[Bộ Y tế] Chẩn đoán hình ảnh một số bệnh lý thường gặp trên phim chụp xquang lồng ngực

1. NHỮNG HÌNH MỜ BẤT THƯỜNG TRÊN PHIM CHỤP LỒNG NGỰC

1.1. Hình mờ bất thường thành ngực

Hình mờ khu trú: Hình mờ đều có đậm độ dịch khu trú thành ngực có thể do tổn thương nhiễm trùng, u lành hay u ác tính. Trên phim thẳng, bờ có thể nét và giới hạn rõ, nét về một phía, phía kia mờ hoặc toàn bộ bờ của khối đều mờ. Trên phim chụp tiếp tuyến, hình mờ nằm ở ngoại vi, bờ nét tương ứng với phần mềm thành ngực dày khu trú. Hình này có thể phát triển ra phía ngoài hoặc vào phía trong của lồng ngực. Trường hợp hình mờ phát triển vào phía trong thường có bờ dính vào thành ngực thoai thoải, tuy nhiên dấu hiệu này chưa đủ để phân biệt với một hình mờ khu trú của màng phổi. Trong trường hợp này siêu âm rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt.

Hình mờ lan toả: Hình mờ lan toả một bên thành ngực tương ứng với bên đối diện quá sáng hơn bình thường. Mạng lưới mạch máu phổi dưới hình mờ hoặc quá sáng này không thay đổi. Nguyên nhân của hình mờ này là do mất cân xứng của chiều dày thành ngực bẩm sinh hoặc mắc phải vì nguyên nhân thần kinh (teo cơ) vì phẫu thuật ung thư vú.

Hình mờ có đậm độ vôi: Tương ứng với các tổn thương có vôi hoá của thành ngực như máu tụ cũ, ký sinh trùng.v.v. Trong những trường hợp này cần phải chụp tiếp tuyến để phân biệt với hình vôi hoá màng phổi hay gặp hơn.
Ngoài ra, khi phân tích các hình mờ thành ngực cần chú ý quan tâm đến các thay đổi cấu trúc của xương sườn, cột sống ngực để tránh bổ sót các tổn thương của các thành phần này.

Ngoài chụp X quang phổi thẳng nghiêng, siêu âm thường được chỉ định trong những thường hợp có hình mờ bất thường thành ngực, chụp cắt lớp vi tính được chỉ định đối với những tổn thương nghi ngờ.

1.2. Hình mờ bất thường nhu mô phổi

Tuỳ theo hình dáng và kích thước của các hình mờ ta chia làm các loại khác nhau:
– Hình nốt mờ nhỏ và hình nốt mờ to.
– Hình mờ tròn hay bầu dục.
– Hình mờ tam giác.
– Hình mờ thành dải.
– Hình mờ không đồng đều.

1.2.1. Hình nốt mờ

1.2.1.1. Hình nốt mờ nhỏ: Có kích thước nhỏ như những hạt kê, thường lan rộng rải rác khắp hai trường phổi. Những hình mờ này thường gặp trong các bệnh:
– Lao kê cấp tính.
– Di căn ung thư thể kê.
– Bệnh bụi phổi.
– Ứ huyết phổi trong bệnh tim.

1.2.1.2. Hình nốt mờ to: Đường kính nốt mờ lớn hơn hình nốt mờ nhỏ nhưng dưới 1cm. Những hình mờ này lan rộng hay tập trung ở một vùng của phổi. Ta có thể gặp những hình mờ này trong các bệnh:
– Thâm nhiễm lao thể nốt.
– Di căn ung thư thể nốt.
– Phế quản phế viêm.

1.2.2. Hình mờ tròn hay bầu dục
Những hình mờ này có kích thước lớn từ 1 đến 5 cm và có thể lớn hơn. Hình mờ có thể đơn độc hoặc có nhiều, xuất hiện ở một hoặc cả hai trường phổi. Ta thường gặp trong các bệnh:
– U phổi ác tính hay lành tính.
– Di căn ung thư (thể thả bóng).
– U lao (tuberculome).
– Thâm nhiễm mau bay.

1.2.3. Hình mờ tam giác

Đó là hình mờ đều đặc, hình tam giác mà đỉnh thường là vùng rốn phổi và đáy ở vùng ngoại vi. Hình mờ này khu trú vào một phân thuỳ hoặc một thuỳ phổi. Hình mờ này thường gặp trong:
– Viêm phổi thuỳ.
– Xẹp phổi.

1.2.4. Hình mờ thành dải, gặp trong:

– Viêm rãnh liên thuỳ.
– Viêm dày lên của vách liên tiểu thuỳ: các đường Kerley A, B, C, D.
– Hình xơ của các tổn thương cũ.
– Hình viêm phế quản mãn tính có viêm nhiễm quanh phế quản hoặc tiết dịch ở niêm mạc.
– Hình di căn ung thư thể lưới (lymphangite carcinomateuse).

1.2.5. Hình mờ không đồng đều

Hình mờ không đồng nhất mà lốm đốm có thể khu trú ở một vùng nhất định, nhưng có thể lan toả và có ở cả hai phổi, thường gặp trong:
– Tổn thương thâm nhiễm lao ở giai đoạn tiến triển.
– Viêm phổi thuỳ ở giai đoạn thoái triển.
– Di căn ung thư thể nốt ở giai đoạn tiến triển.

1.3. Hình mờ bất thường màng phổi

Hình mờ bất thường màng phổi thường do tràn dịch màng phổi tự do hay khu trú, do dày dính màng phổi, do u màng phổi.

1.3.1. Tràn dịch màng phổi thể tự do

Dịch luôn luôn tập trung ở vị trí thấp của tư thế chụp, ở tư thế đứng dịch tập trung ở đáy phổi, dưới dạng mờ đồng đều.

– Phim thẳng:
+ Bờ trên hình mờ không rõ nét, đi từ trung thất ra ngoại vi của lồng ngực, từ thấp lên cao, cong về phía hình mờ (gọi là đường cong Damoiseau).
+ Bờ trung thất và vòm hoành bị xoá.
+ Khi chụp tia cứng, trong hình mờ không thấy hình nhu mô phổi.
+ Dịch tự do luôn di chuyển xuống vùng thấp theo tư thế của bệnh nhân.

– Phim nghiêng: Đám mờ của dịch đi từ phía sau xương ức tới thành sau của ngực. Giới hạn trên của dịch cong xuống dưới. Vòm hoành bị xoá.

Khi có nhiều dịch, hình mờ chiếm toàn bộ nửa lồng ngực, đẩy trung thất về bên đối diện và đẩy vòm hoành xuống thấp, các khoang liên sườn giãn rộng.
Trong trường hợp dịch ít, góc sườn hoành sau bị mờ, khi nhiều dịch hơn thì thấy mờ góc sườn hoành trên phim thẳng.

Tràn dịch màng phổi dưới phổi (tràn dịch thể hoành):

Khi độ giãn nở của phổi suy giảm như phù nề kẽ hoặc xơ phổi, nhu mô phổi không co lại được, dịch sẽ tập trung ở giữa phổi và vòm hoành gọi là tràn dịch màng phổi thể hoành. Các dấu hiệu gợi ý tràn dịch thể hoành:
– Phần cao nhất của vòm hoành lệch ra ngoài so với bình thường
– Nếu bên trái: Bóng hơi dạ dày nằm cách vòm hoành hơn 1,5cm.
– Nếu bên phải: Vòm hoành nằm quá gần rãnh liên thuỳ nhỏ.

Bệnh nhân nằm nghiêng với tia chụp ngang, dịch tập trung dọc bờ sườn. Siêu âm rất có giá trị để chẩn đoán xác định thể tràn dịch này.

1.3.2. Tràn dịch khu trú và u màng phổi

Tổn thương đều là những hình mờ dựa vào thành ngực và phát triển về phía bên trong của lồng ngực bằng cách đẩy phổi vào phía trong.

Trên phim chụp thẳng: Hình ảnh giống như tổn thương thành ngực

Chụp tiếp tuyến: Bóng mờ hợp với thành ngực hoặc cơ hoành hoặc trung thất một độ dốc nhẹ, không thay đổi theo tư thế bệnh nhân.

Tràn dịch liên thuỳ: Khi màng phổi ngoại vi bị dính hoặc khi phổi đã mất tính đàn hồi

Phim nghiêng: Dịch trong rãnh liên thuỳ có hình thoi, hai đầu nhọn, nằm dọc theo rãnh liên thuỳ bị dày.

Trên phim thẳng, bóng mờ có dạng khối bầu dục, giới hạn rõ nhưng cũng có thể mờ nếu tia không tiếp tuyến hoàn toàn.

Chụp cắt lớp vi tính, siêu âm rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi khu trú hay u màng phổi.

Hình 4.127. Tràn dịch màng phổi khu trú.
a. Bên phải: Dịch khu trú trong rãnh liên thuỳ nhỏ, bên trái:
Tràn dịch màng phổi cơ hoành có hình giống như cơ hoành dâng cao.
b. Tràn dịch trong rãnh liên thuỳ lớn (phim nghiêng).
c. Tràn dịch đóng kén trong rãnh sườn – cột sống (phim nghiêng).

1.3.3. Viêm dày dính màng phổi

Là di chứng của tràn dịch màng phổi. Các chất sợi fibrin có trong tràn dịch làm cho hai lá của màng phổi dính lại với nhau và dày ra.

Viêm dày dính màng phổi ở đỉnh tạo ra một hình mờ đều che đi một phần đỉnh phổi.

Viêm dày dính màng phổi cạnh sườn tạo nên hình dải mờ có bờ rõ chạy dọc theo thành của lồng ngực. Viêm dày dính màng phổi vùng đáy góc sườn hoành tạo nên một hình mờ đều có bờ trên hình góc vuông và góc sườn hoành nhiều khi vẫn sáng.

Ngoài các hình ảnh trực tiếp trên, viêm dày dính màng phổi còn cho thấy những hình dải xơ co kéo vào các bộ phận chung quanh như cơ hoành, tim, rốn phổi, khí quản… và các khoang liên sườn cũng như trường phổi bị hẹp lại do màng phổi bị dày dính và co lại.

1.3.4. Hình mờ đậm độ vôi

Màng phổi bị vôi hoá tạo nên những hình mờ đậm, không đều, giới hạn rõ, thường theo hướng thẳng đứng. Chụp tiếp tuyến hình mờ ở vị trí ngoại vi, dọc theo xương sườn, màng phổi trung thất hoặc cơ hoành. Nếu vôi hoá rộng hình mờ có hình bầu dục như hình mai mực. Nếu vôi hóa kín đáo thì chỉ thấy trên phim chụp tiếp tuyến, trên phim chụp thẳng chỉ thấy lồng ngực bên vôi hoá kém sáng hơn bên đối diện nên dễ bỏ sót.

Vôi hoá màng phổi thường do hậu quả của viêm màng phổi thanh tơ huyết, viêm mủ màng phổi, chảy máu màng phổi hoặc các mảng màng phổi trong bệnh bụi phổi do amiăng.

1.4. Hình mờ bất thường trung thất

1.4.1. Hình mờ đậm độ dịch trung thất

là những hình mờ đồng đều, bờ ngoài đều và rõ nét, cong lồi về phía nhu mô phổi, tiếp xúc với trung thất bởi một góc có độ dốc thoải, bờ trong không rõ mà bị che lấp bởi các thành phần của trung thất. Hình mờ này làm cho trung thất rộng ra, đè đẩy và dịch chuyển các đường trung thất. Căn cứ vào vị trí trên phim chụp phổi thẳng, nghiêng và sự đè đẩy các đường trung thất có thể xác định được u thuộc trung thất trước, giữa hoặc sau. Nguyên nhân của hình mờ trung thất thường là các khối u trung thất, đôi khi là tràn dịch màng phổi trung thất. Các khối u trung thất hay gặp được thể hiện ở bảng sau:

Bảng nguồn gốc các u trung thất thường gặp trong các khoang và tầng trung thất.

Vị trí	Trung thất trước	Trung thất giữa	Trung thất sau	Ở cả 3 khoang
Tầng trên	Tuyến giáp ++ Tuyến phó giáp Tuyến hung ++ K phế quản	Tuyến giáp U khí quản U thực quản (hiếm)	ở cả ba tầng U thần kinh U cột sống	+ + +
Tầng giữa	Tuyến hung K phế quản	U Quái U nang Thực quản	U đĩa đệm U mạch máu	+ +
Tầng dưới	K màng phổi tim U mỡ U tim U màng ngoài tim U nang bạch huyết	Kén phế quản U thần kinh (dây X) U thực quản Thực quản đôi
Ở cả ba tầng	Hạch (lymphoma) K trung mô của trung thất

1.4.2. Hình mờ đậm độ vôi ở trung thất có thể gặp trong một số trường hợp sau:

– Vôi hoá hạch trung thất hay gặp nhất là vôi hoá hạch do lao, do viêm nhiễm.

– Vôi hoá thành mạch, nhất là quai động mạch chủ, động mạch phổi thường thấy ở người cao tuổi bị xơ vữa động mạch

– Vôi hoá màng tim, vôi hoá van tim. Vôi hoá trong một số khối u trung thất

2. NHỮNG HÌNH QUÁ SÁNG BẤT THƯỜNG TRÊN PHIM CHỤP NGỰC

2.1. Hình quá sáng ở màng phổi

Là biểu hiện của tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi với khối lượng không nhiều thường biểu hiện bằng một hình viền quá sáng ở ngoại vi của trường phổi, hoặc nhiều khi chỉ thấy khu trú vùng định phổi. Tại vùng này không còn thấy vân mạch máu phổi và lá tạng màng phổi biểu hiện bằng một đường mờ bao lấy nhu mô phổi xẹp kém sáng hơn. Tràn khí màng phổi loại này thường thấy rõ hơn trên phim chụp ở thì thở ra.

Tràn khí màng phổi với khối lượng lớn thì hình quá sáng chiếm gần hết một trường phổi trừ vùng rốn phổi có một hình mờ đặc là nơi nhu mô phổi bị dồn nén tại đó. Tim, khí quản, trung thất bị đẩy sang bên phía phổi lành, bên tràn khí cơ hoành hạ thấp và các khoảng liên sườn giãn rộng.

Tràn khí màng phổi khu trú: Do màng phổi bị dính nên khí chỉ bóc tách được một phần nào đó của màng phổi. Trên phim chụp tiếp tuyến hình quá sáng dính vào thành ngực và bờ của nó tạo với thành ngực một độ dốc nhẹ. Nhu mô phổi vùng tương ứng bị xẹp nhẹ và thấy được lá tạng màng phổi bao quanh. Trong vùng quá sáng không thấy hình mạch máu phổi. Phim chụp thì thở ra cho thấy rõ hơn các dấu hiệu trên.

Tràn khí- tràn dịch phối hợp: trong trường hợp này hình quá sáng ở phía cao và hình mờ ở phần thấp, giới hạn giữa hai vùng là một đường ngang.

Chụp cắt lớp vi tính ít được sử dụng để chẩn đoán tràn khí màng phổi. Nó chỉ được chỉ định với mục đích tìm nguyên nhân của những tràn khí tái phát nhiều lần hoặc trong những trường hợp tràn khí với lượng rất ít.

2.2. Hình quá sáng ở nhu mô phổi

Các hình quá sáng ở nhu mô phổi có thể gặp trong các tổn thương sau:

2.2.1. Giãn phế quản

Trên phim chụp phổi thường ta có thể thấy những hình quá sáng dài hoặc những bóng sáng nhỏ với thành dày lan toả trong một vùng nhất định. Tuy nhiên những hình sáng này sẽ không thấy nếu như các phế quản trên bị viêm nhiễm, các chất tiết ở niêm mạc phế quản lấp đầy lòng phế quản và phù nề chung quanh phế quản. Trên phim chụp phế quản có cản quang ta sẽ thấy lòng phế quản giãn rộng. Hình giãn này có thể là hình trụ, hình chuỳ hoặc hình túi. Hiện nay với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho phép chẩn đoán loại tổn thương này dễ dàng và phương pháp chụp phế quản cản quang không còn được áp dụng nữa.

2.2.2. Giãn phế nang

Là hậu quả của bệnh phổi, trong đó khí quản bị chít hẹp như viêm phế quản mãn tính hoặc bị co thắt như trong bệnh hen làm các phế nang giãn rộng ra. Dấu hiệu trực tiếp trên phim chụp phổi là trường phổi quá sáng với các nhánh phế huyết quản tạo thành những đường mờ mảnh từ vùng rốn phổi toả ra ngoại vi. Các đường mảnh này càng trông rõ nếu hình giãn các phế nang càng lan rộng. Dấu hiệu gián tiếp là cơ hoành hai bên hạ thấp, các khoang liên sườn mở rộng làm cho xương sườn gần như nằm ngang và lồng ngực có hình quả chuông. Dấu hiệu gián tiếp này chỉ thấy rõ trong trường hợp giãn phế nang lan toả. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao rất có ý nghĩa để chẩn đoán giãn phế nang, nhất là trường hợp giãn phế nang khu trú.

2.2.3. Các hình quá sáng khác khu trú trong nhu mô

Các ổ áp xe, các hang lao, các ổ ung thư sau khi các chất bên trong là mủ, chất bã đậu hoặc chất hoại tử bị tống ra ngoài thì trên phim X quang ta có hình hốc sáng tròn hoặc bầu dục. Phim chụp ngực thường quy khó chẩn đoán nguyên nhân, tuy nhiên cũng có thể hướng tới nguyên nhân với các đặc điểm sau:

– Các ổ áp xe: Thành của hình hốc tương đối mỏng, bờ trong của hốc đều, bờ phía ngoài thường không rõ nét và tổ chức phổi xung quanh ít tổn thương.

– Các hang lao: Thành của hang tương đối dày và cứng hơn, bờ trong không đều, nhu mô phổi lân cận bị thâm nhiễm và có thể có nhiều hang to nhỏ khác nhau ở một vùng. Hang lao cũng như tổn thương thâm nhiễm lao thường khu trú ở phần trên của trường phổi.

– Các ổ ung thư hoại tử: Thường là một hốc đơn độc, thành dày, cứng, bờ trong nham nhở (do các nụ ung thư). Vị trí thường khu trú ở phần giữa hoặc dưới trường phổi, ít gặp hơn ở vùng đỉnh hoặc dưới đòn.

Chụp cắt lớp thường cho phép phân tích rõ hơn các dấu hiệu nêu trên để hướng tới nguyên nhân. Tuy nhiên, ngày nay chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định một cách thường quy cho những tổn thương này với mục đích chẩn đoán nguyên nhân, đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương và cho phép định hướng điều trị chính xác hơn.

2.3. Hình quá sáng trung thất

Ngoại trừ khí phế quản, hình sáng trung thất lan rộng hoặc khu trú là dấu hiệu bệnh lý, có thể là:

2.3.1. Tràn khí trung thất

– Phim thẳng: Hình dải sáng chạy theo chiều dọc của trung thất, dải sáng này phối hợp với khí trong nhu mô phổi có thể làm hiện rõ màng phổi trung thất.

– Phim nghiêng: Hình sáng theo đường thẳng có dạng đứng và ở phía trước.
Những hình sáng này thường đi kèm theo tràn khí dưới da ở cổ hoặc ở thành ngực và đôi khi cả tràn khí màng phổi.

Tràn khí trung thất không thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân.

2.3.2. Bất thường thực quản

Phình to thực quản làm trung thất rộng ra về phía phải với một mức dịch-hơi do khí và dịch ứ đọng trong thực quản đã giãn to. Thành phải của thực quản hiện rõ với một dải mờ dày nằm giữa một bên là hơi trong phế nang và một bên là hơi trong lòng thực quản. Trong trường hợp này thường không thấy túi hơi dạ dày.

Thoát vị hoành: Một phần hay toàn bộ dạ dày hoặc một đoạn ống tiêu hoá nằm trong lồng ngực tạo nên hình mức dịch-hơi với thành có cấu trúc đặc thù của ống tiêu hoá. Tuy nhiên, đôi khi thoát vị hoành cũng có thể biểu hiện là một hình sáng hoặc mờ dạng dịch đơn thuần.

Những trường hợp này chụp thực quản có uống baryte cho chẩn đoán hữu hiệu.

2.3.3. Áp xe trung thất: ít gặp.

2.4. Hình quá sáng ở thành ngực

Thường gặp trong chấn thương do tràn khí dưới da hoặc một bên lồng ngực sáng hơn bên đối diện do thành ngực giảm bề dày do bẩm sinh hoặc mắc phải.

3. MỘT SỐ BỆNH PHỔI HAY GẶP

3.1. Viêm phổi thuỳ cấp tính:

Thường do phế cầu khuẩn gây nên. Trên thực tế hay gặp viêm một hay nhiều phân thuỳ hơn viêm cả một thuỳ. Đối với người lớn đa số là viêm ở thuỳ dưới bên phải, còn với trẻ em đa số là viêm thuỳ trên và thuỳ giữa phổi phải. Hình X quang điển hình là một hình mờ đều hình tam giác mà đỉnh quay về phía rốn phổi và đáy nằm ở phía ngoại vi. Các cạnh của tam giác thường lồi nếu cạnh đó không dựa vào một rãnh liên thuỳ.

Không có hình co kéo các bộ phận chung quanh nơi phổi bị viêm. Khi bệnh thoái triển thì đậm độ của hình mờ giảm dần và tiến tới một hình mờ không đồng đều với những đường mờ hình mạng nhện do viêm các bạch mạch và viêm bao quanh các phế huyết quản tạo nên.

3.2. Phế quản – phế viêm

Là một bệnh nhiễm trùng gây nên bởi các vi khuẩn làm mủ hay gặp ở trẻ em. Phế quản phế viêm thường là biến chứng sau các bệnh sởi, ho gà, bạch hầu. Hình ảnh X quang hay gặp là các hình mờ tròn nhỏ to khác nhau rải rác lan toả ở nhiều nơi. Có khi các hình đó tập trung ở một nơi giống như hình viêm phổi thuỳ nên còn được gọi là phế quản phế viêm giả thuỳ. Kèm theo các hình trên có thể thấy hình viêm hạch ở vùng rốn phổi.

3.3. Áp xe phổi

Thường là hậu quả sau một bệnh cấp tính ở phổi như viêm phổi thuỳ hoặc phế quản phế viêm. Hình ảnh X quang lúc mủ chưa được tống ra ngoài là hình mờ đậm, bờ không có giới hạn rõ. Khi mủ đã được tống ra ngoài một phần, ta có hình hốc với mức nước nằm ngang, thành của hốc không dày và bờ trong nhẵn. Nếu được điều trị tốt, sau khi mủ được tống ra ngoài hết, thể tích hình hốc thu nhỏ dần lại và hình phản ứng chung quanh biến mất.

3.4. Lao phổi các thể

Gồm có:
– Lao sơ nhiễm.
– Những thể lao sau sơ nhiễm:
. Lao kê.
. Lao phổi thâm nhiễm sớm.
. Lao phổi mạn tính: lao nốt, lao xơ hang, lao xơ.

3.4.1. Lao sơ nhiễm

Hình ảnh X quang điển hình là phức hợp lao nguyên thuỷ với hình quả tạ mà một đầu quả tạ là ổ sơ nhiễm (một hình mờ ranh giới không rõ nằm ở phía dưới rốn phổi), đầu kia là hạch viêm ở rốn phổi. Hai đầu đó nối với nhau bằng một đường mờ thẳng, đó là đường viêm bạch huyết. Trên thực tế hình ảnh trên rất hiếm gặp mà ta chỉ thấy hình to lên của hạch rốn phổi.

3.4.2. Những thể lao sau sơ nhiễm

– Lao kê: Hình ảnh X quang thấy hai trường phổi dày đặc những hình mờ như những hạt kê. Những hình mờ này tập trung nhiều ở phía trên trường phổi và càng xuống phía dưới càng giảm. Cần chẩn đoán phân biệt với những tổn thương tương tự như sau:

+ Di căn ung thư thể kê: Đậm độ của những hình mờ tập trung ở phía dưới trường phổi, càng lên trên càng giảm.
+ Bệnh bụi phổi: Tổn thương tập trung ở phía rốn phổi và toả xuống phía đáy phổi.
+ Ứ huyết phổi do một số bệnh tim: Hình tổn thương tập trung ở rốn phổi và toả ra xung quanh. Bên cạnh đó thường có hình ảnh của một bệnh tim như hẹp hoặc hở van hai lá, suy tim v.v…

– Lao phổi thâm nhiễm sớm: Là quá trình trung gian xẩy ra giữa lao sơ nhiễm và lao phổi mạn tính.

Hình ảnh X quang thường là một đám mờ không có ranh giới rõ rệt ở góc ngoài của vùng dưới đòn hoặc một nốt mờ tròn lớn bằng hạt dẻ ở vùng dưới đòn. Tổn thương thường biến đổi nhanh: Nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc thành sẹo, có thể tạo thành hang nếu không được điều trị. Cần phân biệt với tổn thương bệnh lý sau:

Thâm nhiễm mau bay: Hình mờ nhạt hơn và mất nhanh sau một đến hai tuần. Thử máu bạch cầu ái toan tăng. Phản ứng tuberculin âm tính. Nguyên nhân có thể do ký sinh trùng (giun đũa) hay siêu vi trùng.

Viêm phổi không điển hình: Thường khu trú ở nhiều vùng khác nhau của phổi. Nếu tổn thương chỉ khu trú ở vùng dưới đòn, chẩn đoán phân biệt về X quang lúc đó trở nên khó khăn. Tuy nhiên tổn thương của viêm phổi không điển hình được điều trị tốt sẽ mất nhanh hơn và không có di chứng sau bảy đến mười ngày.

– Lao phổi mạn tính:

+ Lao nốt: Hình ảnh X quang thường là những nốt mờ to nhỏ khác nhau khu trú ở vùng đỉnh hoặc dưới đòn. Nếu tổn thương tiến triển kéo dài thì thấy xuất hiện kèm theo những dải xơ co kéo các bộ phận xung quanh như khí quản hoặc rốn phổi và làm hẹp vùng đỉnh phổi. Nếu được điều trị tốt, tổn thương sẽ thu hẹp dần và biến mất thành những nốt vôi hoá.

Một dạng của loại lao này là củ lao (tuberculome) là một hình mờ tròn đơn độc, đường kính có thể từ 2 đến 3cm trở lên. Củ lao điều trị bằng nội khoa nhiều khi ít kết quả và có khả năng bã đậu hoá để trở thành hang lao.

+ Lao xơ hang: Nếu lao nốt tiến triển xấu, tổn thương lao có thể biến thành những hang lao do quá trình bã đậu hoá. Các tổ chức xơ phát triển nhiều hơn phối hợp với các ổ lao và hang lao tạo thành lao xơ hang.

+ Lao xơ: Tổn thương chủ yếu là những giải xơ phát triển mạnh. Tổ chức này cùng với tổn thương lao có thể khu trú ở một vùng phổi (thường là phía trên trường phổi) hoặc có thể lan tràn xuống phía dưới hoặc có ở cả hai trường phổi. Do tổ chức xơ phát triển mạnh nên:

Có hình co kéo vào các tổ chức bên cạnh tổn thương như khí quản, trung thất, rốn phổi, tim, cơ hoành…

Hình của lồng ngực bên bệnh bị co hẹp lại và diện tích phổi bị thu nhỏ.
Hình quá sáng của phần phổi lành do thở bù. Hình lao xơ ít thay đổi qua những lần chụp phim X quang khác nhau.

3.5. Ung thư phổi

Ung thư phổi chủ yếu là ung thư phế quản, phát triển từ niêm mạc phế quản. Ta chia làm hai loại: Ung thư thể trung tâm và thể ngoại vi.

3.5.1. Ung thư phổi thể trung tâm (Ung thư ở một phế quản lớn)

Lúc đầu chưa có dấu hiệu X quang điển hình khi mà mầm ung thư chưa làm tắc phế quản. Ta chỉ thấy hình hẹp phế quản gây nên hình giãn phế nang khu trú sau đoạn hẹp mà thường là rất khó phát hiện. Chụp phế quản có bơm thuốc cản quang ở giai đoạn đầu có thể thấy hình phế quản nơi ung thư có đường bờ nham nhở và nhiễm cứng hoặc hình cắt cụt. Khi ung thư đã phát triển, khối u lớn, phế quản bị chít hẹp gây nên hình xẹp phổi sau đoạn hẹp. Hình ảnh X quang lúc đó là một hình mờ đồng nhất tương đương với phần phổi bị xẹp, trong đó hình của khối u hoà với phần phổi xẹp.

3.5.2. Ung thư phổi thể ngoại vi (Ung thư ở một phế quản nhỏ)

Ung thư phổi thể ngoại vi có hình ảnh X quang là một hình mờ tròn to hoặc nhỏ thường nằm ở giữa trường phổi. Bờ của khối u có thể đều, rõ nhưng có khi không đều, có chân toả ra xung quanh. Chất bên trong khối u có thể bị hoại tử và theo đường phế quản bị tống ra ngoài tạo thành một hình hang. Thành của hang thường là dày và bờ trong nham nhở.

Ta cũng cần lưu ý là những hình khối u ở phổi có đường kính trên 3cm, phát triển tương đối nhanh cần phải nghĩ ngay tới hình khối u ác tính. Những hình khối u có hình vôi hoá bên trong thường là lành tính.

3.5.3. Di căn phổi

Di căn từ các nơi khác tới phổi có thể có các hình ảnh sau:

– Di căn thể hạt kê: Có nhiều nốt nhỏ như những hạt kê ở rải rác khắp hai trường phổi, nhưng tập trung nhiều ở đáy phổi, càng lên phía trên mật độ càng giảm.

– Di căn thể nốt: Biểu hiện bằng những hình mờ nốt có kích thước khác nhau, thường xuất hiện ở vùng đáy phổi hoặc quanh rốn phổi.

– Di căn thể lưới: Hình X quang là hạch ở trung thất và rốn phổi to với các đường mờ toả ra xung quanh: Đó là hình viêm các đường bạch huyết do di căn ung thư gây nên.

– Di căn thể thả bóng: Đó là những hình mờ tròn có kích thước to nhỏ khác nhau từ đáy phổi phát triển lên phía trên như hình thả bóng.