Chẩn đoán các bệnh lý lan tỏa trên chụp cắt lớp vi tính – PGS. Nguyễn Duy Huề

1. Xơ gan

1.1. Đại cương

Xơ gan là một bệnh cảnh giải phẫu bệnh lý bao gồm sự phối hợp giữa tổn thương tế bào gan và tổ chức xơ làm biến dạng cấu trúc thuỳ và các nốt tái tạo được bao bọc bởi xơ. Nó là biểu hiện giai đoạn cuối của nhiều bệnh gan mãn tính và có thể biểu hiện hình ảnh đại thể và vi thể khác nhau.

Nguyên nhân: Xơ gan rượu chiếm một tỷ lệ khá cao (châu Âu khoảng 60-70%), nó thường tương ứng với thể nốt xơ nhỏ kèm theo các nốt tái tạo nhỏ (< 3mm) còn gọi là gan đầu đinh. Xơ gan sau hoại tử có nguồn gốc vi rút hay độc chất thì thường có hình ảnh nốt lớn (> 10mm hoặc to hơn) còn gọi là gan “khoai tây”. Tuy nhiên hình ảnh giải phẫu bệnh này không cho phép chẩn đoán nguyên nhân vì xơ gan rượu đôi khi cũng có nốt lớn. Nguyên nhân xơ gan có thể kể đến:

– Các nguyên nhân gây viêm gan mỡ: bệnh lý gan do rượu, bệnh Wilson, viêm gan mỡ không do rượu, nghiện hút..

– Viêm gan mãn tính thể hoạt động: Viêm gan B, C; thiếu hụt alpha-1-antitrysin; bệnh Wilson; bệnh tự miễn; nghiện hút

– Các nguyên nhân do tim-mạch: Suy tim phải mãn tính; huyết khối tĩnh mạch gan; tắc tĩnh mạch

– Nguyên nhân do tắc mật: các bệnh lý gây tắc mật đều có thể dẫn đến xơ gan.

– Nguyên nhân do chuyển hoá: bệnh Wilson; nhiễm sắc tố sắt gan; bệnh thiếu hụt alpha-1-antitrypsin; tăng galactosa máu …

– Nguyên nhân khác: hội chứng Osler-Weber-Rendu .v.v. ở nước ta có hai nguyên nhân chính: viêm gan do vi rút và do rượu.

1.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.

Chẩn đoán xơ gan chủ yếu dựa trên những thay đổi về hình thái của gan

Giai đoạn sớm: Gan có thể to toàn bộ, cấu trúc đều. Chẩn đoán CT giai đoạn này không đặc hiệu.

Giai đoạn muộn: Cấu trúc âm của gan thay đổi nhiều

-Bờ gan mấp mô tương ứng với các nốt nhu mô gan tái tạo các nốt này đồng tỷ trọng với nhu mô gan trước và sau khi tiêm thuốc cản quang. Dấu hiệu này dễ thấy hơn ở thể xơ gan nốt lớn, nhất là khi đã có dịch cổ chướng.

-Thuỳ trái và phân thuỳ I phì đại, ngược lại gan phải, chủ yếu phân thuỳ sau teo nhỏ. Sự thay đổi này thể hiện trên tỷ lệ phân thuỳ I/ gan phải được đo trên lớp cắt ngang qua thân tĩnh mạch cửa sát ngay hợplưu (hình). Theo Harbin tỷ lệ ≤ 0,6, nếu tỷ lệ này trên 0,65 thì khả năng có xơ gan là 94-96%, nếu tỷ lệ này < 0,60 thì ít có khả năng xơ gan.

– Nhu mô gan có thể tăng hơn bình thường nếu xơ gan trên bệnh lý nhiễm sắc tố sắt hoặc giảm tỷ trọng hơn hay bình thường nếu xơ gan kèm theo nhiêm mỡ lan toả. Trong trường hợp xơ gan nặng có thể thấy bao quanh tĩnh mạch cửa là những vùng giảm tỷ trọng bắt thuốc chậm tương ứng với các dải xơ cạnh tĩnh mạch cửa.

-Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa: biểu hiện bằng dịch cổ chướng, lách to, khẩu kính của tĩnh mạch cửa tăng và tuần hoàn bàng hệ. Tuần hoàn bàng hệ biểu hiện bằng: Sự tái lập tĩnh mạch cạnh rốn thấy được hình mạch máu bắt thuốc cản quang ở vùng khe dây chằng tròn; Các tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch vùng thực quản-phình vị, vùng rốn lách giản bắt thuốc cản quang ngoằn ngoèo.

2. Gan nhiễm mỡ

2.1.Đại cương: gan nhiễm mỡ là tình trạng quá tải mỡ trong tế bào gan.

Đại đa số các trường hợp gan nhiễm mỡ đều không có triệu chứng lâm sàng, nhưng trong một số ít các trường hợp có thể có hiện tượng tiêu bào và biểu hiện đau bụng và có vàng da tắc mật.

Nguyên nhân: Do rượu, béo phì, đái đường, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá, liệu pháp điều trị corticoite, điều trị hoá chất, gan tim, gan nhiễm độc .v.v.

Chẩn đoán hình ảnh: cần phân thành gan nhiễm mỡ lan toả đồng nhất và gan nhiễu mỡ khu trú không đông nhất

2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

2.2.1. Gan nhiễm mỡ lan toả đồng nhất Tỷ trong nhu mô gan giảm xuống dưới 40UH, thấp hơn tỷ trọng nhu mô lách.

Tỷ trọng này thay đổi tuỳ theo mức độ nhiễm mỡ trong tế bào gan có khi xuống tới 0 UH hoặc thấp hơn. Các mạch máu trong gan nỗi rõ một cách tự nhiên.

2.2.2.Gan nhiễm mở không đồng nhất Gan nhiễm mỡ không đồng nhất bao gồm hai thể khác nhau, có thể trên một gan nhiễm mỡ có những đảo nhu mô gan lành hoặc ngược lại trên một gan lành lại có những vùng nhiễm mỡ. Trong trường hợp này tiêm thuốc cản quang cho phép chẩn đoán phân biệt. Những vùng nhiễm mỡ tỷ trong thấp hơn vùng gan lành cả trước và sau khi tiêm thuốc cản quang. Các mạch máu ở trung tâm của các vùng nhiễm mỡ không thay đổi hướng đi và khẩu kính của nó.những trường hợp khó chẩn đoán cần sinh thiết dưới sự hướng dẫn của CT để khảng định chẩn đoán.

3. Một số bệnh lý gan lan toả khác

3.1. Nhiễm sắt gan Tế bào gan nhiễm sắt do tăng hấp thu sắt của ruột non và tăng nhận sắt của tế baog gan. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiêm máu. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy nhu mô gan tăng tỷ trong tự nhiên (trên 75UH)

3.2. Thoái hoá dang tinh bột gan có thể gặp trong bệnh u tuỷ, viêm đa khớp dạng thấp, ung thư thận.v..v. Gan to toàn bộ, giảm tỷ trong lan toả trên cắt lớp vi tính.

3.3. Tích glycogene ở gan: gặp ở người trẻ do thiếu hụt glucose 6 phosphatase), gan to, tăng tỷ trọng lan toả trên cắt lớp vi tính.