[Bộ Y tế] Chẩn đoán Xquang đại tràng

1. KỸ THUẬT THĂM KHÁM

Hiện nay để thăm khám đại tràng có nhiều phương pháp:

– Chụp khung đại tràng cản quang.
– Nội soi: Có thể làm giảm chỉ định chụp khung đại tràng.
– Siêu âm: Có thể thấy được thành đại tràng dày do viêm, giúp chẩn đoán viêm ruột thừa, tìm kiếm di căn của các ung thư. Đặc biệt siêu âm nội soi có thể giúp cho việc phân loại giai đoạn ung thư trực tràng.
– Chụp cắt lớp vi tính: Có thể đánh giá tổn thương tại chỗ cũng như di căn xa của ung thư, đánh giá tình trạng thành đại tràng (dày lên, rò, áp xe) trong các bệnh lý viêm nhiễm…
– Hình ảnh cộng hưởng từ: Là phương pháp tốt nhất để phát hiện và đánh giá ung thư trực tràng và đại tràng sigma tái phát.

1.1 . Kỹ thuật chụp khung đại tràng cản quang

1.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân: Rất cần thiết, có vai trò quyết định chất lượng thăm khám, bao gồm:

– Chế độ ăn không gây tồn đọng trong 2 ngày: Không ăn các loại rau, khoai tây, hoa quả, các thức ăn sữa, các nước sinh hơi; có thể uống cà phê, chè, nước hoa quả, bữa ăn chính có thể dùng nước rau, thịt nạc, trứng…

– Dùng thuốc nhuận tràng trong hai ngày, ví dụ mage-sulfate (7,5g), péristaltine (2viên/ngày)…

– Thụt rửa đại tràng với 1,5-2lít nước đưa vào từ từ và giữ trong vòng 10 phút.

1.1.2. Kỹ thuật thông thường hay kỹ thuật chụp khung đại tràng đầy thuốc:

Theo dõi qua tăng sáng truyền hình (hoặc màn chiếu) để chụp các phim đầy thuốc lấy rõ từng đoạn của khung đại tràng không chồng lên nhau và phim cuối cùng sau khi bệnh nhân đi ngoài.

1.1.3. Kỹ thuật chụp đại tràng đối quang kép:

Phương pháp này đòi hỏi phải chuẩn bị bệnh nhân chu đáo và bệnh nhân phải có sự hợp tác tốt. Thụt vào khung đại tràng một lượng baryte đặc đủ để phủ niêm mạc đại tràng sau đó bơm hơi vào để làm cho lòng đại tràng mở ra. Các phim được chụp ở các tư thế khác nhau làm sao để bộc lộ được toàn bộ khung đại tràng. Kỹ thuật này có ưu điểm là tìm tổn thương sớm, polype…

1.1.4. Chụp đại tràng với thuốc cản quang tan trong nước: Sử dụng cho các trường hợp nghi ngờ hoặc có nguy cơ thủng đại tràng

1.2. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá tình trạng thành đại tràng, u đại tràng, lồng ruột v.v. và phát hiện các tổn thương phối hợp của các tạng trong ổ bụng, cũng như sau phúc mạc. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò là một phương pháp tốt để phát hiện các tổn thương của đại tràng.

2. GIẢI PHẪU X QUANG BÌNH THƯỜNG

2.1. Hình ảnh đại tràng đầy thuốc

2.1.1. Định khu:

Trực tràng nằm ở tư thế thẳng đứng trong tiểu khung và lượn theo chiều cong xương cùng; tiếp đến là đại tràng sigma với khẩu kính hẹp hơn tạo nên một đường vòng có độ dài rất thay đổi. Đại tràng xuống được cố định ở mạng sườn trái; đại tràng ngang là một quai cong ít nhiều võng xuống đi từ góc đại tràng trái (đại tràng góc lách) tới góc đại tràng phải (đại tràng góc gan); cuối cùng là đại tràng lên nằm trong rãnh thành-đại tràng phải và tận cùng bằng manh tràng ở hố chậu phải.

2.1.2. Các rãnh ngang đại tràng:

Mặt trong đại tràng có nhiều ngấn vòng tròn nông sâu khác nhau, các ngấn này chia đại tràng thành nhiều đoạn hoặc nhiều rãnh ngang. Trên phim các rãnh này biểu hiện bằng các hình lồi nối tiếp nhau cách nhau khoảng 1cm, sâu 0,5cm. Đại tràng lên và đại tràng ngang có nhiều rãnh hơn càng tới đại tràng sigma các rãnh ngang càng giảm xuống.

2.2. Hình đại tràng sau khi tháo thuốc hoặc sau khi đi ngoài: Lòng xẹp xuống, một lớp mỏng baryte được giữ lại giữa các nếp niêm mạc tạo nên một hình mạng lưới gồm các đường cản quang mảnh mai đan vào nhau.

2.3. Hình đại tràng đối quang kép: Bờ biểu hiện bằng một đường cản quang liên tục, các mặt không cản quang và đồng nhất. Tất cả những bất thường của bề mặt niêm mạc lồi lên hay lõm xuống đều được biểu hiện dưới dạng vết hay đường viền cản quang.

3. TRIỆU CHỨNG HỌC X QUANG

3.1. Các dấu hiệu cơ năng

3.1.1. Các ngấn ngang của đại tràng: Có thể giảm về số lượng hay độ sâu dẫn đến hình ảnh đại tràng hình ống trên một đoạn hoặc nhiều đoạn. Hình ảnh này tồn tại thường xuyên phản ảnh tình trạng viêm nhiễm của đại tràng. Ngược lại các rãnh ngang sâu và mau như”hình chồng đĩa” hay gặp trong những trường hợp rối loạn co thắt.

3.1.2. Trương lực đại tràng: Tăng trương lực làm cho đại tràng hẹp và ngắn lại, ngược lại, đại tràng rộng và dài khi giảm trương lực.

3.1.3. Năng lực vận động của đại tràng: Bình thường đại tràng chịu được 1-1,5 lít nước thụt vào mà không có phản ứng co lại. Khi đại tràng dễ bị kích thích hoặc tăng vận động thường có xu hướng chống lại sự thụt và bài xuất dịch thụt sớm bằng cách co thắt từng đoạn.

3.2. Các dấu hiệu thực thể

3.2.1. Những bất thường về kích thước: Đại tràng dài có thể do thể tạng, ngược lại đại tràng ngắn thường do mắc phải như viêm mãn…

3.2.2. Những bất thường ở bờ và mặt
– Bờ đại tràng mờ không sắc nét biểu hiện của tình trạng viêm niêm mạc và trên bề mặt đại tràng bị phủ một lớp chất nhầy, mủ hoặc chảy máu.
– Đường bờ xù hình gai, hình ổ hoặc áp xe hình”cúc áo” là biểu hiện của loét niêm mạc nông hoặc sâu.

Các ngấn ngang đại tràng bình thường, 2.Túi thừa, 3.Mất ngấn ngang, 4.Co thắt (hình chồng đĩa).

– Hình khuyết ở bờ hoặc ở mặt biểu hiện của sự tăng sinh do viêm hay do u trong lòng đại tràng. Chúng là những hình khuyết sáng có hình dạng thay đổi, chỗ bám có cuống hoặc không. Hình đều (u tuyến, u mỡ) hoặc không đều (u nhung mao, u sùi) hoặc đáy hình khuyết có thể có các hình ổ loét dạng thấu kính (ung thư loét hoá).

– Hình hẹp đại tràng: Có nhiều thể
+ Đoạn hẹp lệch trục, giới hạn giữa vùng lành và vùng hẹp sụt xuống đột ngột biểu hiện của hình hẹp ác tính.
+ Đoạn hẹp thẳng trục, có sự chuyển đổi từ từ giữa vùng hẹp và vùng lành thường biểu hiện của hẹp do viêm nhiễm.
+ Đoạn hẹp với các nếp niêm mạc bình thường, không có loét biểu hiện của hẹp do đè ép từ ngoài vào đại tràng.

4. MỘT SỐ HÌNH ẢNH BẤT THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG

4.1. Quai ruột nguyên thuỷ quay dở vòng hay bệnh mạc treo chung

Về phôi thai học, vào tuần thứ 5 quai ruột nguyên thuỷ hình chữ u nằm ngoài ổ bụng theo mặt phẳng trước sau trong cuống rốn, đến tuần thứ 9 thì quay 90 độ ngược chiều kim đồng hồ đưa mầm manh tràng và đại tràng lên về phía trái, mầm tiểu tràng qua phía phải, trước tuần thứ 12 thì quai ruột quay thêm 180 độ đưa mầm manh tràng và đại tràng lên qua phải và mầm tiểu tràng qua phía trái. Nếu trong quá trình quay quai ruột dừng lại ở giai đoạn 1 thì trên phim sẽ thấy toàn bộ tiểu tràng nằm bên phải ổ bụng, đại tràng lên và ngang xếp thành quai đôi ở hạ sườn trái; đây là chứng mạc treo chung. Nếu quai ruột quay dở giai đoạn 2 thì manh tràng nằm dưới gan và dính với thành bên ổ bụng bởi dây chằng Ladd. Dây chằng này đè lên tá tràng gây nên hội chứng tắc tá tràng dưới bóng vater ở trẻ sơ sinh; lúc này chụp bụng không chuẩn bị sẽ thấy hai hình mức nước-hơi lệch nhau: Một hình của dạ dày, hình còn lại của tá tràng. Nếu chụp khung đại tràng cản quang sẽ thấy vị trí manh tràng nằm dưới gan.

4.2. Phình to đại tràng

4.2.1. Phình to đại tràng bẩm sinh:

Hay còn gọi là bệnh Hirschprung. Nguyên nhân là do không có hoặc thoái hoá đám rối thần kinh Auerbach ở một đoạn đại tràng, thường là chỗ tiếp giáp giữa trực tràng và quai sigma làm cho đoạn này hẹp lại và đại tràng phía trên giãn rất to, thành dày, bắt đầu giãn từ quai sigma sau đó lan lên trên. Chẩn đoán điện quang rất quan trọng để xác định đoạn đại tràng giãn dài hay ngắn, đồng thời đánh giá được kích thước, vị trí đoạn hẹp, thường phải chụp tư thế chếch hay nghiêng.

Khi thăm khám nên thụt baryte loãng và phải chuẩn bị bệnh nhân tốt.

4.2.2. Phình to đại tràng thứ phát:

Thường gặp ở người lớn và thiếu niên, nguyên nhân chưa rõ. Đại tràng sigma giãn rất to, thụt tháo sạch thì đại tràng co lại bình thường, nhưng sau vài ngày lại phình to như trước.

4.2.3. Các khối u lành tính của đại tràng:

Bao gồm u tuyến, u mỡ, u thần kinh (schwannome), u xơ. Chúng biểu hiện bằng các hình khuyết sáng, tròn hoặc bầu dục, bờ rõ nét và đều. Đáng chú ý trong loại này là u tuyến (polype) đơn độc hoặc nhiều là loại u hay gặp và có khả năng ác tính hoá rất lớn. Polype thường khu trú ở vùng trực tràng-sigma, có thể đơn độc hoặc nhiều hợp thành từng đám hoặc rải rác. Một số bệnh đa polype mang tính chất gia đình. Chẩn đoán polype dựa vào kỹ thuật đối quang kép. Với các hình khuyết sáng có viền baryte xung quanh hoặc soi đại tràng.

4.2.4. Ung thư đại tràng:

Thường là ung thư biểu mô tuyến hay gặp ở trực tràng và đại tràng sigma (70-75%), có thể có các thể sau:

– Thể u sùi vào lòng đại tràng biểu hiện bằng các hình khuyết, bờ không đều, rõ nét, đáy rộng và cứng.

-Thể thâm nhiễm, tổ chức ung thư thâm nhiễm vòng quanh thành đại tràng tạo nên các đoạn hẹp nham nhở, lệch trục, đột ngột.

– Thể loét là hình ảnh sớm nhất của ung thư tuyến biểu hiện là hình loét thấu kính trên thành đại tràng

4.2.5. Viêm đại tràng:

Đại tràng có thể phản ứng giống nhau đối với các tác nhân viêm, trên phim điện quang có thể thấy ba loại hình ảnh sau:

– Đại tràng hình ống với các rãnh ngang biến mất, đường bờ bị mờ không sắc nét và bề mặt có thể có các nếp dọc.

– Viêm đại tràng thể loét: Rải rác trên bờ đại tràng có những hình gai hoặc bờ không đều, bề mặt không đồng nhất chỗ đậm chỗ nhạt.

– Viêm đại tràng giả polype: Trên bề mặt đại tràng có những hình khuyết dài như hình giun hoặc hình ngón tay, kích thước khác nhau. Chúng biểu hiện một giai đoạn viêm sẹo hoá.

Trong cả ba trường hợp chiều dài và khẩu kính đại tràng có thể thay đổi.

– Lỵ amíp chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm là chính. Nhưng điện quang cũng cần thiết để xác định sự lan rộng của tổn thương và di chứng của nó. Trên phim sẽ thấy hình đường bờ không rõ, các ngấn ngang sâu và không đều, đại tràng bị cắt ra thành từng đoạn chỗ hẹp chỗ phình to và ngấm thuốc không đều.

– Lao đại tràng: Thứ phát sau lao phổi, thường khu trú ở hồi manh tràng. Có hai thể:

+ Thể loét: Bờ đại tràng tua ra hình răng cưa như viêm đại tràng và có những hình ổ loét vuông góc với trục của đại tràng.

+ Thể u: Bờ manh tràng dày lên tạo nên những hình khuyết như trong ung thư. Nhưng phần nhiều thì đại tràng tăng nhu động và co thắt làm cho manh tràng ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc; đó là dấu hiệu sterlin cổ điển. Đến giai đoạn cuối hồi tràng và đại tràng hẹp lại thành ống cứng, đôi khi khó chẩn đoán phân biệt với ung thư.

4.2.6. Túi thừa đại tràng

Châu Âu hay gặp, Việt nam ít gặp hơn, hay gặp ở người già và thường khu trú ở vùng đại tràng sigma. Các túi thừa thường bị biến chứng viêm, áp xe, chảy máu…