[Bộ Y tế] Chẩn đoán hình ảnh bộ máy vận động

1. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM

1.1. X quang thường qui

Là phương pháp đơn giản nhưng đã có thể mang lại thông tin đầy đủ để chẩn đoán và định hướng điều trị trong đa phần các trường hợp.
Hình ảnh X quang thường qui cho phép phân biệt được mật độ của 4 nhóm cấu trúc: Xương, phần mềm, mỡ và không khí. Bên cạnh các cấu trúc xương và vôi hoá, hình ảnh bóng mờ của các cấu trúc phần mềm, tổ chức mỡ (dưới da, dưới bao khớp…) đôi khi góp phần quan trọng vào chẩn đoán.
Ngoài việc cho phép đánh giá thay đổi về hình dạng và cấu trúc, X quang thường qui còn cho phép đánh giá tổng quan tổn thương: Biến dạng trục chi, cột sống, hình thái toàn bộ khe khớp…
Nhược điểm của phương pháp X quang thường qui là có thể không bộc lộ được các tổn thương nhỏ, nằm sâu, bị che lấp bởi các cấu trúc khác.
X quang thường qui được chỉ định trong tất cả các bệnh lý xương khớp.

1.2. Siêu âm

Bộc lộ được cấu trúc phần mềm: Áp xe, máu tụ, rách cơ, đứt gân, phì đại bao hoạt dịch… Siêu âm ngày càng được áp dụng rộng rãi trong thăm dò khớp, phần mềm. Trong trường hợp viêm xương tuỷ cấp, siêu âm có khả năng bộc lộ được hình ảnh áp xe dưới màng xương.
Siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá mức độ loãng xương nhưng giá trị không cao nên hiện không được áp dụng rộng rãi.

1.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography)

Cho phép bộc lộ các tổn thương nhỏ, nằm sâu, tổn thương lan rộng ra phần mềm… mà các hình ảnh X quang thường qui khó bộc lộ.

Tỷ trọng của tổn thương có thể giúp đưa ra chẩn đoán xác định ví dụ như trong các trường hợp u mỡ, phình mạch…

Cùng với tiêm thuốc cản quang vào ổ khớp, chụp CLVT cho phép đánh giá các tổn thương của các cấu trúc sụn khớp, sụn chêm và các tổn thương của bao khớp, gân liên quan… Tiến bộ về kỹ thuật (máy nhiều hàng cảm nhận) đã nâng cao đáng kể chất lượng hình ảnh chụp CLVT nhất là trong các trường hợp cần đánh giá các thương tổn liên quan đến khớp như sụn khớp, dây chằng.

1.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI-Magnetic Resonance Imaging)

Có khả năng bộc lộ các tổn thương của nhiều thành phần giải phẫu khác nhau như: Gân, cơ, dây chằng, đĩa đệm, bao khớp, xương xốp. Nhìn chung, các thành phần có chứa nhiều nước có thể được bộc lộ nhờ phương pháp CHT.

Với ưu thế tạo hình của cùng một cấu trúc giải phẫu từ các kiểu tín hiệu khác nhau (xung T1, T2, xoá mỡ, và nhiều kiểu xung khác), chụp CHT cung cấp nhiều thông tin để đánh giá tổn thương.

Ngoài các chỉ định trong các bệnh lý khối u, viêm, tổn thương phần mềm, tổn thương khớp… chụp CHT được chỉ định trong tìm các gãy xương nhỏ do vi sang chấn, di căn tới xương…

CHT cho phép tạo ảnh theo bất kỳ mặt phẳng không gian nào nên có nhiều ưu điểm trong thăm dò các thành phần khác nhau của khớp.

Việc tiêm thuốc tăng tương phản (thuốc á từ hoặc nước) vào ổ khớp giúp tăng giá trị của phương pháp trong đánh giá các tổn thương của ổ khớp tuy nhiên phương pháp này hiện chưa được khuyến cáo áp dụng rộng rãi vì lý do an toàn cho người bệnh.

1.5. Chụp xạ hình xương (scintigraphie)

Là một phương pháp thăm khám theo nguyên lý của y học hạt nhân. Chất đồng vị phóng xạ được tiêm vào máu, đi tới khắp nơi trong cơ thể. Máy sẽ ghi lại mức độ tập trung của đồng vị phóng xạ trên xương của toàn bộ cơ thể. Các ổ bệnh lý thường được biểu hiện bởi hai loại hình ảnh: Vùng tăng ngấm thuốc (đồng vị phóng xạ) gặp trong các tổn thương viêm, u, chấn thương; hoặc vùng ít ngấm thuốc, gặp trong nang xương, nhồi máu.

Chụp xạ hình xương là phương pháp có độ nhạy cao, thường dùng để phát hiện vị trí các tổn thương (nhất là trong các trường hợp tìm di căn xương, các ổ viêm nhỏ) và đánh giá mức độ chuyển hoá của tổn thương. Độ đặc hiệu của phương pháp này thấp. Một ổ tăng cố định thuốc có thể là do u, viêm hoặc gãy xương.

1.6. Chụp khớp cản quang

Được chỉ định trong các trường hợp nghi có tổn thương của sụn khớp, sụn chêm, dây chằng, bao khớp, dị vật trong khớp và tổn thương gân liên quan. Chụp khớp cản quang có thể là thì đầu tiên chuẩn bị cho các thăm khám bằng CLVT, CHT ngày sau đó hoặc để tiêm thẩm phân vào ổ khớp trong điều trị giảm đau.

2. GIẢI PHẪU X QUANG BÌNH THƯỜNG CỦA XƯƠNG

Về phương diện X quang, xương được chia thành:

– Xương dài: Như xương đùi, xương cẳng tay… Các xương này có cấu trúc gồm 3 phần: Chỏm xương, thân xương và cổ xương (hay vùng chuyển tiếp).
Chỏm xương có điểm cốt hoá nằm giữa khối cấu trúc sụn. Thân xương là một ống được cấu tạo bởi 3 thành phần, từ ngoài vào trong: Màng xương, vỏ xương và ống tuỷ.

Ở trẻ em, màng xương dày hơn người lớn, tuy nhiên cũng không thấy trên hình ảnh X quang.

Khi hết tuổi trưởng thành, phần sụn tăng trưởng biến mất do cốt hoá, trên hình ảnh X quang thấy chỏm xương nối liền với thân xương. Vùng chỏm và cổ xương lúc đó không có ranh giới rõ, còn được gọi là hành xương.

– Xương ngắn và xương dẹt: Được cấu tạo bởi xương xốp ở giữa và một viền vỏ xương mỏng vây xung quanh.

Tuổi xương: Là tuổi ước đoán của một đứa trẻ dựa trên hình ảnh X quang cốt hoá ở một số vị trí như cổ tay, chỏm các xương dài. Tuổi xương thường được dùng trong thể thao (tuyển chọn vận động viên, tránh gian lận tuổi trong thi đấu…), trong một số bệnh lý (chẩn đoán còi xương…) hoặc trong khoa học hình sự… Để thống nhất bảng chuẩn tuổi xương, các tác giả có thể sử dụng hình ảnh xương cổ tay của bàn tay không thuận để ước đoán tuổi xương. Các tiêu chuẩn để tính tuổi xương là: sự xuất hiện, kích thước điểm cốt hoá; hình ảnh liền sụn tăng trưởng. Việc định tuổi dựa trên hình ảnh X quang xương có sai số lớn nên con số thu được không được dùng như một giá trị tuyệt đối mà chỉ có ý nghĩa tham khảo.

Các biến thể: Hình ảnh xương ở trẻ em rất đa dạng, được thống kê cụ thể trong các cuốn sách chuyên biệt về các hình ảnh bình thường của xương khớp. Các hình ảnh tiêu chuẩn này thường được sử dụng để so sánh nhằm tránh chẩn đoán nhầm các hình ảnh bình thường với tổn thương.

3. CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG X QUANG CƠ BẢN

3.1. Tổn thương xương

3.1.1. Thay đổi cấu trúc xương

3.1.1.1. Loãng xương

Biểu hiện trên X quang bằng 3 dấu hiệu:

+ Mật độ xương giảm (khi mật độ xương giảm quá nhiều, hình ảnh xương được ví như hình ảnh kính- vỏ xương mỏng và các thớ xương xốp không hiện hình).

+ Vỏ xương mỏng.

+ Thớ xương xốp thưa (mạng lưới xương xốp thưa, rõ).

Có nhiều phương pháp sử dụng hình ảnh X quang thường qui để đánh giá mức độ loãng xương, ví dụ: Đánh giá độ dày vỏ xương bàn II của bàn tay không thuận (chỉ số Barnett-Nordin), đếm thớ xương xốp của cổ xương đùi (chỉ số Singh), đánh giá hình dạng của thân các đốt sống ngực và thắt lưng (chỉ số Meunier)…

Nguyên nhân của loãng xương được chia thành 2 nhóm có ý nghĩa bệnh lý khác nhau:

+ Loãng xương lan toả:

– Hình xương nhạt do mất chất vôi.

– Vỏ xương mỏng, kèm theo đó là hình ảnh rộng ống tuỷ, chỉ số vỏ/thân xương giảm.

– Mạng lưới xương xốp thưa và rõ nét.

Các hình ảnh trên gặp ở tất cả các xương của cơ thể hoặc thấy ở một vùng giải phẫu rộng lớn (toàn bộ chi, hai chi…). Loãng xương lan toả gặp trong các bệnh mang tính hệ thống:

– Rối loạn chuyển hoá (bệnh còi xương, nhuyễn xương, cường cận giáp…), thiếu chất chuyển hoá (thiếu Canxi, Phospho…)

– Bất động lâu ngày, loạn dưỡng trong hội chứng Sudeck…

+Loãng xương khu trú:

Biểu hiện bằng hình ổ loãng xương nằm giữa các cấu trúc xương bình thường. Vùng loãng xương có mật độ giảm so với cấu trúc xương lân cận, vỏ xương mỏng, các thớ xương thưa và mảnh.

Vùng gianh giới giữa phần loãng xương và xương lành có thể rõ (trong các bệnh lý viêm), hoặc mờ (trong một số bệnh lý u xương, loạn dưỡng).
Loãng xương khu trú thường là biểu hiện của bệnh lý tại chỗ: viêm, khối u, khớp bất động, loạn dưỡng do đau…

3.1.1.2. Tiêu xương

Hay khuyết xương, là hình ảnh mất cấu trúc xương tại một vùng. Hình tiêu xương có thể gặp trong bệnh lý viêm (viêm xương), khối u (u tế bào khổng lồ, u sụn nang xương, u di căn, sac-côm xương…), ngoài ra có thể thấy trong khuyết xương sau chấn thương, do phình động mạch gây mòn xương…
Đối với một hình tiêu xương, hai đặc điểm quan trọng cần phân tích trong quá trình biện luận chẩn đoán là:
Mật độ tại vùng tiêu xương (đồng đều hoặc không đều);
Bờ viền (nhẵn hay nham nhở, có viền đặc xương xung quanh hay không).
Ví dụ: Hình tiêu xương có mật độ đều, bờ nhẵn, có viền đặc xương xunh quanh gợi ý một tổn thương lành tính (viêm, u lành tính). Viền đặc xương mỏng hay gặp trong u xương lành tính. Viền đặc xương dày gặp trong viêm xương. Trường hợp bờ tổn thương nham nhở, không có viền đặc xương xunh quanh, mật độ không đồng nhất gợi ý một tổn thương u ác tính.

3.1.1.3. Mảnh xương chết (mảnh xương biệt lập)

Là mảnh xương nằm trong một vùng tiêu xương, được bao bọc bởi một viền sáng biệt lập mảnh xương với các cấu trúc xương xung quanh. Mật độ của mảnh xương chết cao hơn xương lành. Hình ảnh mảnh xương chết gặp trong viêm xương tuỷ.

3.1.1.4. Đặc xương

Biểu hiện bằng hình tăng mật độ xương, vỏ xương dày, các thớ xương sát nhau, dày nên biểu hiện kém rõ do nằm trong vùng xương có mật độ cao.

Về ý nghĩa bệnh lý, đặc xương được chia thành hai nhóm:

+ Đặc xương khu trú: Có gianh giới giữa vùng xương đặc và cấu trúc xương xung quanh. Ổ đặc xương có thể có kích thước nhỏ (vài mm) hoặc lớn hơn, chiếm toàn bộ một xương.
Đặc xương khu trú thường là biểu hiện của bệnh lý tại chỗ: viêm, u, chấn thương.

+ Đặc xương lan toả: Hình đặc xương biểu hiện ở nhiều xương, thường gặp trong bệnh lý toàn thân: bệnh xương hoá đá (ostéopétrose), ngộ độc…

3.1.1.5. Phản ứng màng xương

Biểu hiện bằng hình ảnh đường vôi hoá chạy song song với mặt ngoài thân xương. Bình thường màng xương không hiện hình trên phim X quang. Khi màng xương bị bong khỏi thân xương, quá trình cốt hoá vẫn diễn ra, sau một thời gian tạo thành một lớp xương mỏng chạy song song với bề mặt xương nên thấy được trên phim X quang thường qui. Phản ứng màng xương có thể biểu hiện bằng một đường vôi hoá mảnh nằm ngoài vỏ xương (gặp trong viêm, chấn thương, u ác tính) hoặc bằng nhiều đường vôi hoá (hình ảnh vỏ hành, gặp trong sac-côm Ewing). Trong các bệnh lý lành tính, ở giai đoạn muộn hơn, xương phản ứng do bong màng xương sẽ nhập vào thân xương, khi đó không còn thấy hình dải xương mảnh nằm song song với thân xương nữa mà chỉ thấy hình ảnh phì đại thân xương và dầy vỏ xương.

3.1.2. Thay đổi hình dạng xương

3.1.2.1. Phì đại xương

Thể tích của xương tăng lên. Trong trường hợp phì đại do phản ứng màng xương, đường kính ngang của xương tăng, có nhiều lớp xương bồi đắp tạo hình ảnh vỏ hành. Khi ở giai đoạn mạn tính, các lớp xương này gắn liền với vỏ xương tạo hình ảnh vỏ xương dày và tăng mật độ. Phì đại xương có thể gặp trong bệnh lý viêm, chấn thương, u, rối loạn sinh xương…

3.1.2.2. Mỏng xương (teo xương): Xương giảm thể tích và mật độ.

3.1.2.3. Cong xương: Bộc lộ rõ trên các phim chụp toàn cảnh. Xương cong gây biến dạng rõ nhất ở chi.

3.2. Tổn thương khớp

3.2.1. Hẹp khe khớp

Ngoài các tư thế chụp khi bệnh nhân nằm, cần chụp ở các tư thế chịu lực (tư thế đứng khi chụp các khớp của chi dưới). Khi khe khớp hẹp nhẹ, phải so sánh với bên đối diện để mô tả dấu hiệu này.

+ Hẹp toàn bộ: Khe khớp hẹp đều ở cả vùng tỳ đè và vùng không chịu lực ép. Hình ảnh này gặp trong các tổn thương gây ảnh hưởng đến toàn bộ mặt khớp (viêm khớp).

+ Hẹp khu trú: Vị trí hẹp thường nằm ở vị trí chịu lực của khớp. Hình ảnh này thường gặp trong bệnh lý thoái hoá (thoái khớp = hư khớp).

Hình các hình thái hẹp khe khớp, (trái) – hẹp khe khớp toàn bộ, gặp trong bệnh lý viêm; (phải)- hẹp khe khớp khu trú ở vị trí tì đè, gặp trong thoái khớp

3.2.2. Rộng khe khớp

Là hình ảnh dãn rộng khoảng cách giữa hai đầu xương. Các nguyên nhân có thể gặp là: Tràn dịch khớp, phì đại sụn khớp (bệnh to viễn cực), trật khớp, đứt dây chằng…

3.2.3. Hình khuyết xương

Là hình các ổ khuyết nhỏ ở đầu xương. Tuỳ theo vị trí, các ổ khuyết xương được chia thành:

+ Khuyết xương dưới sụn.

Biểu hiện bằng hình ổ khuyết xương nằm ngay dưới mặt khớp. Các ổ khuyết này là hậu quả của quá trình tiêu xương do các bệnh lý của khớp như viêm khớp, thoái khớp, thoát vị đĩa đệm…

+ Khuyết xương bờ khớp.

Hình khuyết nằm ở vị trí bám của bao khớp vào xương (ở vị trí viền của sụn khớp). Các hình khuyết này là hậu quả của quá trình tiêu huỷ xương do phì đại bao hoạt dịch khớp trong các bệnh lý viêm mạn tính bao hoạt dịch.

3.2.4. Mỏ xương

Là hình ảnh vôi hoá cấu trúc bao khớp hoặc ở vị trí bám của các gân vào xương tạo hình ảnh như mỏ chim. Mỏ xương gặp khá phổ biến trong bện lý thoái khớp.

Cần phân biệt mỏ xương với cầu xương. Cầu xương là hình ảnh vôi hoá nối liền hai bờ khớp, gặp trong bệnh lý viêm gây dính khớp.

3.2.5. Vôi hoá

+ Vôi hoá sụn khớp: Trên X quang thấy hình ảnh vôi hoá nằm giữa khe khớp, có thể viền theo đường sụn khớp, gặp trong bệnh vôi hoá sụn (chondrocalcinose).

+ Vôi hoá bao hoạt dịch: Các hình vôi hoá nằm phân bố theo phạm vi của bao hoạt dịch. Thường gặp hình ảnh này trong một số bệnh lý khớp mạn tính dẫn đến thoái hoá sinh xương sụn bao hoạt dịch (ostéochondromatose).

+ Vôi hoá cạnh khớp (gân, phần mềm).

4. CHẨN ĐOÁN X QUANG CHẤN THƯƠNG XƯƠNG KHỚP

4.1. Gẫy xương

Là tình trạng mất liên tục cấu trúc xương. Theo nguyên nhân, có các nhóm:

– Gãy xương do chấn thương.

– Gãy xương bệnh lý (u, loãng xương…).

– Gãy xương do vi sang chấn (fracture de contrainte, stress fracture).

4.1.1. Các hình thái gẫy xương

Gãy xương dài: Đường gãy thường được bộc lộ rõ do có sự tương phản giữa vỏ xương và các cấu trúc khác nên dễ thấy vỏ xương mất liên tục. Các đường gãy được chia thành nhiều dạng:

– Đường gãy ngang: Đường gãy vuông góc với trục thân xương. Đường gãy này tạo điều kiện cho hai đầu xương ép vào nhau khi chịu tác động của trọng lực cơ thể nên xương dễ liền.

– Đường gãy chéo: Đường gãy tạo góc nhọn với trục thân xương. Góc càng nhỏ thì hai đầu xương càng có xu hướng dễ bị di lệch do trượt lên nhau khi chịu tác động của trọng lực cơ thể.

– Đường gãy xoắn: Cũng là thể gãy dễ gây di lệch.

– Gãy nhiều mảnh vụn: đường gãy phức tạp, có các mảnh xương rời khỏi thân xương tạo thành các mảnh vụn.

– Gãy cành tươi: Gặp ở trẻ em. Đường gãy không biểu hiện bằng sự mất liên tục của các cấu trúc xương mà biểu hiện bằng các hình ảnh kín đáo: gấp góc nhẹ vỏ xương, đường đặc xương mảnh ứng với vị trí gấp góc của vỏ xương.

– Gãy bong: Gặp ở các vị trí bám của gân, dây chằng, bao khớp vào xương. Lực kéo mạnh từ các cấu trúc này làm bong một mẩu xương khỏi thân xương.

Gãy xương xốp: Thường không thấy được rõ ràng đường gãy. Chẩn đoán gãy xương xốp thường phải dựa vào sự biến dạng của xương, biến dạng và mất liên tục của các bè xương.

Gãy xương ở trẻ em: Ngoài hình thái gãy cành tươi, thường thấy bong sụn tiếp ở trẻ em: đường gãy có thể song song hoặc cắt ngang qua vùng sụn tiếp. Các tổn thương vùng này có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của chi. Các gãy vùng này thường được xếp loại theo bảng phân loại của Salter Harris:

Loại 1: Trượt điểm cốt hoá do bong sụn tiếp theo đường ngang.
Loại 2: Có thêm đường gãy tạo mảnh xương dính với chỏm xương bị tách sụn tiếp.
Loại 3: Có thêm đường gãy thông với ổ khớp.
Loại 4: Có đường gãy xuyên qua sụn tiếp, thông với ổ khớp.

Gãy vi chấn (fracture de contrainte, stress fracture): Là hình thái gẫy xương do các vi sang chấn (các hoạt động bình thường trong đời sống hàng ngày, lặp lại), thường có biểu hiện kín đáo trên phim X quang trong giai đoạn sớm, có thể không thấy rõ đường gãy, tương phản với triệu chứng đau trên lâm sàng. Xạ hình xương thường được sử dụng để thêm yếu tố chẩn đoán, hình ảnh X quang sau 2 tuần có thể bộc lộ rõ hơn hình đường gãy và tổ chức xương liền mới được tạo thành. Gãy do vi sang chấn gặp trong hai bệnh cảnh:

– Cấu trúc xương yếu do loãng xương (insufficiency fracture): Các đường gãy thường gặp trên các xương theo trục chịu lực của cơ thể như xương chậu, cổ xương đùi…

– Cấu trúc xương bình thường (gãy mỏi, fatigue fracture, fracture de fatigue), bệnh nhân có các hoạt động thể lực mạnh, lặp lại (đi bộ dài, chạy ma-ra-tông…): Các đường gãy nhỏ gặp ở các vị trí chịu lực của cơ thể (xương bàn chân, cổ chân, xương chày…) trong khi không có dấu hiệu loãng xương. Phim X quang thường có thể bộc lộ được các đường gãy các bè xương nhỏ nằm dưới vỏ xương.

4.1.2. Các kiểu di lệch

Di lệch chồng: Hai đầu xương chồng lên nhau theo trục dọc.

Di lệch sang bên: Hai đầu xương di lệch theo trục ngang.

Di lệch gấp góc: Thân xương ở hai đầu vị trí gãy tạo với nhau một góc nhỏ hơn 1800.

Di lệch xoay: Khó đánh giá trên phim X quang, thường phải đánh giá bằng lâm sàng.

4.1.3. Một số kiểu gãy xương

4.1.3.1. Gãy xương chi dưới

Gãy cổ xương đùi

Là kiểu gãy hay gặp ở người nhiều tuổi, nhất là khi có các yếu tố thuận lợi như béo phì, loãng xương.
Phân loại gãy: Có nhiều cách phân loại. Hai cách được dùng phổ biến:
Phân loại theo vị trí:
Gãy dưới chỏm.
Gãy xuyên cổ hay gãy cổ chính danh.
Gãy cổ mấu chuyển.
Gãy liên mấu.

Đường gãy càng gần chỏm thì nguồn tuần hoàn cho chỏm xương càng ít, đường gãy khó liền, nguy cơ hoại tử chỏm xương cao. Đường gãy liên mấu có tiên lượng tốt nhất.

Phân loại Powell

• Powell I Đường gãy tạo với đường ngang một góc nhỏ hơn 300
• Powell II Đường gãy tạo với đường ngang một góc trong khoảng 300-600
• Powell III Đường gãy tạo với đường ngang một góc > 600

Đường gãy càng nằm ngang thì khả năng liền xương càng cao do lực ép từ trọng lực của cơ thể khi bệnh nhân đứng càng có tác dụng ép lên diện gãy.

Gãy thân xương đùi

Thường gặp trong bệnh cảnh chấn thương nặng, bệnh nhân dễ dàng bị sốc do mất máu và do đau.

Thường thấy rõ đường gãy (ngang, chéo, xoắn) với các di lệch điển hình (chồng, gấp góc, sang bên)

Vỡ xương bánh chè

Thấy rõ trên phim chụp gối nghiêng. Gân cơ tứ đầu đùi kéo các mảnh gãy xa nhau. Trường hợp thấy xương bánh chè di lệch xa vị trí bình thường không kèm đường vỡ thì phải nghĩ tới đứt gân cơ tứ đầu đùi.

Gãy đầu trên xương chày

Trong đó gãy mâm chày có thông với ổ khớp thường dẫn tới chỉ định phẫu thuật phục hồi lại sự bằng phẳng của mặt khớp để tránh các hậu quả về cơ năng.

Gãy bong điểm bám của dây chằng chéo: Mảnh xương nhỏ tách khỏi mâm chày, nằm trong khe khớp. Thường cũng có chỉ định mổ để kết hợp xương, tránh các hậu quả về cơ năng khớp gối.

Gãy thân hai xương cẳng chân

Thường gặp hơn gãy một xương. Có thể thấy các kiểu đường gãy và di lệch điển hình. Cần theo dõi để phát hiện sớm hội chứng khoang, tránh cho cẳng chân bị hoại tử vì các động mạch vùng cẳng chân bị chèn ép.

Gãy Dupuytren (gãy hai mắt cá)

Gãy mắt cá trong và 1/3 dưới xương mác.

Gãy xương gót

Do tổ chức xương xốp chiếm phần lớn thể tích xương gót nên hình ảnh vỡ xương gót đôi khi chỉ thể hiện bằng hình ảnh biến dạng xương. Mốc để nhận ra sự biến dạng xương gót là góc Bohler (tạo bởi hai đường nối hai bờ trên xương gót). Bình thường góc Bohler khoảng 1500. Khi bị xẹp, góc Bohler của xương gót lớn hơn 1500, đôi khi bẹt phẳng tạo thành góc 1800.

 

4.1.3.2. Gãy xương chi trên

Gãy đầu trên xương cánh tay

Vị trí hay gặp là cổ phẫu thuật (ở dưới cổ giải phẫu).

 

Gãy giữa xương cánh tay

Nếu gãy di lệch nhiều có thể gây tổn thương dây thần kinh quay.

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Giai đoạn cấp có thể gây hội chứng khoang (chèn ép mạch máu gây hoại tử cẳng tay). Muộn hơn, có thể dẫn tới các biến dạng chi, giảm khả năng vận động khớp khuỷu nếu không được điều trị tốt.

Phân loại gãy: Theo Jafar chia ra hai loại gãy:

– Gãy duỗi: Đầu xa của xương gãy di lệch ra sau và di lệch bên (98%).

– Gãy gấp (2%) đầu xa của xương gãy di lệch ra trước và di lệch bên.

* Theo Dimeglio: Chia gãy trên lồi cầu thành 4 độ gãy phụ thuộc và di lệch của đoạn gãy đầu xa di lệch nhiều hay ít so với đầu gần khi đánh giá trên phim X quang chụp nghiêng. Di lệch càng nhiều thì việc điều trị càng phức tạp:

Độ I : Có đường gãy trên phim nhưng không di lệch.
Độ II : Di lệch của xương gãy chưa vượt quá nửa thân xương.
Độ III: Di lệch của xương gãy nặng hơn-đã vượt quá nửa thân xương.
Độ IV: Xương gãy di lệch hoàn toàn, không còn tiếp xúc giữa các đoạn gãy.

* Theo Gartland (là bảng phân loại hiện đang được sử dụng rộng rãi), gãy trên lồi cầu thể duỗi được chia thành 3 độ:
Độ I : Gãy không di lệch.
Độ II : Di lệch nhưng còn tiếp xúc thành xương ở phía sau.
Độ III: Di lệch hoàn toàn.

Đường gãy có thể thông với ổ khớp tạo các hình thái gãy phức tạp, thường phải điều trị bằng phương pháp ngoại khoa.

Gãy Monteggia

Bao gồm hai tổn thương: gãy xương trụ và bật chỏm xương quay. Cơ chế: vật tác động vào xương trụ trong tư thế giơ tay đỡ gây gẫy xương trụ và sau đó là bật chỏm quay khỏi khớp quay-lồi cầu (xương cánh tay).

Gãy Pouteau – Colles

Gãy đầu dưới xương quay trong tư thế bàn tay quá duỗi gây di lệch đầu xương quay ra sau, lên trên và ra ngoài. Trên lâm sàng thấy hình biến dạng mu cổ tay hình mui thìa.

Cần phân biệt với kiểu gãy Goyrant – Smith: Cũng là gãy đầu dưới xương quay nhưng di lệch chồng lên trên và ra trước (gãy khi bàn tay ở tư thế gấp). Kiểu bó bột cố định trong hai trường hợp này trái ngược nhau nên không được nhầm lẫn.

 

Gãy xương thuyền cổ tay

Là kiểu gãy hay gặp nhất trong số các gãy xương nhỏ ở cổ tay. Ngoài hai tư thế chụp cổ tay thẳng và nghiêng, nếu đường gãy chưa rõ, nên chụp thêm cổ tay ở tư thế chếch kiểu cầm bút (để cổ tay hơi chếch và cổ tay duỗi nhẹ).

4.1.3.3. Gãy cột sống

Theo chiều nghiêng, cột sống được chia thành 3 cột:

– Cột trước: Phần lớn thân đốt sống.

– Cột giữa: Thành sau thân đốt sống và một phần ống tuỷ. Phần này được coi là bản lề của cột sống trong các động tác cúi-ngửa.

– Cột sau: Cung sau đốt sống.

Trong động tác cúi, cột trước sẽ bị ép trong khi các thành phần của cột sau bị kéo dãn và ngược lại trong động tác ưỡn. Cách phân chia cột sống này giúp giải thích các tổn thương trong đại đa phần các trường hợp tổn thương cột sống.

Gãy cột sống có thể do các cơ chế:

– Do gấp cột sống: Các thành phần của cột trước bị ép trong khi các thành phần cung sau bị kéo dãn gây xẹp thân đốt sống và gãy ngang các thành phần cung sau như mỏm gai, đứt dây chằng liên gai.

– Do ưỡn cột sống: Các thành phần của cột trước bị kéo dãn gây gãy bong góc cột sống. Cung sau bị gãy mỏm khớp, cuống sống…

– Do ép: lực ép dàn đều lên cột sống gây xẹp hoặc vỡ vụn thân đốt sống.

– Do kéo dãn: Thường gây gãy các thành phần có cấu trúc yếu của đốt sống: cuống sống, mỏm răng, mỏm khớp.

– Do nghiêng cột sống: Gây gãy các cấu trúc bên: mỏm ngang, mỏm khớp..

– Do xoay: Dễ gây trật khớp liên mỏm.

4.2. Trật khớp

Trật khớp vai

Khớp hay bị trật nhất là khớp giữa ổ chảo và chỏm xương cánh tay, thường gặp trật khớp vai ra trước, chỏm xương cánh tay di lệch vào trong. Trên lâm sàng thấy dấu hiệu gù vai, lò xo… Trên phim X quang chụp khớp vai thẳng thấy mất khe khớp chỏm xương cánh tay-ổ chảo. Chỏm xương cánh tay di lệch vào trong.

Dựa vào mức độ di lệch vào trong trên phim chụp khớp vai thẳng, trật khớp vai ra trước có các thể: Dưới mỏm quạ, dưới ổ chảo, dưới xương đòn và vượt vào trong thành lồng ngực.

Trường hợp trật khớp vai ra sau rất hiếm gặp, thường đi kèm các tổn thương bờ sau của ổ chảo và chấn thương mạnh. Trên phim X quang chụp khớp vai thẳng không thấy di lệch nhiều. Tư thế chụp khớp vai nghiêng cho phép chẩn đoán trật chỏm xương cánh tay ra sau.

Ngoài hai thể ra trước và ra sau, trật khớp vai còn có hai thể rất hiếm gặp: lên trên và xuống dưới.

Có thể gặp trật khớp vai mạn tính, thường liên quan đến các di tật của ổ chảo làm cho các cấu trúc của khớp không vững hoặc dị tật lỏng khớp vai do giãn bẩm sinh các cấu trúc bao khớp và dây chằng.

Trật khớp háng trẻ em

Phương pháp thường được sử dụng trong chẩn đoán trật khớp háng ở trẻ sơ sinh là siêu âm. Với trẻ lớn hơn, có thể dùng phương pháp X quang để chẩn đoán. Mốc để xác định chỏm xương đùi ở vị trí bình thường là đường Ombredanne (đường nối hai đáy ổ cối điểm có sụn chữ Y không cản quang trên phim X quang) và hai đường vuông góc với đường trên, đi qua bờ ngoài ổ cối. Chỏm xương đùi bình thường nằm cân đối ở phần tư dưới trong.

Trong trường hợp trật khớp háng, có thể thấy chỏm xương đùi hai bên ở các vị trí không cân đối và ở các góc phần tư khác của các đường trên. Ở trẻ lớn hơn và ở người lớn, sự mất liên tục của đường vòng cung cổ bịt là một dấu hiệu chẩn đoán trật khớp háng, kèm đó có thể thấy các dấu hiệu khác: vỡ ổ cối, thiểu sản bẩm sinh ổ cối…

5. CHẨN ĐOÁN X QUANG NHIỄM KHUẨN XƯƠNG KHỚP

5.1. Viêm xương tuỷ (ostéomyélite) còn được gọi là cốt tuỷ viêm

Là hiện tượng viêm xương trong đó vi khuẩn gây bệnh tới xương qua đường máu.

Thuật ngữ viêm xương (ostéite) có thể được gọi theo nghĩa chung để chỉ tất cả các thể viêm xương trong đó có cả viêm xương tuỷ nhưng trên thực tiễn, từ viêm xương được nhiều tác giả sử dụng để chỉ hiện tượng viêm xương có đường vào trực tiếp (sau gãy hở, sau mổ xương).

Viêm xương tuỷ thường gặp ở tuổi thiếu niên với các triệu chứng lâm sàng của hội chứng nhiễm khuẩn (sốt, bạch cầu tăng…) và đau vùng chi bị tổn thương.

a-Giai đoạn sớm: 1-loãng xương, 2-bong màng xương; b-Giai đoạn điển hình với đầy đủ các tổn thương: 3-ổ tiêu xương (ổ mủ), 4-mảnh xương chết.
c-Thể áp xe Brodie; d- Thể đặc xương; e- Thể màng xương.; (f): phản ứng màng xương, nhiều ổ tiêu xương nhỏ xen lẫn hình đặc xương ở hành xương đùi trái; (g)- hình các ổ tiêu xương nằm trong vùng phản ứng đặc xương ở thân xương đùi, (h) cùng bệnh nhân với hình (h), trên hình CLVT thấy rõ hình ảnh phản ứng màng xương.

Các hình ảnh trên có mức biểu hiện khác nhau tuỳ theo trường hợp, tạo thành các thể có các hình thái tổn thương đa dạng, ví dụ: Đặc xương hoặc tiêu xương chiếm ưu thế.

Trên phim X quang thường qui, có thể thấy quá trình tiến triển của viêm xương tuỷ có các giai đoạn sau:

– Giai đoạn đầu: Ngoài hội chứng nhiễm khuẩn và đau vùng chi liên quan trên lâm sàng, có thể thấy hình ảnh loãng xương nhẹ, khu trú vùng tổn thương. Đôi khi thấy xuất hiện phản ứng màng xương nhẹ.

Hình ảnh áp xe dưới màng xương ở giai đoạn này có thể quan sát thấy trên phim chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm với đầu dò nông thích hợp.
Chụp cộng hưởng từ có khả năng phát hiện một số dấu hiệu tổn thương ở giai đoạn sớm này: Phù tuỷ xương, phản ứng màng xương, áp xe dưới màng xương.

– Giai đoạn rõ thường ở giai đoạn sau 3-5 tuần: có thể có hình ảnh điển hình với đầy đủ các tính chất của viêm xương tuỷ như: phản ứng đặc xương xung quanh một ổ tiêu xương, phản ứng màng xương (hình lớp vôi hoá mỏng nằm dọc thân xương)…kèm các biểu hiện lâm sàng của hội chứng nhiễm khuẩn và đau tại vùng tổn thương. Chẩn đoán ở giai đoạn này thường dễ dàng.

– Giai đoạn muộn hơn: Có hình ảnh ổ mủ (ổ khuyết xương có viền đặc xương dày vây quanh), mảnh xương chết, phản ứng màng xương hoặc phì đại thân xương (phản ứng màng xương ban đầu biểu hiện bằng dải vôi hoá mảnh nằm dọc thân xương, ở giai đoạn muộn hơn lớp xương được tạo từ màng xương này hoà nhập với thân xương và để lại dấu vết là hình phì đại thân xương).

Thể lâm sàng.

– Áp xe Brodie: Là một thể viêm xương tuỷ mạn tính. Thường gặp ở người lớn. Ngoài các triệu chứng lâm sàng của viêm xương tuỷ, hình ảnh tổn thương là một ổ khuyết xương (ổ mủ) nằm ở đầu xương dài, có viền đặc xương xung quanh, ở trung tâm có hình mảnh xương nhỏ biệt lập (mảnh xương chết). Hình ảnh này có thể thấy trong u nguyên bào sụn (chondroblastome), u dạng xương (ostéome ostéoide – ổ khuyết có kích thước nhỏ hơn <5mm).

– Thể tiêu huỷ xương: Thường gặp ở xương ngắn và dẹt như xương sườn, xương sọ, xương chậu. Quá trình phá huỷ xương mạnh hơn phản ứng đặc xương để lại hình ảnh chủ yếu là tiêu xương còn các hình ảnh tổn thương khác kín đáo.

– Thể thông với ổ khớp: Vị trí tổn thương là ở đầu xương, mủ vỡ vào ổ khớp gây viêm xương – khớp mủ. Biểu hiện lâm sàng thường rầm rộ của viêm mủ ổ khớp. Trên X quang có thể thấy hình ảnh tràn dịch ổ khớp (rộng khe khớp, ổ khớp mở, phồng bao khớp) kèm hình ảnh huỷ xương và phản ứng đặc xương ở một đầu xương.

– Thể viêm xương tuỷ ở trẻ sơ sinh: Tổn thương ở nhiều xương dài.

– Thể giả u: Do phản ứng đặc xương chiếm ưu thế nên các hình ảnh ổ mủ, mảnh xương chết bị che lấp bởi hình ảnh phì đại và đặc xương giống u. Các dấu hiệu lâm sàng giúp hướng tới chẩn đoán viêm xương. Các phương pháp chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hoặc chọc sinh thiết có vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt ở những tình huống dễ nhầm lẫn trên X quang thường qui.

5.2. Lao xương khớp

Tổn thương lao cơ quan vận động thường gặp ở khớp. Lao xương có thể gặp nhưng rất hiếm. Các vị trí lao xương thường được nhắc tới là: Lao xương nhỏ bàn ngón tay (spina ventosa), lao các xương dẹt.
Lao khớp là tổn thương thường gặp, trong đó hai vị trí hay gặp nhất là lao khớp háng và lao cột sống.

5.2.1. Viêm đĩa đệm đốt sống do lao (tên khác: Lao cột sống, bệnh Pott)

Thuật ngữ lao cột sống ngày càng được ít sử dụng trong y văn thế giới. Do tính chất giải phẫu bệnh trong lao cột sống là luôn thấy tổn thương ban đầu ở đĩa đệm đốt sống, các tổn thương phá huỷ xương diễn ra sau đó nên thuật ngữ viêm đĩa đệm đốt sống do lao thường được sử dụng rộng rãi hơn. Thuật ngữ này mô tả được chính xác hơn vị trí tổn thương trong lao cột sống, phân biệt tổn thương lao với các tổn thương khác của thân đốt sống không kèm tổn thương đĩa đệm (ví dụ u xương, viêm xương tuỷ…).

Dựa theo hình ảnh X quang, viêm đĩa đệm đốt sống do lao có thể chia thành 4 giai đoạn:

– Giai đoạn I:
+ Khe khớp hẹp nhẹ.
+ Loãng xương khu trú ở hai bờ khớp.
+ Bờ khớp không đều.

– Giai đoạn II:
+ Khe khớp hẹp rõ.
+ Bề mặt khớp bị phá huỷ, không đều, có hình các ổ khuyết xương dưới mặt khớp ứng với các ổ hoại tử bã đậu trên giải phẫu bệnh.
+ Xung quanh các ổ khuyết xương dưới sụn có hình phản ứng đặc xương nhẹ.
+ Biến dạng thân đốt sống nhẹ, thường là xẹp hình chêm do thân đốt sống bị phá huỷ vì tổn thương lao và chịu lực ép của trọng lực cơ thể. + Có thể thấy áp xe lạnh biểu hiện bẳng đám mờ nằm sát cột sống.

– Giai đoạn III:
+ Thân đốt sống bị phá huỷ nhiều gây biến dạng cột sống: Gù, gấp góc. Có thể thấy hình ảnh trượt thân đốt sống gây hẹp ống tuỷ và các triệu chứng chèn ép tuỷ trên lâm sàng..
+ Có hình ảnh ổ áp xe cạnh cột sống.

– Giai đoạn ổn định: Để lại di chứng tuỳ theo tổn thương đã có. Các tổn thương áp-xe cạnh cột sống để lại hình ảnh di chứng là hình vôi hoá phần mềm cạnh cột sống. Có thể thấy hình ảnh dính khớp.

Theo vị trí tổn thương, hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống do lao có một số đặc điểm riêng:

+ Ở cột sống cổ: Áp xe lạnh biểu hiện bằng hình bóng mờ trước cột sống rộng ra. Do khí trong hầu tạo hình đường viền rõ nét cho tổ chức phần mềm sau hầu, trước cột sống nên khi có áp xe cạnh cột sống thì hình ảnh rõ nhất thấy được trên phim chụp cổ nghiêng: thành sau hầu bị đẩy lồi ra trước, dầy khu trú khoang phần mềm sau hầu ở vị trí ứng với khe đĩa đệm cột sống bị tổn thương.

+ Ở cột sống lưng: Hình áp xe cạnh cột sống biểu hiện bằng bóng mờ hình thoi đẩy lệch đường cạnh cột sống. Khi thân đốt sống bị biến dạng nhiều gây xẹp cột sống, các xương sườn hội tụ vào vùng tổn thương tạo hình ảnh chân nhện hoặc hình nan hoa bánh xe.

+ Ở cột sống thắt lưng: Ổ áp xe cạnh cột sống có thể lan theo bao cơ đái chậu tạo hình ảnh tổ chim nếu áp xe ở một bên, ổ áp xe có thể lan xuống vùng hố chậu, bẹn.

Chẩn đoán phân biệt:

Ở trẻ nhỏ:
+ Biến dạng cột sống bẩm sinh (dị tật nửa thân đốt sống, dính đốt sống…)
+ Hư điểm cốt hoá thân đốt sống (bệnh gù đau thiếu niên – Scheuermann): Có hình ảnh biến dạng thân đốt sống trên nhiều đốt. Cột sống biến dạng đều (hình gù tròn).
+ Viêm đốt sống do các nhiễm khuẩn khác, là một dạng của viêm xương tuỷ. Khe khớp bình thường.
+ Viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn khác có tiến triển lâm sàng rầm rộ. Chọc vào vùng đĩa đệm là thủ thuật cần thiết để xác định chẩn đoán, tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

Ở người lớn:
+Viêm cột sống dính khớp.
+Thoái khớp.
+Xẹp thân đốt sống do ung thư di căn, chấn thương cột sống.

5.2.2. Lao khớp háng

Giống như lao khớp ở cột sống, lao khớp háng có tổn thương trước tiên ở khe khớp gây phá huỷ sụn khớp, tạo các ổ khuyết xương dưới sụn do hoại tử bã đậu, phá huỷ xương và áp xe phần mềm cạnh khớp. Các tổn thương trên tạo các hình ảnh trên phim X quang:
+ Khe khớp hẹp do sụn khớp bị phá huỷ.
+ Bờ khớp không đều, có các ổ khuyết xương dưới sụn.
+ Có hình loãng xương cạnh khe khớp.
+ Có phản ứng đặc xương nhẹ vùng quanh các ổ khuyết xương.
+ Mờ ổ khớp do áp xe phần mềm, ở giai đoạn ổn định để lại hình ảnh vôi hoá.
Theo mức độ tổn thương, lao khớp háng có thể có các dạng sau:

– Giai đoạn I: Hình ảnh tổn thương trên phim X quang thường qui còn kín đáo.

+ Khe khớp hẹp nhẹ, đường viền của đầu xương trong bao hoạt dịch mờ, không rõ nét.

+ Loãng xương vùng chỏm xương đùi và xương chậu quanh khe khớp bị tổn thương.

– Giai đoạn II: Hình ảnh tổn thương đã rõ.

+ Hẹp khe khớp với tính chất của viêm (hẹp đồng đều).

+ Đường viền của khe khớp nham nhở.

+ Ổ khuyết xương dưới sụn.

+ Phản ứng đặc xương nhẹ quanh các ổ khuyết xương.

– Giai đoạn III: Hình ảnh phá huỷ các cấu trúc của khớp rõ, khớp bị biến dạng nhiều.

+ Chỏm khớp bị phá huỷ, biến dạng.

+ Bờ khớp nham nhở, hiện tượng phá huỷ xương thấy ở cả phía chỏm xương và ổ cối, có thể gây thủng ổ cối.

+ Trật khớp háng.

– Giai đoạn IV: Giai đoạn ổn định, để lại các di chứng.

+ Dính khớp háng, có các thớ xương nối liền hai bờ của khe khớp.

+ Tổ chức xương quanh khớp có mật độ đặc trở lại.

+ Vôi hoá các tổn thương áp xe phần mềm cũ.

6. CHẨN ĐOÁN X QUANG U XƯƠNG

Theo đặc điểm giải phẫu bệnh, u xương được chia thành hai nhóm:

– U xương lành tính

Tuỳ theo tế bào xuất phát, có các loại u xương tương ứng: u tế bào tạo xương (ostéome), u sụn (=u tế bào tạo sụn, chondrome), u xơ không vôi hoá (fibrome non ossifiant), nang xương nguyên phát (kyste essentiel), nang phình mạch (kyste anevrysmal), chồi xương (u xương sụn), u dạng xương (ostéome ostéoide), u tổ chức bào X (histocytome X), u máu (angiome), u nguyên bào xương (ostéoblastome), u nguyên bào sụn (chondroblastome)…
U tế bào khổng lồ được xếp vào nhóm trung gian giữa lành và ác. Theo giải phẫu bệnh, tổ chức u tế bào khổng lồ được chia thành 4 giai đoạn. Giai đoạn 3 và 4 là các giai đoạn ác tính trong khi giai đoạn 1 và 2 được coi là lành tính.

– U xương ác tính

+ U xương ác tính nguyên phát: Sac-côm xương, sác-côm sụn, sác-côm Ewing…
+ U xương ác tính thứ phát: Ung thư di căn.
+ Biểu hiện ở xương của các bệnh máu ác tính: Bệnh bạch cầu, Lymphome…

6.1. Nguyên tắc chẩn đoán u xương

U xương có đặc điểm dịch tễ học về tuổi và vị trí tổn thương khá rõ ràng trong đa phần các trường hợp. Đây là các yếu tố quan trọng giúp biện luận tìm chẩn đoán. Để chẩn đoán u xương bao giờ cũng phải xét đến 3 đặc điểm:
+ Tuổi bệnh nhân.
+ Vị trí tổn thương: Xương xốp hay xương dài; ở đầu, thân hay cổ xương; ở ống tuỷ hay vỏ xương.
+ Đặc điểm của vùng tổn thương: Bờ viền, mật độ, vỏ xương, bong màng xương, xâm lấn phần mềm…

6.2. Một số u xương lành tính

6.2.1. Nang xương nguyên phát (kyste osseux essentiel, essential bone cyst)

Tuổi: Thiếu niên.

Vị trí tổn thương: Trong ống tuỷ vùng cổ xương dài, hay gặp nhất ở cổ xương cánh tay.

Đặc điểm tổn thương: Hình khuyết xương bờ đều, nhẵn, có viền đặc xương thanh mảnh vây quanh. Vỏ xương mỏng bị đẩy phồng ra ngoài (dấu hiệu thổi vỏ). Không có phản ứng màng xương. Nang xương nguyên phát thường không có triệu chứng bởi vậy bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ hoặc đến viện do biến chứng gãy xương. Khi đường gãy qua nang xương có các mảnh gãy nhỏ, có thể thấy hình ảnh các mảnh gãy này rơi xuống đáy nang (hình ảnh mảnh xương rơi). Dấu hiệu mảnh xương rơi thể hiện tính chất dịch loãng, không có tổ chức đặc bên trong của nang xương.

Hình ảnh nang xương ở vùng xương hàm lại có bản chất là các tế bào men răng nên được gọi là nang men răng.

Ngoài ra, nang xương có thể do ký sinh trùng, gặp ở các vùng có yếu tố dịch tễ.

6.2.2. U xương sụn – osteochondrome (hay chồi xương-exostose)

Là một u xương lành tính rất hay gặp.

Tuổi: Thiếu niên.

Vị trí u: Cổ xương dài.

Đặc điểm tổn thương: hình chồi xương vùng cổ xương có vỏ liên tục với vỏ xương lành và xương xốp bên trong liên tục với cấu trúc xương của cổ xương. Phần xương chồi ra ngoài cũng có thể có cấu trúc sụn tăng trưởng tạo hình một mẩu xương tách biệt khỏi chồi xương, trong trường hợp này, chồi xương có thể phát triển cùng với cơ thể cho đến hết tuổi trưởng thành, không còn sụn tăng trưởng nữa.

Chồi xương có tính chất lành tính tuy nhiên có tỷ lệ rất nhỏ có thể có thoái triển trở thành sác-côm sụn.

6.2.3. U sụn

U tế bào tạo sụn – chondrome, nếu u nằm trong ống tuỷ xương dài thì còn được gọi là u sụn nội xương- enchondrome).

Tuổi: thường được phát hiện ở tuổi 10-30.

Vị trí u: Hay gặp ở các xương nhỏ bàn tay (40%-50% các trường hợp), ngoài ra có thể gặp ở các xương đùi, chày, cánh, cẳng tay.

Đặc điểm tổn thương: U sụn biểu hiện bằng hình khuyết xương trong có các chấm vôi hoá (hình ảnh các chấm vôi hoá là một đặc điểm khá đặc trưng của u sụn), bờ đều có thể nhiều cung, có dấu hiệu thổi vỏ.

Chẩn đoán phân biệt với lao xương nhỏ bàn tay (spina ventosa), có bờ không đều, nhiều gai xương nhỏ.

6.2.4. U xương (u tế bào tạo xương – ostéome)

Tuổi: Gặp từ tuổi thiếu niên, do là u lành tính nên gặp cả ở người lớn.

Vị trí u: Trong xoang, nhất là thành xoang trán, ngoài ra có thể thấy ở vỏ xương sọ, xương hàm.

Đặc điểm tổn thương: Nốt đặc xương đồng nhất, bờ rõ nét (nhất là khi nằm trong xoang trán).

6.2.5. U dạng xương (ostéome ostéoide)

Tuổi: Thiếu niên. Có đặc điểm lâm sàng đặc biệt: đau nhiều về đêm nhất là nửa đêm về sáng, giảm đau đặc hiệu bằng các thuốc thuộc nhóm Aspirine.

Vị trí u: Vỏ xương dài, hay gặp nhất là ở vùng cổ xương. Vị trí thường gặp thứ hai là cung sau đốt sống.

Đặc điểm tổn thương: Hình dày vỏ xương khu trú không kèm phản ứng màng xương. Trong vùng dày vỏ xương đó có thể thấy được hình ảnh ổ khuyết xương nhỏ đường kính <10mm. Do mật độ vùng vỏ xương dày rất cao và ổ khuyết xương nhỏ nên hình ảnh ổ khuyết thường bị che lấp, chỉ có thể được bộc lộ tốt bằng chụp cắt lớp vi tính. Trên hình ảnh này, thường thấy rõ hình phì đại vỏ xương khu trú, đặc xương vây quanh một ổ khuyết nhỏ (<10mm) ở giữa có chấm vôi hoá.

U dạng xương có thể tiến triển tạo thành tổ chức xương bình thường và khi đó bệnh nhân hết các triệu chứng đau. Trường hợp điều trị nội khoa không có kết quả, biện pháp khoan giải phóng (mở thông) ổ khuyết xương đem lại kết quả giảm đau ngoạn mục.

a-hình đặc vỏ xương khu trú, không thấy phản ứng màng xương. Hình khuyết trong vùng đặc xương có thể bị che lấp trên phim X quang thường qui bởi vùng xương đặc. b- Hình chụp CLVT cho phép bộc lộ rõ hình dầy vỏ xương khu trú bao phủ một hình khuyết kích thước <10mm, trong có chấm vôi hoá; (c) – Khoan dưới hướng dẫn của chụp CLVT vào ổ u dạng xương để điều trị.

6.2.6. Nang phình mạch (kyste anevrysmal, Aneurysmal bone cyst)

Về mặt giải phẫu bệnh, trong nang phình mạch có các hồ máu bờ rõ, thành mỏng xen kẽ với tổ chức liên kết. Các hồ máu có dòng chảy rất chậm.
Có hai thể: Nang phình mạch nguyên phát và nang phình mạch thứ phát (gặp sau chấn thương, u xương khác như u tế bào khổng lồ, u xơ không vôi hoá…)

Tuổi: Gặp nhiều nhất ở thiếu niên.

Vị trí u: Có hai vị trí gặp trong bệnh cảnh khác nhau
+ Nằm ở vùng xương xốp, phát triển chậm ra phía vỏ xương, có thể thấy ở thân đốt sống, cổ xương dài như xương đùi, chầy…
+ Nằm dưới màng xương, thường có liên quan tới tiền sử chấn thương.

6.2.7. U xơ không vôi hoá (fibrome non-ossifiant)

Tuổi: Thiếu niên, 70% u gặp ở lứa tuổi 10-20.

Không có triệu chứng lâm sàng nên thường được phát hiện tình cờ hoặc do chấn thương gây gãy xương bệnh lý.

Vị trí u: Nằm lệch trục so với thân xương, trong vỏ của cổ xương dài. Dấu hiệu thể hiện tổn thương nằm trong vỏ xương là: ở tư thế chụp tiếp tuyến với tổn thương thấy góc tiếp xúc giữa tổn thương với vỏ xương là góc tù.

Đặc điểm tổn thương:
+ Ổ khuyết xương nằm trong vỏ xương có bờ rõ, có viền đặc xương, trong có thể có vách ngăn.
+ Có dấu hiệu thổi vỏ (vỏ xương mỏng, phồng ra ngoài).
+ Không có phản ứng màng xương.

Hình 3.97. Nang phình mạch (kyste anevrysmal).
a- Vỏ xương mỏng, bị thổi phồng.
b- Hình ảnh chụp cộng hưởng từ bộc lộ các hồ máu với dòng chảy rất thấp, đôi khi thấy mức ngang trong các hồ máu (do các thành phần hữu hình lắng đọng). Hình 3.98. U xơ không vôi hoá
(fibrome non-ossifiant).
Hình khuyết trong vỏ vùng chuyển tiếp xương dài.

6.2.8. U xơ sụn nhày (Fibrome chondromyxoide)

Tuổi: Thanh – thiếu niên. Thường gặp nhất ở 20-30 tuổi.

Vị trí u: Cổ và thân xương dài. Hiếm khi gặp ở các xương nhỏ của bàn tay, bàn chân và xương dẹt.

Đặc điểm tổn thương:
+ Hình khuyết xương có trục lớn nằm dọc thân xương, bờ rõ, nhiều cung, có viền đặc xương xung quanh.
+ Vỏ xương mỏng, có dấu hiệu thổi vỏ.
+ Trong có các vách ngăn và các chấm vôi hoá (đặc điểm của thành phần sụn trong u).
+ Không có phản ứng màng xương.

6.2.9. U nguyên bào xương (Ostéoblastome)

Tuổi: Ở người trẻ tuổi. 90% u gặp ở người 6-30 tuổi. Tuy là u lành tính, u nguyên bào xương có thể phát triển nhiều vể thể tích và thoái triển thành ác tính.

Vị trí u: Ở đốt sống (30-40%) trong đó vị trí điển hình là ở cung sau đốt sống. ở xương dài 30%, ngoài ra còn có thể thấy tổn thương ở các xương nhỏ khác.

6.2.10. U nguyên bào sụn (Chondroblastome)

Tuổi: Ở trẻ chưa liền sụn tiếp hợp.

Vị trí: Hay gặp nhất ở chỏm xương đùi, cánh tay…

Đặc điểm tổn thương: Hình khuyết xương có viền đặc xương xung quanh, bên trong có các nốt vôi hoá.

6.2.11. U tổ chức bào X

(histiocytose X – còn được gọi là u tổ chức bào Langerhans)

Có 3 thể:
+ Bệnh Letterer Swie (rất hiếm, gặp ở trẻ sơ sinh và gây tử vong).
+ Bệnh Hand Schuller Christian.
+ U hạt tế bào ái toan (granulome eosinophile)- là thể hay có tổn thương ở xương nhất trong nhóm u tổ chức bào X:

U hạt tế bào ái toan.
Tuổi: thường gặp nhất ở thiếu nhi 5-10 tuổi.
Vị trí u: có thể một (50-75%) hoặc nhiều ổ tổn thương. Các vị trí hay gặp tổn thương là sọ, cột sống, đầu xương dài.
Đặc điểm tổn thương: Hình khuyết bờ rõ, có răng cưa nhỏ, không có viền đặc xương xung quanh (tạo hình ảnh như vết đột sọ), trong giai đoạn phục hồi có thể thấy viền đặc xương.
+ Ở vị trí xương sọ, có thể thấy một số hình đặc biệt: hình “lỗ trong lỗ” (ứng với hiện tượng tiêu xương ở hai bàn sọ với đường kính khác nhau đồng tâm), hình “cúc trong lỗ” (trong hốc tiêu xương có ổ xương phục hồi)…
+ Ở cột sống: Thường gặp ở đốt sống ngực, chiều cao của thân đốt sống giảm tạo hình đốt sống dẹt (vertebra plana).

6.2.12. U tế bào khổng lồ

Tuổi: gặp ở người trưởng thành (u gặp sau khi liền sụn tăng trưởng).
Vị trí u: Ở chỏm xương dài, sát mặt khớp, vị trí hay gặp nhất là vùng gối, cổ tay, đầu trên xương cánh tay.

 

Đặc điểm tổn thương:
+ Ổ khuyết xương có vách ngăn mỏng tạo hình”bọt xà phòng”.
+ Vỏ xương mỏng, phồng ra (dấu hiệu thổi vỏ).
+ Không có viền đặc xương xung quanh, không có phản ứng màng xương.
Khi có triệu chứng đau tự phát kèm các dấu hiệu sưng phần mềm, vỏ xương bị phá vỡ không do chấn thương, có thể u đã thoái triển trở thành ác tính trên giải phẫu bệnh.

6.3. Một số u xương ác tính

U xương ác tính nguyên phát: Xương là một tổ chức liên kết, vì vậy các u nguyên phát của xương có tên gọi sác-côm (sarcome). Tuỳ theo loại tế bào nguyên phát của u, có các loại u thường gặp:

6.3.1. Sác-côm xương

Tuổi: Thiếu niên hoặc trẻ tuổi. ở các nước châu Âu, sác-côm xương còn gặp ở nhóm người nhiều tuổi, thường trên cơ địa bệnh Paget.
Vị trí u: Điển hình ở cổ xương dài.
Đặc điểm tổn thương:
Có thể có dạng đặc xương, tiêu xương hoặc hỗn hợp. Trong các dạng này đều có một số đặc điểm chung:
+ Bờ không đều, nham nhở.
+ Không có ranh giới rõ với vùng xương lành.
+ Phá vỡ vỏ, xâm lấn vào phần mềm.
+ Bong màng xương (tạo góc Codmann).

1- Vùng đặc xương
2- Mất liên tục vỏ xương = phá vỡ vỏ xương.
3- 4- Thớ xương vuông góc thân xương, xâm lấn phần mềm.
5 – Góc Codmann

6.3.2. Sác-côm sụn

Tuổi: gặp ở người trung niên, trên 40 tuổi.
Vị trí u: Có hai thể:
+ U sác-côm sụn nguyên phát: U nằm trong cổ xương dài, có thể có u sụn nội xương thoái triển.
+ U sác-côm sụn thứ phát: Xuất phát trên cơ sở chồi xương thoái hoá, u phát triển ngoài thân xương.

Đặc điểm tổn thương:
+ U sác-côm sụn nguyên phát: Hình ổ khuyết xương ở cổ xương dài, ở giai đoạn sớm có thể còn thấy bờ rõ nét với viền đặc xương mỏng xung quanh không liên tục. Ở giai đoạn muộn hơn: hình phá vỡ vỏ, bờ nham nhở, không có viền đặc xương xung quanh, xâm lấn vào phần mềm. Mật độ khối u không đều, có các chấm vôi hoá nằm rải rác trong vùng tiêu xương.
+ U sác-côm sụn thứ phát: Hình khối lớn xâm lấn vào phần mềm ứng với vị trị chồi xương, mật độ không đều, có các chấm vôi hoá, bờ tiếp giáp với xương nham nhở. Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện sưng nhanh, đau.

6.3.3. Sác-côm Ewing

Tuổi: Thiếu niên.
Vị trí tổn thương: Ở thân xương dài (60% – thường gặp ở trẻ nhỏ), ở các xương dẹt (gặp ở trẻ lớn hơn).
Trên lâm sàng có các triệu chứng: sưng đau vùng chi có u, các triệu chứng toàn thân khác như sốt, thiếu máu.
Đặc điểm tổn thương:
+ Dày vỏ xương kèm hình nhiều lớp phản ứng màng xương tạo hình vỏ hành, ở vùng tiếp xúc với xương lành có hình ảnh bong màng xương (dấu hiệu Codmann).
+ Có các ổ tiêu xương ở các giai đoạn muộn.
+ Xâm lấn vào phần mềm bởi các thớ xương nhỏ mọc vuông góc với thân xương, bề mặt không đều.

6.3. 4. U xương ác tính thứ phát

6.3.4.1- Di căn xương

Tuổi: Gặp ở nhiều tuổi. Các u nguyên phát hay có di căn xương: u thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi, đường tiêu hoá, vú…
Vị trí: Ở vùng xương giầu mạch máu: Cột sống, xương chậu, xương dài…
Đặc điểm tổn thương: Có các dạng tiêu xương, đặc xương và hỗn hợp, đều có một số đặc điểm chung của khối u ác tính:
+ Không rõ bờ.
+ Không có viền đặc xương xung quanh, ranh giới giữa u – vùng xương lành không rõ.
Trong thể đặc xương do ung thư tuyến tiền liệt, có thể có hình ảnh đốt sống ngà (hình đặc toàn bộ thân đốt sống).

 

6.3.4.2. Biểu hiện xương trong một số bệnh khác

– U tương bào (Bệnh Kahler).
Là bệnh lý u ác tính có tổn thương ở xương hay gặp nhất ở người trưởng thành. Về giải phẫu bệnh, có hai thể tập trung thế bào u:
+ Các tương bào nằm lan toả, xen kẽ với các tế bào tạo máu khác của tuỷ xương.
+ Các tương bào nằm tập trung thành các nốt.
Tuổi: Gặp ở người nhiều tuổi, 98% bệnh nhân ở tuổi trên 40.
Vị trí tổn thương: Ở các xương theo trục cơ thể: xương cột sống, xương chậu, xương sọ…

Đặc điểm tổn thương:
+ Hình loãng xương lan toả.
+ Có các ổ khuyết xương bờ rõ, không có viền đặc xương xung quanh. Mật độ vùng tiêu xương đồng đều. Ở vùng xương cùng cụt, có thể thấy hình tiêu xương rộng.
+ Có thể có các khối phần mềm nằm cạnh các vùng xương bị tiêu.
+ Khi đáp ứng tốt với điều trị (hoá chất, xạ trị…), các vùng tiêu xương trở thành vùng đặc xương. Hình ảnh đặc xương có dạng lan toả và khu trú.

Các hình ảnh trên chỉ có ý nghĩa gợi ý. Chẩn đoán xác định phải nhờ vào các xét nghiệm sinh hoá (proteine niệu), và chọc dò tuỷ xương.

Chẩn đoán phân biệt:

Thể tiêu xương, phân biệt với:
+ Cường cận giáp.
+ U di căn…

Thể đặc xương cần phân biệt với:
+ Đảo đặc xương lan toả (Osteopoikilosis = otéopoecilie)
+ U lym-phôm…

– U Lym-phôm (Lymphome)

Về mặt giải phẫu bệnh, u lymphome ở xương có thể nguyên phát (còn được gọi là sác-côm thể bào lưới), hoặc thứ phát (trong bệnh cảnh của lymphome toàn thân).

Tuổi: Ở người nhiều tuổi, thường gặp nhất ở nhóm 40-60 tuổi.

Vị trí tổn thương: Nằm lan toả ở các xương theo trục cơ thể, nhất là cột sống, xương chậu…

Đặc điểm tổn thương:
+ Nhiều ổ tổn thương.
+ Hình thái tổn thương đa dạng: Hay gặp nhất là hình nhiều ổ đặc xương, Hình ổ giảm mật độ, bờ xương mờ ít gặp hơn.
Các hình ảnh ổ tổn thương trong xương của bệnh Lymphome được bộc lộ rõ hơn bằng chụp cộng hưởng từ.

– Bệnh bạch cầu cấp.

Có thể có biểu hiện ở xương trong 50%-90% các trường hợp.
Hình ảnh tổn thương:
+ Hình loãng xương lan toả.
+ Dải tiêu xương nằm ngang vùng cổ xương, ở giai đoạn phục hồi sau điều trị, các dải này trở thành đặc xương.
+ Ổ khuyết xương nhỏ rải rác vùng vỏ xương.
+ Phản ứng màng xương khu trú, ứng với đám thâm nhiễm tế bào bạch cầu non ở vùng dưới màng xương.

Nhìn chung, các u xương ác tính có bờ tổn thương mờ, nham nhở, không rõ, không có viền đặc xương; gây phá vỡ vỏ xương và xâm lấn phần mềm, bong màng xương… trong khi các u xương lành tính có bờ rõ, có viền đặc xương mỏng, không phá vỡ vỏ xương (mà thường có dấu hiệu thổi vỏ), không bong màng xương, không xâm lấn phần mềm, tiến triển chậm…

7. CHẨN ĐOÁN X QUANG VIÊM KHỚP DO THẤP

7.1. Viêm khớp dạng thấp

Là bệnh lý viêm khớp mạn tính thường gặp gây ảnh hưởng lớn tới khả năng lao động của người bệnh và là một vấn đề xã hội lớn.

Hình ảnh X quang trong bệnh lý viêm khớp dạng thấp đến muộn hơn các triệu chứng lâm sàng. Các tổn thương thấy được trên phim X quang thể hiện các cấu trúc của khớp đã bị phá huỷ nhiều.

Vị trí tổn thương thấy được trên phim X quang: thường là các khớp nhỏ vùng cổ, bàn tay.

Hình ảnh tổn thương:
+ Loãng xương vùng cạnh khớp, nhất là vùng cổ-bàn tay.
+ Hẹp khe khớp ở các khớp nhỏ (khớp cổ tay, khớp bàn-ngón, khớp ngón gần).
+ Ổ khuyết xương dưới sụn và khuyết ở bờ khớp.
+ Phì đại phần mềm và bao hoạt dịch tạo bóng mờ hình thoi ở các khớp ngón tay.
+ Ở giai đoạn nặng hơn, có thể thấy hình ảnh biến dạng nặng nề của các khớp bàn-ngón và khớp ngón gần tạo hình ảnh bàn tay gió thổi, ngón tay lưng lạc đà.
Các triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Hình ảnh X quang điển hình là 1 trong 7 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp Mỹ 1987.

7.2. Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis, Bechterew)

Là bệnh lý mạn tính thường gặp trong nhóm bệnh viêm khớp do thấp.

Tuổi: Thanh niên, chủ yếu gặp ở nam giới. Yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA B27 được coi là một yếu tố cơ địa quan trọng trong bệnh lý này.

Vị trí: Tổn thương các khớp lớn: khớp háng, khớp gối, khớp cùng-chậu, cột sống.

Hình ảnh X quang:

– Viêm khớp cùng chậu hai bên: theo hình ảnh tổn thương, có 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn I: Khớp hẹp, diện khớp mờ.
+ Giai đoạn II: Khe khớp cùng chậu hẹp, bờ khớp nham nhở.
+ Giai đoạn III: Khe khớp hẹp nhiều, có chỗ dính.
+ Giai đoạn IV: Khe khớp bị dính hoàn toàn, không còn thấy khe khớp cùng chậu.

– Viêm khớp háng: Khe khớp hẹp đồng đều. Ở giai đoạn dính khớp, có các dải xơ và sau đó là vôi hoá nối liền các cấu trúc ở hai bờ khớp.

– Hình ảnh cột sống:
+ Bờ trước thân đốt sống phẳng (bình thường cong lõm nhẹ về phía trước), các góc ở bờ trước thân đốt sống trở nên vuông.
+ Hình cầu xương nối hai bờ thân đốt sống.
+ Hình viêm các khớp liên mỏm (thấy rõ trên phim nghiêng hoặc chụp CLVT).
+ Vôi hoá dây chằng liên gai kèm hình dính khớp liên mỏm tạo hình ảnh các dải đặc xương chạy song song (hình ảnh đường ray).
+ Hình viêm ở các vị trí bám gân: Tạo hình ảnh bờ xương không đều tại các vị trí như u ngồi, bờ sau xương gót.

Cột sống có hình đường ray do dính và vôi hoá các khớp liên mỏm; Khớp cùng chậu hai bên viêm, dính; Có hình viêm điểm bám gân vùng ụ ngồi hai bên; Dính khớp háng phải.

8. CHẨN ĐOÁN X QUANG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC

Các bệnh lý thiểu dưỡng do thiếu máu xương: Theo độ tuổi, được chia thành 2 nhóm: trẻ em (hư điểm cốt hoá) và người trưởng thành (hoại tử xương vô khuẩn).

– Trẻ em (còn sụn tăng trưởng): Các tổn thương thiếu máu xương trong giai đoạn này xảy ra ở điểm cốt hoá nên còn được gọi là nhóm bệnh hư điểm cốt hoá (ostéochondrose). Tuỳ theo vị trí tổn thương, có các bệnh:
+ Bệnh gù đau thiếu niên (bệnh Scheuermann).
+ Bệnh dẹt thân đốt sống (bệnh Calve-Kummel-Verneuil)
+ Bệnh dẹt chỏm xương đùi Legg-Perthes-Calve.
+ Bệnh Osgood-Schlatter (hoại tử điểm cốt hoá lồi củ trước xương chày).

– Ở người trưởng thành: Các bệnh lý thiếu máu ở xương thường được gọi là”hoại tử vô khuẩn”. Tuy ở trẻ em cũng có hiện tượng hoại tử vô khuẩn các điểm cốt hoá nhưng thuật ngữ hoại tử vô khuẩn (nécrose aseptique) được dùng ở người trưởng thành. Một số thể bệnh này ở người trưởng thành:
+ Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
+ Viêm xương sụn bóc tách (ostéochondrite dissecante).
+ Hoại tử vô khuẩn xương nguyệt cổ tay (bệnh Kienbock).
+ Nhồi máu xương.

Một số bệnh thường gặp:

8.1. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Tuổi: Gặp ở người trưởng thành trung niên, nhóm tuổi thường gặp 20-50 tuổi. Có thể thấy yếu tố cơ địa: nghiện rượu, béo phì…

Nếu có tổn thương hoại tử vô khuẩn ở một bên thì trong 70% sẽ xuất hiện hoại tử bên đối diện. Ban đầu bệnh nhân có triệu chứng đau khớp háng không kèm các biểu hiện nhiễm khuẩn.

Hình ảnh tổn thương trên phim X quang thường qui chỉ quan sát thấy sau khi có hiện tượng thiếu máu và đau vài tháng:

Theo mức độ tổn thương của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên hình ảnh X quang, các giai đoạn được phân thành (bảng phân loại của Arlet – Ficat):
Giai đoạn 0: Hình ảnh X quang thường qui bình thường (chẩn đoán dựa vào hình ảnh tổn thương trên chụp cộng hưởng từ).
Giai đoạn I: Thay đổi cấu trúc các bè xương, loãng xương khu trú vùng chỏm xương đùi.
Giai đoạn II: Có các đốm đặc xương kèm loãng xương xung quanh gây đảo lộn rõ cấu trúc xương vùng chỏm.
Giai đoạn III: Biến dạng chỏm xương đùi, ban đầu có hình gãy xương dưới sụn khớp tạo hình ảnh vỏ trứng, nặng hơn thì thấy chỏm xương đùi biến dạng.
Giai đoạn IV: Chỏm xương đùi biến dạng rõ, có hình ảnh tổn thương cấu trúc xương vùng ổ cối.
Giai đoạn V: Hư khớp thứ phát do chỏm xương đùi bị biến dạng và tổn thương ổ cối.

8.2. Dẹt chỏm xương đùi (Legg – Perthes – Calve)

Tuổi: Gặp ở trẻ nhỏ, thường tổn thương một bên. Có triệu chứng đau khớp háng, hạn chế vận động chủ động không kèm hội chứng nhiễm khuẩn.
Hình ảnh tổn thương: So với bên đối diện, chỏm xương đùi bên bệnh lý có mật độ cản quang giảm, kích thước nhỏ hơn, hình dạng thay đổi (dẹt đi), biến đổi cấu trúc (có các đốm nhỏ tăng mật độ nằm trong vùng loãng xương của chỏm).

Chẩn đoán phân biệt với trượt chỏm xương đùi (épiphysiolyse): cấu trúc chỏm xương đùi bình thường, có dấu hiệu trượt chỏm ra sau, xuống dưới (thấy được trên phim chụp khớp háng thẳng và nghiêng).

8.3. Loãng xương (ostéoporose)

Là tình trạng giảm mật độ Ca trong một đơn vị thể tích xương. Loãng xương là tình trạng bệnh lý rất phổ biến, có thể gây các hậu quả nặng nề cho cá nhân và xã hội.

Tuổi: gặp nhiều nhất ở phụ nữ sau mãn kinh, ngoài ra có thể gặp ở người trẻ tuổi hoặc thứ phát do bệnh lý thận, cận giáp, bất động, phản xạ…

Có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ loãng xương (điều đó cũng đồng nghĩa là không có phương pháp nào hoàn hảo):

– Phương pháp hấp thụ photon đơn (single photon absorptionmetry).

– Phương pháp hấp thụ photon kép (double photon absorptionmetry).

– Đo mật độ khoáng bằng chụp CLVT.

– Phương pháp hấp thụ tia X đơn, kép.

– Hình ảnh X quang thường qui: có thể thấy hình ảnh loãng xương khi xương mất 30% tỷ trọng.
+ Vỏ xương mỏng.
+ Thớ xương thưa, mảnh.
+ Mật độ xương giảm.

Chẩn đoán phân biệt với nhuyễn xương (ostéomalacie) là hậu quả của rối loạn chuyển hoá do thiếu hoặc không đáp ứng với vitamin D dẫn tới thừa chất đệm của cấu trúc xương nhưng không lắng đọng được Ca, xương phì đại, loãng vôi và yếu về cấu trúc.

8.4. Còi xương

Là tình trạng bệnh lý gặp ở trẻ nhỏ, do thiếu vitamin D.
Về giải phẫu bệnh: Ở sụn tăng trưởng, lớp chuẩn bị cho vôi hoá tạo xương không được hình thành, sụn phát triển tăng thể tích. Quá trình vôi hoá ở thân xương cũng bị cản trở, tổ chức liên kết tạo xương phát triển, dầy màng xương.
Hình ảnh tổn thương:

Phình cổ xương. Bờ xương sát sụn tăng trưởng nham nhở.

Điểm cốt hoá chỏm xương chậm xuất hiện, biến đổi hình dạng (dẹt) và có mật độ giảm. Khoảng cánh từ đầu xương tới điểm cốt hoá tăng.

Mật độ xương giảm, biến dạng xương. Các biến dạng xương xuất hiện ở các vị trí đặc trưng tuỳ theo thời điểm xuất hiện của bệnh còi xương ở giai đoạn phát triển của trẻ: xuất hiện sớm gây biến dạng xương sọ, cong tay ở giai đoạn tập bò, cong chân ở giai đoạn tập đi…

Có thể có phản ứng màng xương.