiễm trùng hoặc do chảy máu, biểu hiện bằng xuất hiện những hình âm nhỏ chiếm toàn bộ hoặc một phần dung tích túi mật. Tuy nhiên, cũng có thể viêm túi mật không kèm theo sỏi, hay gặp ở người già, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch…

Tuy nhiên, biểu hiện bùn túi mật có thể có nhiều nguyên nhân:
– Nhịn đói lâu ngày.
– Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá kéo dài.
– Viêm túi mật mãn.
– Tắc đường mật chính.
– Chảy máu đường mật.
– Tan huyết.
– Xơ gan mất bù.

+ Đau khi ấn đầu dò vào túi mật (dấu hiệu murphy échographique dương tính) là một dấu hiệu khá đặc hiệu.

+ Dịch quanh túi mật có khi chỉ khu trú ở giường túi mật với một lớp mỏng

+ Túi mật căng (chiều ngang trên 4cm), dấu hiệu này không đặc hiệu.
Viêm túi mật cấp thể nặng

– Viêm túi mật sinh hơi (cholécystite emphysémateuse) liên quan đến thiếu máu động mạch thường thấy ở bệnh nhân đái đường. Biểu hiện bằng xuất hiện hơi trong túi mật hoặc trong thành túi mật trên một bệnh cảnh của viêm túi mật. Hơi này có thể thấy trên phim chụp không chuẩn bị, trên chụp cắt lớp vi tính và trên siêu âm.

– Viêm túi mật hoại tử (cholécystite gangreneuse) thường xuất hiện ở người già yếu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trên bệnh cảnh viêm túi mật và tiến triển thành hoại tử thành túi mật, thành túi mật dày, cấu trúc âm không đều có thể thấy các ổ áp xe nhỏ và có thể thấy hơi trong thành. Viêm túi mật hoại tử sẽ nhanh chóng chuyển thành thủng túi mật và viêm phúc mạc mật.

– Thủng túi mật: Túi mật có thể thủng vào trong ổ phúc mạc hoặc vào trong ống tiêu hoá hoặc tạo thành các ổ áp xe cạnh túi mật.
Viêm túi mật mãn: Là biến chứng muộn của sỏi túi mật. Thành túi mật dày đôi khi có hình ảnh giả u và tiến triển theo hướng viêm xơ teo túi mật.
Chẩn đoán dựa trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Trên siêu âm thấy thành túi mật dày, tăng âm, lòng chứa sỏi, có khi không còn dịch mật. Lúc này rất dễ nhầm với bóng hơi trong ống tiêu hoá.

3.3. Di trú của giun vào đường mật: Là một bệnh lý hay gặp ở Việt nam, thường có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hữu hiệu, hình ảnh siêu âm gồm:

Giun có hình đường ray với hai đường đậm âm song song tương ứng với lớp vỏ, ở giữa là đường ít âm tương ứng với ruột, hình này nằm trong đường mật, không kèm bóng cản. Khi giun đã nằm lâu trong đường mật có thể bị đứt thành từng đoạn, có đoạn lắng đọng vôi trở nên có bóng cản như sỏi
Đường mật giãn nhiều hay ít. Phía trên của đường mật có giun thường có những vệt hơi dài, mảnh khá gợi ý.

3.4. Các khối u đường mật

3.4.1.Các khối u lành tính

3.4.1.1. Các khối u lành tính và giả u túi mật

Polype túi mật là những u tuyến nhỏ của thành túi mật. Sự thoái hoá ác tính của polype hiện nay đang còn bàn cãi, nhưng dường như hiếm. Kích thước thường nhỏ (dưới 1cm).

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán tốt nhất, nó biểu hiện bằng hình đậm âm có cuống bám vào thành không có bóng cản, không thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Có thể có một hoặc nhiều polype. Tuy nhiên, hình ảnh polype được phát hiện trên siêu âm là biểu hiện của hai tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau đó là: Polpype thực sự, chỉ chiếm khoảng 20% và giả polye (polype do viêm, do lắng đọng cholesterole, loại này chiếm khoảng 80%).

3.4.1.2. U lành tính đường mật chính: Rất hiếm. Chúng có thể là: u nhú (papillome) u tuyến (adenome), u tuyến dạng nang (cystadenome), schwannome. Siêu âm cho thấy đường mật giãn và bị bít tắc hình cấu trúc âm nhu mô không kèm bóng cản.

3.4.2. U ác tính

3.4.2.1. Ung thư túi mật

Ung thư nguyên phát túi mật xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam (4/1), thường đi kèm theo sỏi túi mật hoặc túi mật sứ. 90% là ung thư tuyến ngoài ra có thể gặp ung thư biểu bì biệt hoá cao. Ung thư túi mật lan nhanh sang hạch rốn gan, sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV.

Tiên lượng thường rất xấu.

Về mặt đại thể có 2 loại: Thể thâm nhiễm phát triển từ đáy hay từ cổ túi mật lan rộng một cách nhanh chóng sang rốn gan hoặc nhu mô gan. Thể u sùi biểu hiện bằng khối nhô vào lòng túi mật và cũng phát triển nhanh chiếm hết dung tích túi mật và lan rộng sang lân cận.

Di căn túi mật thường hiếm có thể gặp trong ung thư hắc tố, ung thư tuỵ, ung thư buồng trứng.

Siêu âm: Có thể thấy thành túi mật dày không đều hoặc nụ sùi vào trong lòng túi mật và thường kèm theo sỏi túi mật. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy túi mật bị biến dạng và khối phát triển sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV và có hạch rốn gan. Giai đoạn này có thể thấy đường mật trong gan và rốn gan giãn do chèn ép và thâm nhiễm u. Đôi khi có thể thấy dò mật-tiêu hoá do khối u thâm nhiễm và hoại tử thủng vào ống tiêu hoá.

Chụp cắt lớp vi tính: Các triệu chứng cũng giống như siêu âm nhưng trên chụp cắt lớp vi tính khối ung thư túi mật giảm tỷ trọng trước khi tiêm và bắt thuốc kém sau khi tiêm cản quang. Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá tốt hơn siêu âm trong đánh giá mức độ lan rộng của khối u.

3.4.2.2. Ung thư đường mật vùng rốn gan và ngoài gan

Ung thư đường mật hay gặp ở nam hơn nữ, 95% là ung thư tuyến (adenocarcinome). Có 75-85% u nằm ở vùng rốn gan (ngã ba đường mật), sau đó đến đường mật ngoài gan. Chúng thường biểu hiện bằng khối phát triển trong lòng đường mật và thường phát triển chậm. Đường mật phía trên tổn thương giãn. Khối Klatskin tương ứng với u đường mật ở vị trí cao của ống gan chung và phát triển lên trên vào ống gan phải và trái. Về mặt sinh học, trong ung thư đường mật FP không bao giờ tăng.

Siêu âm:

Đường mật bị bít tắc bởi khối u thường ít âm hơn nhu mô gan trên một đoạn dài hoặc ngắn đầu trên thường có hình cong lõm, khối cấu trúc âm này không kèm bóng cản, thường không có dịch mật bao quanh, thành đường mật có thể bị phá huỷ và khối u phát triển ra xung quanh. Đường mật phía trên giãn, tuy nhiên, trong thể thâm nhiễm lan toả đường mật có thể không giãn.

Ngoài ra, siêu âm còn phải đánh giá tình trạng lan rộng sang tĩnh mạch cửa, động mạch gan và hệ thống hạch.

Chẩn đoán phân biệt trên siêu âm cần đặt ra với:
– Sỏi bùn đường mật: Thường có dịch mật bao quanh và cong lồi.
– Hội chúng Mirizzi.
– Hạch hoặc các khối u vùng rốn gan chèn ép gây giãn đường mật trong gan.
– Nếu u đường mật ở vị trí thấp cần chẩn đoán phân biệt với u đầu tuỵ, u bóng Vater.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Ngoài siêu âm, các phương pháp khác như chụp đường mật qua nhu mô gan, chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt là cộng hưởng từ là các phương pháp chẩn đoán ung thư đường mật hữu hiệu cho phép đánh giá giai đoạn tổn thương để định hướng phương pháp điều trị.

3.4.2.3 Ung thư các đường mật nhỏ trong gan: Ung thư phát triển trong hệ thống đường mật ngoại vi biểu hiện bằng khối u trong gan. Trên siêu âm thường biểu hiện bằng khối ít âm và âm không đều trong khối có thể thấy cấu trúc đường mật giãn từng đoạn, bờ khối có nhiều thuỳ và không rõ nét. Đường mật phía thượng lưu khối bị giãn cục bộ. Chụp cắt lớp vi tính có các dấu hiệu giống siêu âm và thường bắt thuốc cản quang kém.

Hình 2.57. Triệu chứng học ống mật chủ.
1. Sỏi đơn độc; 2. Sỏi lấp đầy OMC; 3. Sỏi gây tắc đoạn thấp OMC;
4.Viêm cơ oddi; 5. Hẹp ác tính.

3.5. Một số tổn thương khác của đường mật

3.5.1. Viêm xơ đường mật (Cholangite sclérosante)

Viêm xơ đường mật nguyên phát là một bệnh hiếm gặp là biểu hiện của một quá trình xơ hoá lan toả đường mật, thường phối hợp với viêm ống tiêu hoá như viêm trực tràng loét chảy máu.

Lâm sàng: Tắc mật, đôi khi vàng da, tiến triển bằng từng đợt viêm đường mật. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào sinh thiết gan. Nó có thể biến chứng sỏi trong gan, xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nguy cơ chuyển thoái hoá ung thư hay gặp.

Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng.

Siêu âm: Đường mật giãn khu trú từng vùng với thành dày. Đôi khi có thể thấy những cấu trúc tăng âm kèm theo dấu hiệu phản xạ nhiều lần (hình ảnh đuôi sao chổi) nằm trong nhu mô gan.

Các phương pháp làm hiện hình đường mật: Các phương pháp làm hiện hình đường mật như chụp đường mật cản quang, chụp cộng hưởng từ cho thấy cây đường mật giãn không đều, chỗ giãn chỗ hẹp, các nhánh đường mật cứng và thưa thớt.

3.5.2. Dị dạng bẩm sinh đường mật

Dị dạng bẩm sinh đường mật bao gồm các tổn thương giãn đường mật từng vùng của đường mật trong hoặc ngoài gan.

3.5.2.1. Nang ống mật chủ

Nang ống mật chủ có hai thể: thể hình thoi và thể hình túi. Nang thường giới hạn ở đường mật chính không gây giãn đường mật trong gan nhưng đôi khi có thể lan sang phần đầu của ống gan phải hoặc trái. Nguyên nhân của dị dạng này thường do bất thường chỗ nối mật-tuỵ

Lâm sàng: Có thể không có dấu hiệu lâm sàng, có thể có vàng da đau hạ sườn phải từng đợt. Biến chứng có thể gặp: tắc mật mãn tính, viêm đường mật, viêm tuỵ, nhất là biến chứng ung thư đường mật. Điều trị bằng ngoại khoa.

Siêu âm: Chẩn đoán dễ dàng. Đường mật ngoài gan giãn hình thoi, thành mỏng, đôi khi có lắng đọng bùn mật hoặc sỏi. Nang ống mật chủ dạng túi ít gặp, nó có dạng túi thừa thông với đường mật. Nếu nang chỉ khu trú ở phần thấp ống mật chủ đôi khi chẩn đoán khó khăn. Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với nang đầu tuỵ.

Ngoài siêu âm chụp đường mật ngược dòng, chụp cộng hưởng từ, có thể giúp chẩn đoán trong những trường hợp cần thiết.

Hình 2.59. Nang ống mật chủ: a. Hình siêu âm cắt dọc ống mật chủ; b. Hình chụp cắt lớp vi tính; c. Hình chụp qua nội soi.

3.5.2.2. Bệnh Caroli

Bệnh Caroli là biểu hiện của dị dạng dạng nang của đường mật trong gan có thể toàn bộ hoặc từng vùng khu trú. Kích thước của nang rất thay đổi và các nang này thông với đường mật.

Lâm sàng: Biểu hiện của ứ mật mãn tính, viêm đường mật, đôi khi kèm theo sỏi mật. Chẩn đoán phân biệt giãn đường mật do sỏi hay sỏi trên cơ sở bệnh Caroli nhiều khi khó khăn. Biến chứng ung thư đường mật có thể gặp. Điều trị ngoại khoa có thể đặt ra trong trường hợp giãn đường mật khu trú và cần thiết.

Siêu âm: Cho thấy hình ảnh nhiều nang dịch như chùm nho nằm dọc theo đường đi của đường mật và tập trung nhiều ở vùng rốn gan. Đôi khi có thể thấy sỏi trong các nang, trong trường hợp này chẩn đoán phân biệt với sỏi gây giãn đường mật dựa vào đường mật phía hạ lưu của sỏi vẫn giãn và đường mật giãn không đều.

Những trường hợp không điển hình, sau siêu âm có thể chụp cộng hưởng từ đường mật để chẩn đoán xác định.