[Bạch Mai] Chẩn đoán cắt lớp vi tính trong Chấn thương sọ não

1. Sơ lược về giải phẫu sọ não liên quan đến chẩn đoán tổn thương sọ não do chấn thương.

1.1. Hình thể cấu trúc sọ não:

Hộp sọ gồm hai phần chính: vòm và nền sọ.

– Vòm sọ: được tạo bởi xương trán, xương đỉnh và xương chẩm, xương thái dương. Các xương này lên kết với nhau bởi các khớp trán đỉnh (bregma), đỉnh chẩm (lambda).

. Xương gồm hai bản: bản ngoài dày hơn còn bản trong mỏng hơn ở giữa có lớp tuỷ xương, lớp này khi vỡ gây chảy máu nhiều.

. Ngoài ra sọ còn được bao phủ bên ngoài bởi cân sọ (cân Galia) bên trong bởi màng cứng. Trẻ em xương mỏng dễ bị lún.

. Các khớp nối giữa các xương hộp sọ hình răng cưa.

. Các xoang: xoang trán, các tế bào khí ở xoang chũm.

. Các rãnh của động mạch màng não giữa, tĩnh mạch ở xương đỉnh và xương thái dương như hình gân lá.

. Các xoang tĩnh mạch.

. Các lỗ khuyết trong xương sọ thường là những chỗ giãn của tĩnh mạch tuỷ xương sọ (tĩnh mạch diploic)

– Nền sọ: có ba tầng: tầng trước, tầng giữa và tầng sau.

. Tầng trước: được tạo bởi xương trán ở giữa có mảnh sàng, hai bên có hố mắt khi nền sọ vỡ dễ gây tụ máu hốc mắt.

. Tầng giữa: ở giữa có hố yên, ở trước có rãnh thị, hai bên có xoang hang. Hai bên là hố thái dương.

. Tầng sau: ở giữa có rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm, ụ chẩm trong liên quan với ngã tư Hérophile. ở hai bên là hai hố tiểu não.

Cấu trúc của sọ: về phương diện chức phận, sọ trông thấy rắn chắc nhưng thực sự lại đàn hồi có thể một phần hình dáng nếu bị va chạm. Vòm sọ vững chắc hơn nền sọ vì các xương ở người lớn được khớp liền nhau và tạo thành hộp sọ vững chắc. Trái lại nền sọ dễ bị rạn nứt hơn vòm sọ vì nền sọ có cấu trúc không đều, được tạo nên chỗ này xương xốp, chỗ kia xương đặc, nên sọ có chỗ yếu, chỗ mạnh.

1.2. Màng não:

Có ba lớp màng bọc liên tục mặt ngoài não từ ngoài vào trong có màng cứng, màng nhện và màng nuôi tạo nên các khoang ngoài màng cứng, dưới màng cứng và khoang dưới nhện.

– Màng cứng phủ mặt trong hộp sọ, dính liền cốt mạc, ở liềm đại não trừ một vùng bóc tách dễ là khu thái dương đỉnh. Khi tổn thương xương sọ thường gây rách động mạch màng não giữa gây chảy máu làm bóc tách màng cứng ở khu vực thái dương đỉnh tạo nên máu tụ ngoài màng cứng.

– Màng cứng tách ra năm vách: lều tiểu não, lêù đại não, lều tuyến yên và lều hành khíu.

– Màng nhện gồm hai lá dính vào nhau, giữa màng cứng và màng nhện có khoang dưới màng cứng.

– Màng nuôi phủ lên mặt ngoài não và có nhiều mạch máu, chui vào khe bichat tạo nên tấm mạch mạc dưới, giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ.

2. Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não (CTSN):

2.1. Yếu tố cơ học :

Là yếu tố giữ vai trò chủ yếu gây nên tổn thương sọ và não, có hai cơ chế quan trọng là:

– Đầu đứng yên: trong trường hợp bị ném, bị đánh bằng vật cứng hoặc bị vật nặng rơi từ trên cao vào đầu. Xương sọ và não bị tổn thương dưới chỗ lực chấn thương như: lún sọ, rạn sọ, dập não hoặc tụ máu nội sọ…

– Đầu chuyển động: trong trường hợp ngã do tai nạn giao thông, ngã từ trên cao xuống, tổn thương xương sọ và não thường phức tạp . Xương sọ tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thời dẫn tới vỡ xương sọ. Tổn thương xương sọ có thể làm vỡ rạn vòm sọ, vỡ rạn nền sọ, vỡ lún hoặc vỡ nhiều mảnh.

Não bị chuyển dịch theo đường thẳng và xoáy, do tăng tốc và giảm tốc đột ngột nên não bị trượt lên các gờ xương gây dập não, đứt mạch máu não, tổn thương thân não, tổn thương sợi trục lan toả.

2.2. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương sọ não:

2.2.1 Chấn động não (CĐN):

Chấn động não là thể nhẹ nhất của CTSN. Triệu chứng chính của CĐN gồm:

– Rối loạn tri giác biểu hiện từ trạng thái choáng váng cho đến mất ý thức ngắn trong khoảng vài chục giây đến vài phút.

– Quên ngược chiều: Khi tỉnh dậy bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trước, trong và ngay sau khi vị tai nạn, sau đó trí nhớ hồi phục dần.

– Rối loạn thần kinh thực vật: đau đầu, buồn nôn và nôn, nôn nhiều khi thay đổi tư thế, sắc mặt tái nhợt, vã mồ hôi…

Các biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật sẽ hết sau 1 – 2 tuần điều trị.

2.2.2. Dập não:

Về phương diện giải phẫu bệnh, dập não là vùng não bị bầm dập, phù nề, có thể kèm theo chảy máu. Triệu chứng của dập não là:

– Rối loạn tri giác: bệnh nhân bất tỉnh ngay sau khi chấn thương:

64

. Nếu nhẹ bệnh nhân tỉnh lại, tri giác tốt dần lên, đau đầu nhiều, buồn nôn và nôn, kêu la giãy giụa. Tình trạng trên giảm dần và bệnh nhân tỉnh táo sau một đến hai tuần điều trị.

. Nếu dập não nặng, bệnh nhân hôn mê sâu, rối loạn chức phận sống, có những cơn duỗi cứng mất não.

– Rối loạn thần kinh thực vật: nếu dập não nhẹ, rối loạn thần kinh TV không nặng lắm, thở nhanh nông, mạch nhanh vừa phải. Nếu dập não nặng, dập thân não: mạch chậm và huyết áp tăng cao ngay từ giờ đầu sau chấn thương, nhiệt độ tăng cao, tăng trư-ơng lực cơ kiểu duỗi cứng mất não.

– Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT): Có thể xuất hiện ngay sau chấn th-

ương như: Giãn đồng tử cùng bên với ổ dập não, bại 1/2 người đối bên, dấu hiệu Babinski (+), tổn thương dây thần kinh III, VII, VI, co giật động kinh cục bộ.

Một số triệu chứng TKKT chỉ có thể phát hiện được khi bệnh nhân đã phục hồi sức khoẻ, tiếp xúc tốt như: RL ngôn ngữ, RL thính, thị giác, RL tiền đình tiểu não,…

– Tăng áp lực nội sọ: biểu hiện: Đau đầu dữ dội, nôn, buồn nôn.,ứ phù, kích

thích: kêu la vật vã, giãy giụa, nếu chọc đốt sống thắt lưng thấy áp lực dịch não tuỷ tăng.

2.2.3. Máu tụ nội sọ:

2.3.1. Máu tụ trên lều gồm:

Máu tụ ngoài màng cứng (NMC), máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu tụ trong não và máu tụ não thất (ít gặp).

– Triệu chứng lâm sàng của MTNMC:

. Rối loạn tri giác: “khoảng tỉnh” là triệu chứng đặc trưng trong máu tụ NMC.

. Triệu chứng thần kinh khu trú: Giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ, bại 1/2 người bên đối diện.

– Máu tụ dưới màng cứng thường kèm theo dập não và có tỉ lệ tử vong cao. Máu tụ dưới màng cứng được chia ra: cấp tính (trong 3 ngày đầu), bán cấp tính (từ ngày thứ 5), triệu chứng như sau:

. Rối loạn tri giác: Có khoảng tỉnh điển hình hoặc không điển hình

. Triệu chứng thần kinh khu trú

. Đau đầu dữ dội, kèm theo nôn, có biểu hiện kích thích vật vã.

. Mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần.

– Máu tụ dưới màng cứng mãn tính: thường sau một chấn thương sọ não không nặng lắm, bệnh nhân không nằm viện. Đau đầu hết sau một vài ngày.. Sau hai đến ba tuần hoặc vài tháng bệnh nhân đau đầu tăng lên, nôn hoặc không nôn, lú lẫn. Có thể bại 1/2 người hoặc xuất hiện cơn động kinh.

– Máu tụ trong não: Triệu chứng như sau:

. Rối loạn tri giác.

. Triệu chứng thần kinh khu trú.

65

– Máu tụ trong não thất: Triệu chứng lâm sàng không đặc trưng. Máu tụ nằm trong não thất một bên hoặc cả hai bên. Hội chứng tăng áp lực sọ não sớm và rầm rộ do máu tụ gây tắc cống sylvius. Rối loạn thần kinh thực vật sớm.

2.3.2. Máu tụ dưới lều:

– Máu tụ hố sọ sau ít gặp và thường gây chấn thương nặng kèm theo tổn thương thân não. Những dấu hiệu sau đây cần nghĩ tới khi máu tụ hố sọ sau:

– Chấn thương vùng chẩm, gáy.

– Bầm tím phần mềm vùng gáy, đau đầu, cứng cổ và ở thế bắt buộc.

– Triệu chứng não nói chung rất rầm rộ. Đau đầu dữ dội, nôn ,chóng mặt, ứ phù gai thị, rung giật nhãn cầu tự phát.

– Bại 1/2 người , chiệu chứng tháp (+).

2.4. Đặc điểm tổn thương xương sọ:

Vỡ xương sọ có thể kèm theo tổn thương não (dập não, máu tụ,..) nhưng trong thực tế nhiều trường hợp tổn thương não nặng và rất nặng nhưng không có tổn thương xương sọ.

2.4.1. Vỡ xương vòm sọ:

Có hai loại là vỡ rạn (còn gọi là nứt sọ) và vỡ lún xương vòm sọ.

2.4.2. Vỡ xương nền sọ:
Đặc điểm nền sọ có cấu trúc không đều: chỗ thì xương đặc, chỗ xương xốp. Nền sọ có nhiều lỗ để cho mạch máu và thần kinh đi qua nên nền sọ yếu hơn nhiều so với vòm sọ và hay bị tổn thương.

Vỡ nền sọ thường kèm theo rách màng não cứng, máu và dịch não tuỷ có thể chảy ra mũi và ra tai.

3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não:

Các ổ máu tụ nội sọ gây nên do nguyên nhân chấn thương có 2 dạng:

+ Máu tụ ngoài màng cứng (epidural hematoma):

máu tụ ngoài màng cứng cho thấy một vùng tăng tỷ trọng nằm sát bản trong xương sọ, có dạng thấu kính 2 mặt lồi. Một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lồi về phía nhu mô não. ổ máu tụ có mật độ cản quang thuần nhất và thấy rõ ở những ngày đầu. Tỷ trọng đo được thường khoảng 60 – 70 HU. Nếu ổ máu tụ kích thước lớn không được phẫu thuật, lâu ngày sẽ dịch hoá, tỷ trọng của nó có thể đồng hoặc giảm hơn mô não. Các ổ máu tụ kích thước bé có thể bị hấp thu sau một thời gian.

+ Máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma):

+ máu tụ dưới màng cứng cho thấy hình tăng tỷ trọng dạng hình liềm, một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lõm về phía mô não. Máu tụ dưới màng cứng, lúc đầu cũng có tỷ trọng như máu tụ ngoài màng cứng, về sau máu tụ bị hấp thu, hoá giáng tạo nên một vùng đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng với mô não, khó nhận biết trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang. Phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang sẽ dễ nhận biết hơn giới hạn của ổ máu tụ mạn tính vì vùng mô não sẽ tăng tỷ trọng sau tiêm cản quang, trong khi vùng máu tụ tỷ trọng không thay đổi hoặc thay đổi rất ít. Nếu cần phải phẩu thuật, tốt nhất nên chụp thêm cộng hưởng từ vì ảnh công hưởng từ sẽ cho thấy rõ nhất giới hạn ổ máu tụ. Máu tụ dạng này được gọi là ổ máu tụ mãn tính. Máu tụ mãn tính tiến triển qua nhiều giai đoạn, thường

+ được tạo nên sau chấn thương sau khoảng 2 – 3 tuần.
Thực tế lâm sàng cho thấy, nguyên nhân của các ổ máu tụ mãn tính thường xảy ra trên những bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não, nhưng không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Sau một thời gian khi có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú mới được chụp CLVT và phát hiện. Rất nhiều trường hợp chính bệnh nhân cũng không nhớ rõ là bản thân mình đã có tiền sử bị chấn thương từ một vài tuần hoặc một vài tháng trước đây. Mặt khác về lâm sàng, lúc mới bị chấn thương lại không có biểu hiện những triệu chứng nặng nề, nên chụp CLVT sọ não cũng ít được chỉ định kịp thời. ở giai đoạn muộn, khi có biểu hiện tổn thương thần kinh khu trú, nhiều trường hợp lâm sàng thường nghĩ đến u não, hoặc tai biến mạch máu não… Việc xác định ổ máu tụ mãn tính trên phim chụp CLVT là rất có ý nghĩa, giúp cho phẫu thuật.
Hầu hết các trường hợp tổn thương thực thể do máu tụ mãn tính gây nên đều phục hồi tương đối tốt nếu được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời.
Cả hai dạng máu tụ dưới màng cứng và ngoài màng cứng, cấp hoặc mãn nếu với kích thước lớn, đều có thể gây hiệu ứng khối choán chỗ, gây chèn đường giữa và hệ thống não thất. Đôi khi tương ứng với các vị trí của máu tụ là một đường dập vỡ xương sọ. Nhưng có khi hoàn toàn không có vỡ xương sọ, thậm chí có khi đường vỡ xương sọ lại xuất hiện ở đối diện với ổ máu tụ theo cơ chế lực phản hồi (contre coupe).

+ Dập não :

Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ dập não cho thấy vùng giảm tỷ trọng xẩy ra ở một vùng có khi lan toả cả một hoặc cả hai bên bán cầu bên bán cầu do phù não, xen kẽ là các ổ tăng tỷ trọng do xuất huyết. ổ xuất huyết có thể là một hoặc nhiều ổ kích thước to nhỏ khác nhau. ổ dập não do chấn thương thường nằm ở ngoại vi sát vị trí lực chấn thương tác động.

Hình ảnh giảm tỷ trọng rộng ở cả chất trắng Dập não vùng trán và chất xám, đôi khi hình này làm xoá mờ giới hạn của chất trắng và chất xám. Nếu phù não ở một bên bán cầu có thể có dấu hiệu chèn ép, xô đẩy nhẹ não thất cùng bên, làm cho kích thước não thất bên thu nhỏ lại hoặc biến mất.

Các nốt xuất huyết ở não xảy ra do dập não trong chấn thương đôi khi đi kèm hình ảnh các bóng khí xâm nhập vào mô não hoặc vào khoang dưới màng cứng. Hiện tượng này có thể thấy khi chấn thương dập vỡ xoang trán hoặc xoang chũm. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng áp xe não về sau. Nên lưu ý trong một số trường hợp chấn thương sọ não, hiện tượng xuất huyết mô não có thể xuất hiện muộn sau khi xảy ra tai nạn một vài giờ.

Cần phân biệt giữa ổ tăng tỷ trọng của máu tụ trong não gây nên do tai biến mạch máu não và do chấn thương sọ não: ổ máu tụ do tai biến mạch máu não thường nằm sâu ở vùng các nhân xám trung ương, còn ổ máu tụ do chấn thương thường nằm gần các vùng mà lực chấn thương tác động. Tràn máu não não thất và xuất huyết ở các vùng nhân xám trung ương rất hiếm gặp trong chấn thương sọ não, nếu có đôi khi chỉ là nguyên cớ.

Tổn thương xương sọ: Để thấy tổn thương xương sọ, ảnh chụp cắt lớp vi tính phải để chế độ mở cửa sổ xương (với tỷ trong khoảng 1000 – 1500 HU). Tổn thương xương sọ do chấn thương có thể thấy các dạng dưới đây:

– Đường vỡ rạn: Thường nằm ở những vị trí tương ứng với vị trí lực va đập. Vì là ảnh thiết diện cắt ngang nên đôi khi đường gãy trên CLVT khó nhận biết hơn ảnh chụp X quang quy ước. Cần phân biệt các đường rạn xương sọ với những đường khớp nối. Các đường khớp nối xương sọ thường đối xứng hai bên và ở vị trí giải phẩu nhất định.

– Vỡ lún xương sọ: Đây là dạng đường gãy rất dễ nhận biết trên phim chụp cắt lớp vi tính. Đôi khi bên cạnh mảnh xương lún còn có thể thấy một khối máu tụ kèm theo. Các đường gãy lún được xác định rất chính xác trên phim chụp CLVT về vị trí, mức độ, nên rất có giá trị đối với phẩu thuật viên trong việc chỉ định và tiên lượng phẩu thuật.

Trong chấn thương sọ não, tổn thương dập vỡ xương sọ nhiều trường hợp không tương xứng với tổn thương ở não. Vì thế giá trị của chụp CLVT đã cho thấy một thực tế phải chấp nhận là vỡ xương sọ thấy được trên phim chụp X quang quy ước không phải hoàn toàn là một yếu tố duy nhất để tiên lượng cũng như để giám định thương tật.

– Đường rạn, vỡ các xương vùng hàm mặt:

Đây là loại đường gãy dễ bị chồng hình và khó chẩn đoán trên phim X quang quy ước cũng như trên phim chụp cắt lớp vi tính. Đôi khi chụp CLVT phải tiến hành cả bình diện trục (axial) và bổ sung thêm bình diện trán (coronal). Các đường gãy xương hàm, cung gò má, cần chụp lớp mỏng có tái tạo ảnh không gian 3 chiều để làm rõ thêm tổn thương.