I. ĐẠI CƯƠNG
Hiện nay có rất nhiều phương pháp thăm khám hình ảnh bàng quang. Những phương pháp hay sử dụng: siêu âm, điện quang qui ước (chụp bàng quang ngược dòng, chụp bàng quang trong khi chụp niệu đồ tĩnh mạch.v.v.) chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ.
Siêu âm và điện quang qui ước là hai phương pháp được sử dụng nhiều nhất và bổ sung cho nhau. Siêu âm cung cấp những thông tin tốt về hình thái của bàng quang; điện quang qui ước cung cấp thông tin về hình thái ít hơn nhưng lại rất tốt cho việc đánh giá chức năng.
Chụp cắt lớp vi tính và hình ảnh cộng hưởng từ có ưu thế về bộc lộ các tổ chức quanh bàng quang và các cơ quan tiết niệu sinh dục vùng tiểu khung.
Soi bàng quang cũng là phương pháp đơn giản có độ nhạy cao để đánh giá thành bàng quang, nhất là vùng tam giác bàng quang.
II. KỸ THUẬT THĂM KHÁM SIÊU ÂM
Siêu âm là thăm khám hình ảnh đầu tiên được áp dụng trong thăm khám bàng quang. Có 5 đường tiếp cận bàng quang: đường trên xương mu, đường qua tầng sinh môn và đường qua các khoang (đường qua trực tràng, qua âm đạo, qua niệu đạo). Siêu âm Doppler chỉ được áp dụng khi cần phân tích dòng nước tiểu phụt vào bàng quang. Trên thực tế đường trên xương mu được áp dụng nhiều nhất.
1. Siêu âm qua đường trên xương mu
1.1. Kỹ thuật
Thăm khám thực hiện tốt nhất bằng đầu dò rẻ quạt hoặc cong lồi 3-5MHz. Bệnh nhân nằm ngửa. Bàng quang đầy vừa phải (bệnh nhân hơi có cảm giác buồn đi tiểu là vừa) với khoảng 300- 400ml. Bàng quang căng quá sẽ khó khăn cho việc thăm khám thành sau dưới và vùng sâu bàng quang.
Cần tránh thăm khám bàng quang ngay sau khi soi bàng quang hoặc sau đặt thông bàng quang vì có thể có nhiều hình giả tạo do hơi trong bàng quang. Nếu bắt buộc phải khám thì cần hết sức chú ý đến các hình giả tạo này bằng cách thay đổi tư thế bệnh nhân.
Phải điều chỉnh gain cho phù hợp với cấu trúc dịch, giảm gain để tránh sự tăng âm phía sau để đánh giá thành sau và vùng tam giác bàng quang.
Đầu dò đặt trên xương mu. Thăm khám được bắt đầu bằng các lát cắt ngang đối với phần bàng quang trên xương mu sau đó chúc đầu dò xuống dưới đối với vùng sau xương mu, tiếp đến tiến hành các lát cắt dọc và cắt chéo. Các lát cắt ngang để đánh giá hình thái và sự cân xứng của bàng quang, các lát cắt dọc phân tích vùng tam giác và cổ bàng quang, còn các lát cắt cắt chéo để tìm các lỗ niệu quản. Thành trước và vùng vòm bàng quang đôi khi khó đánh giá đối với bệnh nhân gầy, đôi khi cần sử dụng đầu dò có tần số cao (6-7,5MHz) hoặc sử dụng túi nước đặt trước đầu dò.
Trong một số trường hợp cần phải đo thể tích nước tiểu tồn dư, nhất là đối với bệnh lý vùng cổ bàng quang và niệu đạo. Có nhiều phương pháp đo thể tích tồn dư nhưng trên thực tế hay dùng phương pháp êlip:
V (ml) = KT(mm) chiều ngang lớn nhất (cắt ngang) x KT (mm) chiều dọc lớn nhất (cắt dọc) x 0,523.
Với cách đo này sai số là 10-20%.
Cuối cùng thăm khám siêu âm bàng quang phải được kết thúc bằng thăm khám toàn bộ tiểu khung.
1.2. Kết quả bình thường
• Hình thể bàng quang: thay đổi theo tình trạng chứa dịch của nó.
– Bàng quang căng đầy: trên lát cắt ngang, bàng quang có hình gần như vuông hoặc hình chữ nhật với các góc tròn. Trên lát cắt dọc noc có hình tam giác với góc tròn, đáy phía trên và đỉnh phía dưới.
– Bàng quang đầy một nửa: bàng quang bị đè lõm bởi các cơ quan vùng tiểu khung (thân tử cung, đại tràng sigma, và các quai ruột non).
Đối với người béo bàng quang bị dẹt xuống theo chiều trước sau, nhưng dài ra theo chiều dọc.
– Sau khi đi tiểu: bàng quang xẹp xuống không còn nước tiểu tồn dư.
• Thành bàng quang: luôn luôn đều đặn, chiều dày và cấu trúc âm thay đổi tuỳ theo tình trạng chứa dịch của nó.
– Bàng quang đầy: thành mỏng, đều đặn, tăng âm và đồng nhất, dày từ 1-3 mm. Giới hạn ngoài nhiều khi khó xác định do có lớp mỡ bao quanh, giới hạn trong thường rõ nét.
– Bàng quang quá căng: thành mỏng và giới hạn rõ. Khi bàng quang quá căng thì sự giãn đồng đều kín đáo của đài bể thận hai bên được coi là bình thường.
– Bàng quang ít nước tiểu: thành dày hơn, có thể tới 5mm, ít âm. Khi bàng quang hoàn toàn không có nước tiểu thành của nó có thể lên tới 7 mm và rất ít âm.
• Tam giác bàng quang: tạo nên bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo. Trong vùng này thành bàng quang dày hơn, khi bàng quang căng có thể tới 4-5 mm và thành thường ít âm hơn các vùng khác. Vùng này dài từ 2-3 cm.
• Cổ bàng quang: thường dễ thấy trên các lát cắt dọc hơn các lát cắt ngang chúc xuống. Nó có hình dấu mũ ngược.
• Các lỗ niệu quản: có thể nhìn thấy trên các lát cắt chéo. Tại chỗ đổ vào của niệu quản, thành bàng quang hơi lồi lên khoảng 2- 3 mm trên một đoạn dài 10 mm với phần trung tâm ít âm và đường bờ tăng âm hơn. Trên lát cắt ngang chúng nằm cân xứng hai bên. Trên lát cắt chéo có thể thấy rõ chiều dọc của niệu quản trong thành bàng quang bằng một dải rỗng âm bao quanh bởi hai thành tăng âm hơn.
Sự phụt nước tiểu có thể thấy trên siêu âm cắt lớp và nhất là siêu âm màu theo cách ngắt quãng khoảng 5 – 25 phút 1 lần.
2. Siêu âm qua đường tầng sinh môn
Đây là kỹ thuật đơn giản, được áp dụng trong trường hợp siêu âm qua đường trên xương mu bị hạn chế, trong trường hợp cần đánh giá kỹ hơn vùng cổ bàng quang và tiền liệt tuyến, cổ tử cung và âm đạo.
2.1. Kỹ thuật thăm khám
Sử dụng đầu dò giống như siêu âm qua đường trên xương mu. Đầu dò đặt ở vùng tầng sinh môn. Ở nam giới, nó được đặt giữa gốc bìu và lỗ hậu môn sau khi đã vén bìu lên. Đối với phụ nữ, đầu dò được bọc bởi bao cao su vô khuẩn và đặt giữa lỗ niệu đạo và lỗ âm đạo. Các lát cắt được tiến hành theo hướng đứng dọc, chéo, chính diện của bàng quang.
2.2. Hình ảnh bình thường
Đây là đường tiếp cận bổ sung cho thăm khám trên xương mu khi bàng quang không đủ nước tiểu, bệnh nhân quá béo, giúp cho đánh giá tốt hơn vùng cổ bàng quang, nhất là thăm khám tiền liệt tuyến đối với nam giới, âm đạo và cổ tử cung đối với phụ nữ.
3. Siêu âm qua đường âm đạo hoặc qua trực tràng.
Đây là đường tiếp cận tốt để thăm khám vùng tam giác bàng quang, tiền liệt tuyến với nam giới và tử cung, vòi trứng, buồng trứng đối với phụ nữ với sonde có tần số cao từ 6-10MHz.
III. MỘT SỐ BỆNH LÝ HAY GẶP Ở BÀNG QUANG
1. Túi thừa bàng quang:
Túi thừa bàng quang là sự thoát vị niêm mạc bàng quang qua vùng mà tại đó cơ bàng quang yếu. Túi thừa thông với bàng quang qua một lỗ rộng hoặc hẹp gọi là cổ túi thừa.
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, biến chứng hay gặp là nhiễm trùng tiết niệu.
Siêu âm là thăm khám dễ dàng nhất để chẩn đoán các túi thừa bàng quang. Dù túi thừa mắc phải hay bẩm sinh đều biểu hiện bằng hình túi dịch có thành rõ, nằm sát bàng quang và có lỗ thông với bàng quang. Đôi khi có thể có sỏi trong túi thừa biểu hiện bằng hình tăng âm kèm bóng cản.
Chẩn đoán phân biệt: đối với nữ phải chẩn đoán phân biệt với nang buồng trứng, đối với nam giới cần phân biệt với nang túi tinh (hiếm). trong các trường hợp này cần phải phân tích xem có hay không sự thông nhau giữa hình dịch và bàng quang. Trong một số trường hợp phải khám siêu âm trước và sau khi đi tiểu.
Biến chứng của túi thừa:
– Nhiễm trùng tiết niệu: siêu âm thấy nhiều cấu trúc âm và đôi khi có hình mức dịch- lắng cặn. Đôi khi viêm có kèm theo chảy máu trong túi thừa tạo nên các cục máu đông. Khi cổ túi thừa bị bít tắc viêm nhiễm có thể trở thành ổ áp xe chứa mủ và thành dày bề mặt phía trong không nhẵn.
– Sỏi trong túi thừa: 5-10% túi thừa có thể có sỏi. Trên siêu âm có hình đậm âm kèm bóng cản trong túi thừa.
– U trong túi thừa: chiếm khoảng 3-7% các trường hợp túi thừa. Thường là u biểu mô tuyến, loại u này phát triển nhanh và nhanh chóng thâm nhiễm ra xung quanh. Trên siêu âm thấy hình khối sùi lên trong túi thừa, không thay đổi vi trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân (chẩn đoán phân biệt với cục máu đông).
2. Túi giãn niệu quản (urétérocèle)
Là sự giãn giả nang của niệu quản đoạn dưới niêm mạc ngay tại lỗ niệu quản (viết tắt: UR).
Lâm sàng: Chẩn đoán túi giãn niệu quản có thể thực hiên trước khi đẻ. Sau khi để thường có các triệu chứng gợi ý: nhiễm trùng tiết niệu tái diễn nhiều lần, khó đái, khối ổ bụng.v.v.
Siêu âm:
UR biểu hiện trên siêu âm là khối rỗng âm nằm trong lòng bàng quang có đường viền mảnh mai, có hình tròn hoặc hình bầu dục, kích thước thay đổi. UR có thể nằm ở cạnh hoặc ở giữa bàng quang, thể tích thay đổi theo thời gian: phình to từ từ theo sự tích tụ nước tiểu sau đó xẹp xuống đột ngột vào thời điểm tống nước tiểu vào bàng quang. Hình ảnh này có thể thấy qua theo dõi trên siêu âm. Chẩn đoán UR chỉ có thể thực hiện được khi bàng quang đầy nước tiểu. UR có thể bé đi hoặc xẹp xuống khi bàng quang không căng. Thường có 1 hoặc 2 và một bên hoặc hai bên, nhất là trong trường hợp thận đôi, nhưng cũng có trường hợp có nhiều hình túi dịch tụ lại như hình “chùm nho”.
Trong trường hợp nhiễm trùng, dịch trong lòng trở nên không trong và đường viền dày lên. Lúc này, thể tích của nó có thể ít thay đổi theo thời gian. Đôi khi có thể có sỏi trong UR với hình tăng âm kèm bóng cản.
Niệu quản phía trên UR: thường giãn to, đôi khi giãn to, ngoằn ngoèo.
Tổn thương ở thận: UR thường đi kèm với tật thận niệu quản đôi và UR thường thuộc niệu quản của quả thận phía trên. UR gây ứ nước thận làm giãn đài bể thận.
Thể UR đặc biệt:
UR tạo nên van cổ bàng quang: khi đi tiểu UR trượt về phía cổ bàng quang chèn ép gây đái khó và trên siêu âm sẽ thấy hình ảnh bàng quang tăng co bóp với sự dày ra của cơ bàng quang và có thể có hình ảnh giả túi thừa.
UR quay ngược: dưới tác động của áp lực trong bàng quang UR có thể bị đẩy ra ngoài bàng quang: có thể nằm trong niệu quản đã giãn, hoặc UR lồi ra khỏi bàng quang ở một vùng cơ bàng quang yếu, loại này được gọi là túi thừa Hutch.
3. U bàng quang.
U bàng quang đứng hàng thứ hai của các khối u tiết niệu sinh dục, sau ung thư tiền liệt tuyến. Triệu chứng gợi ý là đái máu cuối bãi. Vị trí hay gặp là là vùng tam giác và vùng thành sau bàng quang, còn lại 10% định khu ở vùng vòm.
Dựa vào nguồn gốc người ta chia ra: các khối u biểu mô và các khối u không thuộc biểu mô.
– Các khối u biểu mô: là những khối u nhú (papillome, carcinome papillaire) hoặc các khối u không thuộc u nhú ( u biểu mô đường bài xuất, u biểu mô bì, u biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tuyến)
– Các khối u không thuộc biểu mô: u cơ lành tính, u cơ ác tính, Phéochromocytome (chiếm 10-20% các phéochromocytome), u máu hoặc u mỡ bàng quang (hiếm).
Siêu âm có vai trò phát hiện và theo dõi tiến triển của khối u.
Triệu chứng siêu âm: siêu âm thường dễ dàng phát hiện các khối u lồi vào lòng bàng quang. Các khối u này biểu hiện bằng các nụ tổ chức sùi vào trong lòng bàng quang, không di động theo tư thế bệnh nhân và không kèm bóng cản. Tuy nhiên, trong một số trường hợp u bàng quang có thể kèm theo bóng cản do có vôi hoá trong khối hoặc bề mặt khối u có nhiều nhung mao. Thể thâm nhiễm thường khó phát hiện hơn, biểu hiện bằng sự dày lên khu trú của của thành bàng quang thành mảng. Sự dày thành này có thể thấy ở vùng thành bàng quang quanh khối u sùi. Schuller chia sự thâm nhiễm của khối u thành 4 giai đoạn:
– U1 tương ứng với sự không đều của bề mặt thành bàng quang nhưng cấu trúc thành bình thường
– U2 thành bàng quang rất không đều nhưng chưa mất liên tục thành
– U3 mất liên tục cấu trúc của thành tới lớp thanh mạc
– U4 khối u lan rộng ra ngoài bàng quang.
Siêu âm có thể phát hiện các giai đoạn này của u bàng quang bằng cách phân tích kỹ bản thân khối u về kích thước, số lượng, vị trí, diện bám của khối u vào thành bàng quang; phân tích kỹ thành bàng quang xung quanh khối u và vùng tiểu khung.
Chẩn đoán phân biệt: với cục máu đông và sỏi bàng quang. Sự phân biệt thường dễ dàng dựa vào sự không di động và không kèm bóng cản của khối u. Siêu âm nhiều khi khó phân biệt u bàng quang thực sự và u các tạng vùng tiểu khung, nhất là u tiền liệt tuyến xâm lấn vào bàng quang.
4. Viêm bàng quang
Thành bàng quang dày, bề mặt không đều, khi viêm nặng thành bàng quang thường có nhiều hốc cột có dạng giả túi thừa. Nước tiểu có thể không trong có nhiều lắng cặn. Đặc biệt khi sỏi từ lỗ niệu quản rơi vào lòng bàng quang gây nên viêm phù nề xung quanh lỗ niệu quản làm cho thành bàng quang quanh lỗ niệu quản dày lên, nhô nhẹ vào lòng bàng quang, hình ảnh này gọi là dấu hiệu Vespignani siêu âm.
5. Một số dị tật của niệu quản.
Các dị tật niệu quản đề cập trong phần này bao gồm: niệu quản cắm lạc chỗ, phình to niệu quản bẩm sinh, sa lồi niêm mạc niệu quản hay còn gọi là túi giãn niệu quản (urétérocèle).
5.1. Niệu quản cắm lạc chỗ:
Niệu quản có thể cắm lạc chỗ vào: cổ bàng quang, niệu đạo, túi tinh, trực tràng, âm đạo. Dị tật này thường đi kèm theo tật thận niệu quản đôi và niệu quản của quả thận phía trên thường cắm lạc chỗ. Trên siêu âm thường thấy có sự ứ nước thận niệu quản do trào ngược hoặc do viêm nhiễm ứ trệ. Thăm khám siêu âm tỷ mỷ có thể sơ bộ xác định được vị trí của lỗ niệu quản.
5.2. Phình to niệu quản bẩm sinh:
Di tật này thường liên quan đến hẹp chức năng chỗ nối bàng quang -niệu quản. Trên siêu âm niệu quản giãn to, đôi khi có hình thoi hoặc ngoằn ngoèo, gấp khúc nhiều lần do niệu quản dài. Sự giãn to của niệu quản không tương xứng với giãn đài bể thận. Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với thận ứ nước do các nguyên nhân khác và các trường hợp u bạch mạch dạng nang (Lymphangiome kystique)./.
