Siêu âm Phụ khoa – GS. Phạm Minh Thông (Bạch Mai)

Tử cung là nơi sinh ra kinh nguyệt hàng tháng, biểu hiện sự hoạt động nội tiết theo chu kỳ của cơ quan sinh dục, là nơi nương náu phát triển của thai cho tới khi trưởng thành. Thực chất tử cung là một tạng rỗng nằm trong chậu hông dưới phúc mạc, sau bàng quang và trước trực tràng. Hình dạng, kích thước và cấu trúc tử cung thay đổi tuỳ theo tuổi, chu kỳ kinh nguyệt.

1. Đại cương

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh đơược áp dụng từ những năm 50-60 của thế kỷ 20. Tại Việt nam siêu âm được áp dụng trong chẩn đoán từ năm 1975.
Siêu âm là phơương pháp chẩn đoán:
+ Nhanh, rẻ, không độc hại cho các tạng của cơ thể cũng như thai nhi.
+ Có thể làm đi làm lại nhiều lần.
Siêu âm dùng trong chẩn đoán có tần số từ F = 1-10MHz và cường độ I = 0,002w/cm2. Ngày nay với công nghệ cao người ta có thể sản xuất máy siêu âm với độ phân giải cao và đầu dò có thể có tần số trên 15MHz.
Theo các nghiên cứu của các tác giả Mỹ cho thấy siêu âm ứng dụng chẩn đoán và theo dõi thai nhi không gây ảnh hươởng đến sự phát triển cũng như tần suất xuất hiện các bất thường của thai nhi.

2. Nhắc lại giải phẫu tử cung, buồng trứng, âm đạo

2.1. Giải phẫu tử cung

2.1.1. Hình thể ngoài:

Tử cung hình nón cụt, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới. Tử cung gồm có 3 phần:
– Thân tử cung: hình thang phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng ,ở hai bên sừng là chỗ của hai vòi trứng chạy vào tử cung, đồng thời là nơi bám vào của dây chằng tròn. Kích thước thân tử cung từ 5-5,5cm.
– Eo tử cung thắt nhỏ dài 0,5cm.
– Cổ tử cung dài 2,5cm , rộng 2,5cm.

2.1.2. Hình thể trong:

Là một khối cơ tròn rỗng, ở giữa tạo thành một ổ gọi là buồng tử cung, buồng tử cung co thắt lại ở eo.
2.1.3. Cấu tạo thành tử cung:
+ Lớp phúc mạc phủ: Dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc tách ở eo.
+ Lớp cơ: Gồm 3 lớp
– Cơ dọc: ở ngoài
– Cơ đàn: ở giữa
– Cơ vòng: ở trong
Lớp cơ ở đoạn eo tử cung chỉ có hai lớp, không có lớp cơ đàn
+ Lớp niêm mạc: Lót ở phía mặt trong tử cung, lớp này tăng trưởng, phát triển và sụp đổ theo chu kỳ kinh nguyệt.

2.2. Buồng trứng

Hình bầu dục hay hình tròn, nằm trong hố buồng trứng được giới hạn bởi tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong và niệu quản.
Hình dạng, cấu trúc và kích thước của buồng trứng tuỳ thuộc vào tuổi, chu kỳ kinh nguyệt.
Kích thước của buồng trứng cao 25-35mm, rộng 10-20mm, dày 10-15mm. Trọng lượng của buồng trứng từ 6-13gam.
Vòi trứng hình ống dài khoảng từ 6-12cm tiếp nối với tử cung ở sừng tử cung mỗi bên. Vòi trứng có 4 đoạn từ trong ra ngoài là kẽ, eo, phễu và loa vòi.

3. Chỉ định trong siêu âm phụ khoa

3.1. Đau vùng tiểu khung chậu: Chửa ngoài tử cung, viêm buồng trứng, viêm phần phụ….
3.2. Khối vùng tiểu khung: U buồng trứng, u xơ tử cung, u mạc treo…
3.3. Chảy máu âm đạo bất thơường: U xơ tử cung, cường nội mạc tử cung, chửa ngoài tử cung…
3.4. Thay đổi bất thươờng ở âm đạo: Dị dạng tử cung âm đạo
3.5. Mất kinh nguyệt, không có kinh nguyệt: Có thai, u xơ tử cung, bế kinh
3.6. Kiểm tra dụng cụ tránh thai: Số lươợng, vị trí, loại dụng cụ..,
3.7. Đau bụng lan toả ở nữ giới: Ngoài việc thăm khám hết các tạng, các vùng trong ổ bụng thì cần phải thăm khám kỹ vùng tiểu khung, tử cung, buồng trứng để xem có dấu hiệu viên nhiễm phần phụ, đặc biệt là chửa ngoài tử cung(GEU)..
3.8. Theo dõi sự phát triển của nang trứng: Xem có nang trứng trong chu kỳ kinh nguyệt hay không có nang trứng.

4. Kỹ thuật siêu âm

Kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng cũng như sự phán đoán cùng kinh nghiệm của bác sỹ. Do vậy việc chuẩn bị bệnh nhân, trang thiết bị chu đáo sẽ giúp cho việc phát hiện và chẩn đoán bệnh lý tử cung phần phụ được chính xác hơn

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân cần có bàng quang đủ căng trong khi thăm khám siêu âm. Bằng cách nhịn đi tiểu hay bơm qua sonde bàng quang. Tốt nhất là bệnh nhân nên uống nhiều nước từ nhà và nhịn đi tiểu trước khi đi siêu âm. Trong một số trường hợp cần đi đại tiện sạch trước khi siêu âm.
Nếu dùng máy siêu âm có đầu dò âm đạo để thăm khám thì không cần nhịn đi tiểu, khi thăm khám phải ở thì bàng quang rỗng.

4.2. Trang thiết bị:

Cần có máy siêu âm với đầu dò cong(convex), phẳng(Linear) có tần số từ 3-5 MHz. Nếu máy có đầu dò âm đạo thì càng tốt, dùng đầu dò âm đạo có giá trị cao để chẩn đoán bệnh lý tử cung phần phụ, đầu dò âm đạo thường có tần số từ 5MHz trở lên. Khi làm siêu âm bằng đầu dò âm đạo thì bàng quang phải rỗng.

4.3. Kỹ thuật siêu âm:

Có nhiều kỹ thuật siêu âm như qua đường bụng, qua âm đạo, qua trực tràng, qua đường tần sinh môn hay siêu âm từ trong buồng tử cung. Mỗi kỹ thuật đều có những ưu nhược điểm.
Hiện nay việc sử dụng máy siêu âm với đầu dò âm đạo cho phép chúng ta chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa một cách chính xác hơn thăm khám bằng đường bụng, nhưng chỉ sử dụng đầu dò âm đạo khi phụ nữ đã có gia đình hay đã mất trinh và phải giải thích trước cho bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết phải có một người cùng giới với bệnh nhân ở trong phòng siêu âm cùng bệnh nhân.
Cắt các lớp ngang, dọc hay chếch tuỳ theo mục đích thăm khám(xem hình vẽ)

5. Giải phẫu siêu âm

Tử cung nằm sau bàng quang và trơước trực tràng do đó ở nữ giới có hai túi cùng là túi cùng trước và túi cùng sau(Douglas). Túi cùng trước được tạo bởi bàng quang ở trước và tử cung ở phía sau, túi cùng sau được tạo bởi phía trước là tử cung và phía sau là trực tràng.

5.1. Thân tử cung ở ngươời lớn:

* Cấu trúc âm vang tử cung đều, ở giữa là nội mạc tử cung tăng âm. Nội mạc tử cung từ 8-12mm, trên 15mm là cươờng nội mạc tử cung. Cách đo nội mạc tử cung: cắt dọc tử cung và đo ở chỗ niêm mạc dày nhất, đo một bên, nếu đo toàn bộ phần tăng âm của nội mạc thì phải chia cho 2.
* Nội mạc tử cung dày: Giữa kỳ kinh và nửa cuối của kỳ kinh, có thai…
* Nội mạc tử cung mỏng: Đầu kỳ kinh, mãn kinh…
* Kích thươớc tử cung sau mỗi lần đẻ tăng mỗi chiều khoảng 1cm, teo nhỏ khi mãn kinh.
* Tươ thế tử cung: Bình thường tử cung có tư thế trung gian, mở một góc 1200 ra trước, góc này được hợp bởi thân tử cung và phần cổ tử cung. Tử cung có thể lệch sang trái, phải, ngả trươớc, ngả sau tuỳ thuộc vào vị trí của thân so với cổ tử cung.

ở trẻ em chiều cao tử cung từ 20-30mm, chiều dày và rộng 5-10mm.

Bảng kích thước tử cung
Tuổi, lần đẻ
Cao Rộng Dày
Trơước dậy thì 2,5cm Không đẻ lần nào 7cm 4cm 2,5cm
Đẻ nhiều lần 9cm 5cm 4cm
Mãn kinh 3.5cm 2cm 2cm

5.2. Cổ tử cung

Cấu trúc âm giống thân tủ cung .ở giữa có thể thấy vệt giảm âm là do trong thời kỳ rụng trứng (nhầy), viêm nhiễm tử cung, buồng trứng(dịch)…
Nang Naboth là nang dịch có kích thước từ vài milimet đến 3cm, thành mỏng, dịch trong. Số lượng nang từ một đến vài cái, nang Naboth không bao giời nằm ở eo tử cung.

5. 3. Âm đạo:

Là một khoang ảo thành mỏng, nối liền cổ tử cung với bộ phận sinh dục ngoài của nữ, ở giữa có tăng âm do niêm mạc và khí.

5.4. Buồng trứng:

Tuỳ theo tuổi và chu kỳ kinh mà cấu trúc và kích thước của buồng trứng thay đổi, mãn kinh thì buồng trứng teo nhỏ và không nhìn thấy trên siêu âm, nếu còn nhìn thấy thì có khả năng bị bệnh lý.
Cấu trúc âm đều, hơi giảm âm, có các nang trứng to nhỏ không đều nhưng thành nang mỏng và nhẵn, nang trứng có thể to đến 5cm.
Kích thơước buồng trứng: Cao 25-35mm, rộng 10-20mm, dày 10-15mm.

5.5. Sinh lý nang trứng:

Đối với chu kỳ kinh nguyệt 28-30 ngày.
Ngày 1-7: Có từ 5-7 nang, kích thước vài mili-mét
Ngày 8-12: Tách ra nang lớn 14-15mm, cá nang còn lại thì teo nhỏ.
Ngày 13-15: nang lớn này to nhanh đạt đến 20-30mm thì trứng rụng.
Khi trứng rụng thì nang lớn xẹp, thành nang dày và tăng âm, có ít dịch ở Douglas. Sau đó nang này biến thành thể vàng.

5.6. Vòi trứng:

Nếu siêu âm qua đường bụng bình thường không nhìn thấy vòi trứng, chỉ nhìn thấy khi có ứ dịch hay mủ ở vòi trứng. Vòi trứng có thể nhìn thấy đoạn kẽ trên siêu âm qua đầu dò âm đạo, là đoạn tăng âm nằm trong sừng tử cung liên tục với nội mạc tử cung.

6. Dụng cụ tránh thai

Dụng cụ tử cung là hình tăng âm nằm trong buồng tử cung, tuỳ loại mà có hình ảnh khác nhau: vòng Tcu, Danna, Số 7, Lipper – loop.
Cần xem:
+ Vị trí: Trong buồng tử cung: Cân đối, cao, thấp.
Trong cơ tử cung, ngoài tử cung.
+ Số lơượng: một hay nhiều dụng cụ tránh thai

7. Bất thơường bẩm sinh ở tử cung

Trong thời kỳ phôi thai tử cung được hình thành từ sự kết hợp của hai ống MULLER. Nếu sự hình thành và phát triển của ống này bị gián đạon sẽ gây ra các dị tật bẩm sinh. Tỷ lệ dị tật bẩm sinh tử cung chiếm 0.5 % nữ.
Một số dị tật sau:
+ Khi ngừng sự phát triển của cả hai ống MULLER thì gây ra bất sản tử cung (không có tử cung), nếu ngừng phát triển một bên gây ra tử cung một sừng. Phát triển kém gây ra tử cung nhi tính.
+ Nếu sự kết hợp của hai ống MULLER bị gián đoạn gây ra các dị tật như: tử cung đôi hoàn toàn(hai ống này không kết hợp với nhau), tử cung hai sừng chung một cổ, hai sừng hai cổ riêng, tử cung có vách ngăn
Dị dạng bẩm sinh tử cung là một trong những nguyên nhân gây ra vô sinh và sảy thai.

8. Bệnh lý tử cung, phần phụ

8.1. U xơ tử cung

Là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung, hay gặp ở phụ nữ trên 30 tuổi, chiếm 20-30% nữ giới, đặc biệt ở phụ nữ da đen. Số lượng có thể từ một đến nhiều u, u xơ tử cung thường nằm ở thân tử cung, ở cổ và eo chiếm khoảng từ 3-5%. Ngoài ra dựa vào vị trí của khối u so với thành tử cung, cấu trúc khối u chia làm các loại sau:
– Cấu trúc âm thay đổi tuỳ theo loại u:
+ U xơ-cơ: Tăng âm
+ U cơ-xơ: Giảm âm
+ U đồng âm có tỷ lệ cơ và xơ tương đương nhau
– Theo vị trí của U chia làm 3 loại sau
+ U trong cơ tử cung: Khối u nằm trong thành tử cung
+ U dơới niêm mạc tủ cung: Khối u nằm ở dưới niêm mạc tử cung và đẩy lồi vào buồng tử cung
+ U dươới thanh mạc tử cung: Khối u nằm dưới thanh mạc và thường đẩy lồi thanh mạc, chèn ép vào các cơ quan xung quanh tử cung
Hai loại trên thơường có đè đẩy nội mạc tử cung và là một trong những nguyên nhân gây vô sinh hay sảy thai, loại thứ ba thươờng không đè dẩy nội mạc tử cung mà đè đẩy vào thành trơước trực tràng hay thành sau bàng quang gây ra các triệu chứng lâm sang rất đặc biệt như cảm giác mót rặn hay khó tiểu tiện hoặc bít đái.
– Bờ khối u rõ, không có hiện tươợng xâm lấn ra xung quanh u. Có thể bờ không rõ trong trường hợp khối u lan toả.
– Kích thơước u xơ tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: To lên trươớc khi rụng trứng hoặc có thai hay teo nhỏ khi mãn kinh.

– Khi thăm khám u xơ tử cung nên thăm khám vào những ngày sau khi sạch khi nguyệt trong các trơường hợp khó.
Tiến triển u xơ tử cung
+Thoái hoá trong: Cấu trúc âm không đều, vùng giảm âm nằm rải rác trong vùng tăng âm của u
+Thoái hoá thành nang: Có thể toàn bộ u thoái hoá thành nang lớn hoặc nhiều nang nhỏ, biểu hiện trên siêu âm là các nang giảm âm nhơng thành dày và không đều, dịch trong.
+Vôi hoá , hoại tử vô khuẩn, hoại tử nhiễm khuẩm…
+Sarcom tử cung: Hiếm gặp, tỷ lệ dơới 1%.

* U tuyến tử cung(adenomyosis) là do mô tuyến và mô đệm của lớp đáy nội mạc tử cung chui vào trong cơ tử cung kết quả là tử cung to hơn bình thường, đặc biệt là thành sau. Lâm sàng gây ra rong kinh, rối loạn kinh nguyệt.
Trên siêu âm thấy tử cung to toàn bộ, cấu trúc âm đồng đều, không thấy hiệu ứng khối, không thấy đè đẩy nội mạc hay thanh mạc. Thành sau dày hơn thành trước. Có thể thấy một số nốt giảm âm ở bên trong thành tử cung do mô tuyến tiết dịch hay chảy máu tạo nên.
Hay gặp ở phụ nữ hiếm, muộn sinh con hay phụ nữ đẻ nhiều trên 40 tuổi.

8.2. Sarcom tử cung

– Rất hiếm gặp, thường là ung thư cơ trơn tử cung(leiomyosarcoma).
– Rất khó chẩn đoán bằng hình ảnh.
– Phải chẩn đoán bằng mô bệnh học.
– Dấu hiệu siêu âm gợi ý: Tử cung to không đều, bờ gồ ghề, khối u tăng âm không rõ bờ, xâm lấn ra tổ chức xung quanh, thươờng có hoại tử trong u và hoại tử chảy máu. Ngoài ra có thể thấy hạch vùng tiểu khung, dịch Douglas.

8.3. Bệnh lý nội mạc tử cung

* Cơường nội mạc tử cung: Rong kinh, đau bụng, siêu âm thấy nội mạc tử cung dày trên 15mm.
* Lạc nội mạc tử cung: Bất kỳ cơ quan bộ phận nào của cơ thể. Tuỳ vị trí lạc nội mạc tử cung mà có các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh khác nhau. Siêu âm chỉ có thể chẩn đoán lạc nội mạc tử cung trong: Thành tử cung, buồng trứng, ổ bụng, khoang màng phổi…thể hiện là vùng giảm âm không đều, to nhanh trong chu kỳ kinh nguyệt.
* Polype nội mạc tử cung: là tình trạng quá phát khu trú nội mạc tử cung, có thể có cuống hay không có cuống. Thường gặp ở những phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh. Số lượng từ một đến nhiều Polype. Trên siêu âm thấy hình tăng âm bờ rõ lồi vào trong lòng tử cung, nên thăm khám vào những ngày ngay sau khi sạch kinh nguyệt hay bơm nước vào buồng tử cung để siêu âm. Thấy rõ khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo.

* Ung thư nội mạc tử cung: Thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh, những người béo phì, có kinh nguyệt qua sớm hay hết kinh sớm, không sinh đẻ, buồng trứng đa nang, không rụng trứng trong kỳ kinh, điều trị bằng oestrogen kéo dài…… Biểu hiện lâm sàng là có chảy máu buồng tử cung sau khi đã mãn kinh.
Trên siêu âm thấy hình ảnh nội mạc tử cung rất dày, xâm lấn vào trong lớp cơ tử cung, ngoài ra có thể thấy được hạch vùng tiểu khung. Chẩn đoán rất tốt bằng chụp cộng hưởng từ tử cung vòi trứng.

8.4. Bế kinh

Lâm sàng: Không thấy kinh, bụng dơới to, đau bụng có chu kỳ dạng kỳ kinh.
Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đoán, thấy tử cung không to hay to trong lòng tử cung có thể có dịch (nếu bế kinh kéo dài), phía dưới cổ tử cung có cấu trúc âm bên trong là dịch đặc, có thể thấy máu cục. Khối dịch này liên tục với cổ tử cung hay khối dịch này liên tục ra phía bộ phận sinh dục ngoài.
Cần chẩn đoán phân biệt u nang buồng trứng, nang dịch lớn mạc treo…

8.5. Bệnh lý buồng trứng

* Buồng trứng đa nang khi có trên 8 nang trên một buồng trứng, kích thước của mỗi nang từ vài milimet đến và centimet.
* U nang buồng trứng: khi nang buồng trứng có kích thước trên 50mm hay nang thành dày, dịch không trong, nang này tồn tại sau vài chu kỳ kinh mà không biến mất.
Biến chứng: Xoắn, chảy máu, nhiễm trùng..
* U nang tuyến giả nhày: Có hai loại
+ Lành tính: Thành mỏng, nhẵn, dịch tăng âm đều.
+ ác tính: Thành dày, xù xì, dịch tăng âm không đều.
• Dấu hiệu u nang buồng trứng xoắn
+ Đau bụng cấp
+ Thể tích nang tăng nhanh
+ Thành dày, dịch không trong, có thể có máu.
+ Không thấy mạch máu hay rất ít mạch
+ Dịch ổ bụng (±)
+ Sốt (±)

* Hội chứng Stein-Leventhal
+ Kén Lutein: nang đặc, thành dày
+ Lạc nội mạc tử cung
+ Xoắn buồng trứng
* Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: Viêm quanh gan trên bệnh nhân có viêm vòi trứng do Chlamydiae.
Lâm sàng: Giống viêm túi mật
Siêu âm: Dịch quanh gan, túi mật bình thươờng. Vòi trứng có dịch, ấn đau, có thể có dịch quanh vòi trứng và tử cung, dấu hiệu này rất có giả trị chẩn đoán (Dịch quanh gan+dịch vòi trứng)
* U nang bì buồng trứng (Kyste dermoides)
+ Chiếm 15% u buồng trứng, là u lành tính, ít ác tính.
+ Bản chất: Da, xươơng, lông, tóc..
+Cấu trúc âm không đều, có thể thấy tăng âm kèm bóng cản.

* Ung thươ biểu mô dạng nang (Cystadenocarcinoma): Khối u này có cấu trúc âm giống như u nang tuyến, ngoài ra còn có các dấu hiệu sau:
+ Phần đặc và lỏng, đặc càng nhiều thì mức độ ác tính cao.
+ Có nhiều vách dày, xù xì không đều
+ Có dịch tự do trong ổ bụng.
Trong các trường hợp này phải được khám phụ khoa và mổ càng sớm càng tốt.
* U đặc buồng trứng: có thể là nguyên phát hoặc thứ phát
+ Thươờng ác tính cao
+ Khối đặc, cấu trúc không đều.

* Chẩn đoán phân biệt u nang buồng trứng:
+ U nang mạc treo: Nằm cao, di động mạnh….
+ Nang giả tụy: Tiền sử, thành rất mỏng …..
* Viêm buồng trứng
+ Buồng trứng to, giảm âm.
+ ấn vào bệnh nhân đau
+ Có thể thấy dịch quanh buồng trứng
+ Bệnh nhân có sốt, bạch cầu tăng, ra khí hươ…
Cần chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa trong trơờng hợp viêm buồng trứng phải, hay sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới.
* Vòi trứng: Có các loại bệnh lý sau
+ ứ dịch, ứ mử vòi trứng: trên siêu âm thấy hình ảnh cấu trúc dịch dạng ống nằm cạnh một hay hai bên tử cung
+ Giãn tĩnh mạch buồng trứng: dựa vào siêu âm Doppler.
+ Tắc tĩnh mạch buồng trứng sau đẻ: thường xuất hiện 2-3 ngày sau đẻ sản phụ xuất hiện sốt, đau vùng tiểu khung, thơường do viêm nội mạc tử cung. Chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler. Cần phải chẩn đoán sớm để điều trị kịp thời, có thể chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán trong các trường hợp siêu âm không rõ.