Chụp cắt lớp vi tính chấn thương tụy

1. Cơ chế

Chủ yếu bởi chấn thương trực tiếp:
– Cùng sảy ra tổn thương đầu tụy và tá tràng rất hay gặp.
– Eo tụy có thể tổn thương đơn độc do cột sống như là cái thớt để chém.
– Đuôi tụy có thể bị xé nát phối hợp với tổn thương lách.
– Quai tá tràng có thể bị vỡ độc lập bởi áp xuất dư.
Chấn thương gián tiếp ít gặp: bởi ngã từ trên cao với tổn thương góc Treitz.
Một vài cơ chế chấn thương mà tình trạng sốc dữ dội giải thích những tổn thương phối hợp của ổ bụng và ngoài ổ bụng.

2. Tổn thương giải phẫu

2.1. Tổn thương tá tràng

Cần phải biết rằng không có dấu hiệu lâm sàng và Xquang có giá trị trong chấn thương tá tràng. Rất khó khăn chẩn đoán trước mổ. Chụp cắt lớp vi tính rất nhạy để chẩn đoán phân biệt giữa máu tụ và vỡ tá tràng.

– Đụng dập hoặc máu tụ chủ yếu ở đoạn 2 tá tràng (40-50%), đoạn 3 tá tràng (20-30%). – Nứt (rupture)

– Tổn thương không hoàn toàn, không tổn thương áo trong của ống tiêu hóa, lòng ống tiêu hóa không có biểu hiện.

– Hoàn toàn, một phần rất hay gặp. Người ta chia ra tổn thương nhỏ được chữa trực tiếp và nó vượt qua nửa chu vi tá tràng.

– Toàn bộ, hiếm gặp, đôi khi phối hợp với desinsertion papilaire ở chỗ nứt tá tràng, có sự thay đổi về giải phẫu.

Tổn thương ở đầu tụy ít gặp nhưng rất đáng sợ do lý do về giải phẫu. Đó là bên phải hay trái hệ thống mạch mạc treo tràng, nó sẽ gợi ý thái độ điều trị.
Chấn thương tụy (theo phân loại của Kinnaire)

2.2. Tổn thương tụy: Có nhiều cách phân loại (Delom, Kinnaird, Hervé và Arrighi) và theo cách phân loại của Kinnaird có 4 loại tổn thương:

– Type I: Đụng dập đơn thuần hoặc chảy máu lan tràn với một dạng của viêm tụy cấp tính.

– Type II: Rách (déchirure), đặc trưng bởi một tổn thương nhu mô không đều bao quanh một vùng dập, không có tổn thương các mạch máu và ống Wirsung.

– Type III: Cắt ống tuyến, thường là theo phương thẳng đứng, hay gặp ở eo tụy mà cột sống như là cái thớt để chém, rất hiếm gặp ở đuôi tụy và có thể tổn thương tới cả rốn lách.

– Type IV: Với sự nghiền (broiement) và máu tụ lớn sau phúc mạc phối hợp với tổn thương các tạng khác.

2.3. Tổn thương tụy tá tràng

Tổn thương phối hợp tá tràng tụy hay gặp nhất là trong vết thương chọc thủng với sự nứt hoàn toàn hoặc đôi khi tan vỡ và diệt bờ (có hoặc không có désinsertion papillaire).

– Trong 25- 50% tổn thương tá tràng, có tổn thương tụy.

– Trong 40-60% tổn thương tụy, tá tràng bị động chạm với một đầu ít nhiều bị rời khỏi (déjantée)

2.4. Tổn thương mạch máu phối hợp (10% theo Patel):

Rất thay đổi và thường rất nặng, chủ yếu tìm thấy tổn thương tĩnh mạch cửa, mạch mạc treo, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ, dò gan tĩnh mạch cửa.

3. Chẩn đoán hình ảnh

3.1.Tổn thương tụy

– Chấn thương tụy thường rất khó chẩn đoán. Chấn thương tụy chiếm khoảng 40%, thường dưới thể viêm tụy cấp, biểu hiện tăng amylaze máu.

– Vết thương chọc thủng và máu tụ phúc mạc là mục đích chính của thăm dò ngoại khoa, thăm khám này cũng có thể khẳng định hoặc phát hiện tổn thương tá tràng- tụy. Phẫu thuật viên phải biết tổn thương để quyết định mở phía sau khoang mạc nối sau khi làm sập dây chằng dạ dày- đại tràng, và trước tràn máu sau phúc mạc không lý giải được. Cần phải thực hiện bóc tá tràng- tụy và cần bóc góc Treitz. Chẩn đoán Xquang trước mổ cần khẳng định có désinsertion papille bằng chụp đường mật.

– Chụp bụng không chuẩn bị và đối quang đường tiêu hóa cho phép chẩn đoán nứt tá tràng.

– Siêu âm có thể thấy biến đổi cấu trúc siêu âm tụy (kích thước, bờ tụy), thường tìm thấy những bất thường ở khoang sau phúc mạc và tràn dịch ổ bụng, hậu cung mạc nối, và cho phép dẫn lưu một lớp dịch mỏng (với sự định lượng amylase). Nhưng cũng có thể rất khó khăn trong trường hợp ruột non căng hơi do tắc liệt ruột, do bệnh nhân bị sốc, không phối được hợp với thày thuốc, không thay đổi được tư thế, không thích hợp trong hoàn cảnh cấp cứu.

– Cắt lớp vi tính: Có thể thấy các dấu hiệu:

• – Tràn dịch trong ổ bụng, sau phúc mạc, hậu cung mạc nối. Trong 90% các trường hợp chấn thương tụy có tràn dịch giữa tụy và tĩnh mạch lách nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu. Nó thường phối hợp với tràn dịch khoang cạnh thận trước.
• – Dày cân quanh tụy nhất là cân cạnh thận trước phải.
• – Bất thường nhu mô tụy: Đụng dập hoặc vỡ.
  Bên cạnh những thể đơn thuần có thể có bệnh cảnh lâm sàng phối hợp nhiều tổn thương như vỡ ống tiêu hóa, các tạng.

– Người ta xem xét rất thận trọng chỉ định chụp mạch máu, bởi vì chấn thương tụy tá tràng thường rất nặng, rất sợ có tổn thương tĩnh mạch phối hợp.

– Cuối cùng chụp đường mật (cholangiographie) có thể thực hiện:

• – Hoặc sớm trong phẫu thuật (en per-operatoirre) để tìm tổn thương toác (désinsertion) của papile trong nứt tá tràng.
• – Hoặc rất muộn để tìm hẹp đường mật thứ phát hoặc dò bởi vết thương ống mật chủ hoặc ống Wirsung.

Hình ảnh tổn thương tụy trên cắt lớp vi tính

Người ta phân chia 4 thể:

– Đường vỡ trước cột sống, hoặc ngay bên trái mạch mạc treo.Vì lý do nhiều mạch máu vùng này có thể gây ra máu tụ. Đường vỡ không hoàn toàn biểu hiện bởi đường vỡ bên bờ của tuyến, có thể ở bờ trước hay sau. Mỗi bên của đường vỡ nhu mô tách ra như quyển vở mở. Đường vỡ hoàn toàn biểu hiện bởi đường vỡ hai bờ, ngắt quãng, có máu tụ khi tổn thương mới. Đường vỡ không di lệch thì khó nhìn thấy có thể thấy được qua khối máu tụ hay viêm tụy cấp.

– Chấn thương tương ứng với máu tụ trong nhu mô tụy, biểu hiện tăng thể tích tụy khu trú, dạng giả u.

– Viêm tụy cấp là hay gặp.

– Ổ dịch tụy biểu hiện giai đoạn tiến triển cuối cùng, giả nang thường sau viêm tụy cấp, hoặc ổ dịch do đứt ống Wirsung. Trong trường hợp này có thể có vách, không đồng âm do chảy máu viêm nhiễm phối hợp. Hẹp ống Wirsung biểu hiện dãn và nhỏ tụy phía trên.

3.2. Tổn thương tá tràng

Phải biết rằng không có dấu hiệu lâm sàng Xquang có giá trị trong tổn thương tá tràng, rất khó chẩn đoán trước mổ, cần phải nội soi ổ bụng.
CLVT rất nhạy để chẩn đoán phân biệt giữa máu tụ và vỡ tá tràng.

Đụng dập hoặc máu tụ

Đụng dập và máu tụ tá tràng thường ở đoạn 2 tá tràng (40-50%), ở đoạn 3 tá tràng (20-30%).

Điều trị chủ yếu là bảo tồn, tổn thương thoái triển sau 8 -10ngày.
Dấu hiệu Xquang có thể thấy:
– Double bulle dạ dày tá tràng trên film chụp bụng không chuẩn bị.
– Hình cocarde giảm âm trên siêu âm.
– Dày thành tăng tỷ trọng trên cắt lớp vi tính.

Vỡ tá tràng: Có thể thấy:

– Vỡ không hoàn toàn với dạng áo (tunique) không thấy lòng ống tiêu hóa.
– Bán phần với chỗ nứt.
– Hoàn toàn hiếm gặp đôi khi làm toác papille.
Tuỳ theo vị trí tổn thương vỡ tá tràng có thể ở trong ỏ bụng hoặc sau phúc mạc.

Thăm khám hình ảnh tìm thấy:

– Trên film chụp bụng không chuẩn bị: Thấy tràn khí ổ bụng hoặc sau phúc mạc.
– Trên siêu âm: Tràn dịch sau phúc mạc quanh thận hoặc trong ổ bụng.
– Cắt lớp vi tính rất có lợi để phân tích tổn thương sau phúc mạc (tràn dịch hoặc khí) thấy được chỗ nứt cũng rất khó khăn.
– Chỗ tổn thương có thể phát hiện trên chụp lưu thông thuốc cản quang nước.

Máu tụ tá tràng

4. Một vài quan niệm điều trị

– Trong hoàn cảnh cấp cứu điều trị tổn thương tụy tá tràng cần phải sau giai đoạn tổn thương phẫu thuật thần kinh.
– Hématome intra-mural isolé : Hút dạ dày và nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa với sự theo dõi siêu âm, tiến triển làm hẹp tá tràng chỉ chiếm 2%.
– Nứt tá tràng bởi lỗ hổng đơn giản điều trị bằng khâu ngang trực tiếp. Những tổn thương huỷ hoại cần cắt bỏ.
– Đụng dập đơn thuần tụy: Điều trị bảo tồn, những ổ dịch quanh tụy có thể dẫn lưu dưới Xquang đối với những ổ dịch phía sau khoang mạc nối (đường dẫn lưu lý tưởng là qua dạ dày). Dẫn lưu này không tốt nếu có hội chứng nhiễm trùng.
– Tổn thương rất quan trong của type II, III và vết thương xuyên qua:
– Từ trái tới eo: Cắt lách, đuôi tụy.
– Bên phải, tá tràng đầu tụy thường cấp bách.