Mục lục
1. Nhắc lại giải phẫu
Mô tả giải phẫu tuyến:
-Tuyến có hình lõm ở phía sauvà lồi ở phía tr-ớc , có hai thuỳ bên và eo ở giữa, đó là tổ chức tuyến nằm tr-ớc khí quản cao chừng 1,5cm.
Hai thuỳ bên tuyến có dạng hình tháp 3 mặt: trứoc ngoài, mặt trong và mặt sau. có đỉnh phía trên mỏng và đáy ở phía d-ới dày.
-Các thuỳ th-ờng không hoàn toàn cân đối nhau, th-ờng bên phải to hơn bên trái, th-ờng không cân đối theo chiều dài nên các lớp cắt ngang các thuỳ th-ờng không cân đối nhau.
-Tổ chức tuyến bình th-ờng thì đồng đều và tăng âm, có thể thấy hình đông mạch giáp trong tuyến bằng hình ống( siêu âm màu thấy rõ)
-Kích th-ớc tuyến: thay đổi tuỳ từng ng-ời, nó tỷ lệ với cân nặng và tăng nhẹ theo tuổi. Kích th-ớc tr-ớc sau( chiều dày) và chiều ngang( rộng ) của tuyến khoảng 1,5?0,5cm, chiều cao khoản 5 ?1cm, ngoài ra có thể đo thể tích tuyến, coi mỗ thuỳ nh- hình cầu và tính thể tích theo công thức:
V= cao x dày x rộng /2, thể tích tuyến từ 10-28 cm3, tuy nhiên thể tích thay đổi theo vùng dân c- và lứa tuổi. Có thể tính thể tích tuyến nh- trong tính thể tích tiền liệt tuyến bằng cắt các lớp ngang liên tiếp cách đều nhau.
Vị trí và liên quan cuả tuyến:
-Thân tuyến( eo) lõm, ôm lấy thanh quản và những vòng sụn đầu tiên của khí quản, khi -ỡn cổ thì đáy tuyến cách x-ơng ức 1-2cm.
-Mô tả liên quan của tuyến theo lớp cắt siêu âm từ nông vào sâu:
.Tổ chức đầu tiên sóng âm gặp là da, cơ bám da, và tổ chức d-ới da, nó biểu hiện bằng đ-ờng đậm âm đều, chiều dày phụ thuộc vào lớp tổ chức d-ới da, dày khoản 1-2mm
.Sau đó đến cân cổ nông: ở phía bên nó bọc lấy cơ ức đòn chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm d-ới dạng giảm âm chạy dọc phía tr-ớc phần bên của thuỳ tuyến.
.Sau cân cổ nông là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp. các cơ này rất mỏng chỉ thấy đ-ợc với máy có độ phân giải cao d-ới dạng băng giảm âm mảnh chạy dọc phía tr-ớc ngoài của tuyến.
.Tiếp theo là tuyến giáp
.Thanh quản và khí quản nằm sau eo và phía trong các thuỳ bên nó biểu hiện bằng đ-ờng tăng âm có bóng cản âm phía sau do khí.
– Liên quan phía sau của tuyến: Từ trong ra ngoài ta có cơ dài cổ hình thang đáy ở phía ngoài , động mạch cảnh gốc và tĩnh mạch cảnh.
.Thực quản chạy dọc bờ trái khí quản, thấy ở bờ sau trong của thuỳ trái. Nó có dạng bia bắn do có hơi ở giữa, nó thay đổi khi cho uống n-ớc.
.Cuống của động mạch giáp d-ới: tạo thành hình băng giảm âm chạy ngang 1/3 mặt sau d-ới tuyến và đập( Siêu âm màu thấy rõ)
.Cuối cùng là tuến cận giáp: cổ điển có 4 tuyến hai ở trên sau và hai ở tr-ớc d-ới, không thấy chúng trên siêu âm ở ng-ời bình th-ờng. Các vị trí bất th-ờng của chúng năm ở sau thực quản, trong tuyến, trong trung thất không phải là hiếm
2. Những thay đổi bình thường và hình giả
-Lớp ngoài cùng có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân khác nhau:
.Ng-ời béo quá: da và tổ chức d-ới da biểu hiện bằng hình có hai đ-ờng đậm âm song song bao lấy đ-ờng giảm âm ở giữa và nh- hình bánh kẹp thịt (Sandwich) . Néu dùng túi n-ớc hay Reston thì lớp giảm âm ở giữa có nhiều lớp.
. Sau khi điều trị tia xạ thì da dày lên , tổ chức xơ tăng âm cản trở thăm khám.
.Sẹo vùng cổ sau mổ th-ờng không cản trở thăm khám.
-Lớp cơ: dễ nhận ra chúng do cấu trúc giảm âm hơn tuyến, kích th-ớc các cơ rất khác nhau tuỳ thuộc từng ng-ời. Cơ ức đòn chũm khi quá phát triển sẽ lấn vào trong và cản trở thăm khám các lớp ngang.
Các cơ ở lớp giữa có thể nhận ra chúng khi dùng đầu dò tần số cao, có độ hân giải cao và tiêu điểm nông.
– Các mạch máu lớn: đôi khi cũng cũng gây khó khăn khi phân biệt nó với nang ở đáy của thuỳ hay adenome của cận giáp.
.Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch cảnh không cân đối hai bên là bình th-ờng, nó có thể thay đổi theop nhịp thở. Ganh giới giữa động mạch cảnh gốc và tĩnh mạch cảnh đôi khi không rõ ràng, và ngay sau gianh giới gặp nhau giữa ĐM và TM có bóng cản âm do sóng âm bị phản sạ lại hoàn toàn
.Động mạch: một bẫy hay gặp là chẩn đoán hình nang vùng đáy bên phải tuyến, tr-ớc khi quyết định chẩn đoán cần phải loại trừ đó không phải là đầu xa của thân động mạch cánh tay đầu ở phía tr-ớc và hình động mạch cảnh gốc phải, cần phải tìm đ-ợc chỗ nối của cảnh gốc vào thân cánh tay đầu.
-Thực quản: là hình bẫy cổ điển khi thăm khám tuyến giáp, nó nằm sau trái tuyến, có hình đậm âm bên trong do hơi và giảm âm bên ngoài (hình bia bắn).
-Tuyến giáp:
.Thay đổi của tuyến về hình thái th-ờng là hình tuyến có hai thuỳ không cân đối coa thuỳ phải to thuỳ trái nhỏ.
Hình thay đổi hay đ-ợc quan tâm nhất là bất th-ờng về vị trí của tuyến so với x-ơng ức. Bình th-ờng nếu -ỡn cổ thì bờ d-ới của tuyến cách x-ơng ức 1-2cm, đôi khi tuyến xuống thấp hơn và vào sâu trong trung thất và bờ trên cũng xuống thấp, th-ờng hay ở ng-ời già và cản trở thăm khám.
3. Hình nốt trong tuyến
Hình nốt trong tuyến là hình khối khu trú trong tuyến, th-ờng là trên lâm sàng sờ thấy hình nốt đơn độc trên tổ chức tuyên bình th-ờng. ở Pháp cũng nh- ở Bắc Mỹ có tới 6% dân số có nốt trong tuyến khi lựa chọn ngẫu nhiên, và lên tới 13,5% khi dùng siêu âm để thăm khám.
Vấn đề đối với các nhà lâm sàng là chẩn đoán đựợc các nốt đó là lành tính hay ác tính. Vì tổn th-ơng này hay gặp nên không thể mổ tất cả các bệnh nhân có nốt, tốt nhất là dùng các ph-ơng pháp chẩn đoán khác nhau để đánh giá xem nốt là lành hay ác và siêu âm cũng đóng góp vai trò quan trọng.
Dấu hiệu trên siêu âm
Trên siêu âm các nốt đựoc mô tả về vị trí, gianh giới, kích th-ớc, và cấu trúc âm.
-Kích th-ớc: nốt từ 5-10mm có thể thấy đ-ợc tuỳ theo độ phân giải của từng loại máy, khi nốt to nó đ-ợc đo theo công thức:
V = cao x rộng x dày
-Giới hạn: có thể thấy rõ hay không rõ, có thể có viền giảm âm xung quanh hay không
-Cấu trúc âm:
Nốt rỗng âm hoàn toàn hay nang
Nó là n-ớc nếu có các tính chất sau:
.Hoàn toàn rỗng âm khi điều chỉnh ở mức sáng bình th-ờng
.Có bóng tăng âm phia sau
.Có thành mỏng
.Không có cấu trúc đặc âm khi tăng sóng âm nhiều.
Chính vì vậy mà phải điều chỉnh c-ờng độ âm ở các mức khác nhau, ở mức
c-ờng độ thấp thì nốt hỗn hợp có thể cho hình rỗng âm và ng-ợc lại…
Hình rỗng âm có hai loại dịch trong nang: dịch trong vàng chanh hay dịch đặc có màu (nâu, chocolat, xanh nhạt…) có khi màu máu. Siêu âm có thể phân biệt đ-ợc hai loại dịch này bằng cách tăng âm lên nhiều thì dịch trong sẽ có sóng âm từ ngoài sát thành lan vào trong nếu tiếp tục tăng âm lên, còn dịch đặc có âm rải rác th-ờng đều.
So sánh âm của nốt với cấu trúc âm của tổ chức lành để phân biệt nốt giảm âm hay tăng âm. Th-ờng gặp các nốt giảm âm hay tăng âm, các nốt đồng âm ít gặp hơn
Nốt hỗn hợp
Đánh giá xem nốt hỗn hợp chứa bao nhiêu phần rỗng và đặc âm, có thể phần nang chiếm phần lớn làm cho nốt trở thành giả nang thành dày bờ có thể không đều có thể có vách bên trong (d-ới 2mm), một số lớp có thể thấy nh- hình nụ sùi do thấy chân của vách trên bờ giả nang không đều( không phải là nụ ung th- trên giải phẫu bệnh)
Vôi hoá có thể thấy ở nốt đặc hay nốt hỗn hợp, có thể là nốt vôi hoá khá lớn( đại thể), những nốt vôi hoá vi thể ( 5-70 ?m) th-ờng không thấy trên siêu âm, trên máy có độ phân giải cao có thể thấy những những điểm lấm tấm vôi hoá ở chu vi nốt.
Siêu âm cho phép thấy tr-ớc hình ảnh giải phẫu bệnh đại thể của nốt, cùng với kích th-ớc, và cấu trúc bên trong là đặc, rỗng, phối hợp, có vôi hoá bên trong hay không. Cấu trúc đặc th-ờng là tổ chức tuyến đôi khi ung th-, cấu trúc rỗng âm là nang hay chảy máu. Miêu tả tren siêu âm đúng tới trên 90% với giải phẫu bệnh đại thể.
Tổn th-ơng trên 2cm không thể phân biệt là nốt đơn độc hay nhiều nốt gộp
lại.
Đánh giá hình ảnh siêu âm và đại thể chính xác tới 90%, nh-ng đánh giá bản chất của nốt thì tinh thế hơn nhiều:
+Hiếm có tr-ờng hợp siêu âm có thể khảng định đó là nốt lành tính( đó là tr-ờng hợp nang). Nang và giả nang là hai giai đoạn khác nhau của một tổn th-ơng bệnh lý, nang th-ờng là chuyển từ nốt đặc lành tính sang rỗng hoàn toàn trong chứa dịch đặc hay dịch vàng chanh, các nguyên nhân khác của nang nh- nang bẩm sinh, nang ứ đọng hiếm gặp.
+ Thông th-ờng siêu âm cho những đánh giá suy đoán:
.Nốt đặc tăng âm th-ờng lành tính. Nốt đặc tăng hay đồng âm có viền giảm âm xung quanh th-ờng là lành tính, viền giảm âm có thể là vỏ nốt, hay tổ chức tuyến bị trèn ép. (Tuy nhiên cũng gặp một số ung th- có viền giảm âm đã đ-ợc phát hiện)
.Nốt đặc giảm âm có thể là lành tính hay ác tính, u càng có khả năng ác tính hơn nếu nh- nốt đặc giảm âm có gianh giới càng không rõ ràng.
.Nốt hỗn hợp th-ờng đầu tiên là nốt đặc sau đó hoại tử chảy máu thành nang một phần, nó đ-ợc coi nh- nốt đặc có cấu trúc nang ban đầu ch-a thành nang . Tức là lúc đầu nếu là đặc âm hay đồng âm có viền giảm âm hay không thì th-ờng là lành tính, nếu lúc đầu là giảm âm nhất là giảm âm không đồng đều thì càng nghi ngờ ác tính.
.Khi đã chuyển sang giai đoạn giả nang thì nguy cơ ác tính ít hơn nhiều so với nốt đặc cùng cấu trúc lúc ban đầu. Tuy nhiên cũng có ung th- d-ới dạng giả nang này (cystadéno-carcinome papillaire)
.Các nốt vôi hóa đại thể không gợi ý cho tổn th-ơng lành tính hay ác tính của
nốt.
Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán: Tr-ớc tr-ờng hợp có nghi ngờ nốt
trên lâm sàng thì siêu âm giúp cho:
.Khảng định có nốt hay không, giả d-ơng tính trên lâm sàng không phải ít.
.Siêu âm nghiên cứu nốt thấy trên lâm sàng về kích th-ớc,vị trí, cấu trúc âm, và định h-ớng bản chất.
.Siêu âm tìm các tổn th-ơng nốt không thấy trên lâm sàng
.Tìm các hạch to bệnh lý vùng cổ, nếu có càng nghi ngờ tổn th-ơng ác tính .Siêu âm giúp h-ớng dẫn chọc dò sinh thiết
.Siêu âm theo dõi tiến triển của bệnh nhất là các tr-ờng hợp điều trị hocmôn để xem nốt có giảm thể tích hay không sau khi điều trị.
4. Bướu tuyến giáp
Bưới tuyến giáp là tuyến giáp tăng thể tích,b-ới tuyến có thể gặp trong tất cả
các bệnh lý của tuyến nh-: b-ới đơn thuần, b-ới nhiều nhân, b-ới địa ph-ơng…
1. Triệu chứng học
Siêu âm cần xác định khối l-ợng tuyến, phân bố, hình thể, bờ tuyến, cấu trúc tuyến và ảnh h-ởng của tuyến đến các cơ quan lân cận.
1.1. Khối l-ợng
Mỗi thuỳ tuyến khi phì đại thì chiều dày và ngang trên 2cm, dọc trên 6cm, tức là thể tích trên 12cm2.
1.2. Phân bố của phì đại tuyến:
Cả hai thuỳ đều có thể bị phì đại (phì đại đều hai thuỳ), có thể phì đại một bên( b-ới không đều hai thuỳ), eo cũng có thể tham gia phì đại
1.3. Vị trí:
Th-ờng tuyến phì đại ở vùng cổ, nh-ng cũng có thể phì đại lan xuống trung thất khi đó cần thăm dò bằng các lớp cắt chếch xuống d-ới ở vùng hõm ức và cho bệnh nhân nuốt.
1.4. ảnh h-ởng đến các cơ quan lân cận: chủ yếu là khí quản, trong những tr-ờng hợp b-ớu một bên thì khí quản bị đẩy sang bên đối diện, các động mạch và tĩnh mạch cảnh cũng bị đè đẩy.
1.5. Bờ tuyến: có thể đều hay lồi lõm.
1.6. Cấu trúc âm: ng-ời ta phân biệt
+ Phì đại tuyến đồng đều, có cấu trúc âm bằng hay tăng hơn so với tuyến lành( cần phải điều chỉnh c-ờng độ âm chính xác và có kinh nghiệm để xác định cấu trúc âm của tuyến bàng hay tăng so với tuyến lành)
+ Phì đại tuyến đồng đều và giảm âm: Một yếu tố để so sánh đậm độ âm bình th-ờng ở vùng cổ là cơ vùng cổ. Nếu tuyến giảm âm nhiều thì đậm độ âm nh- đậm
độ âm của cơ vùng cổ. Kiểm tra tuyến có đồng âm hay không thì tăng c-ờng độ âm từ từ và tuyến vẫn giữ đồng âm.
+Phì đại tuyến không đồng đều có nhiều nốt: có thể phân biệt phì đại tuyến có rất nhiều nốt nhỏ (<1cm) và phì đại tuyến có nhiều nốt lớn hơn 1cm. Số l-ợng, kích th-ớc, vị trí, và cấu trúc âm của các nốt đều phải nghiên cứu. Th-ờng hay gặp các phì đại tuyến nhiều nốt lớn. Chính trong thể loại này có các phì đại tuyến rất to, tuyến sa lồi vào trung thất, phì đại rất to một bên đè đẩy khí quản. Vôi hoá hay gặp trong các phì đại nhiều nốt này.
1.7. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán:
– Siêu âm giúp chẩn đoán xác định có phì đại tuyến hay không: Siêu âm giúp xác định khối sờ thấy trên lâm sàng có phải là tuyến giáp hay không. Chẩn đoán phân biệt giữa khối ngoài tuyến giáp ở vùng cổ và phì đại tuyến giáp đôi khi không thể tiến hành đ-ợc nếu chỉ dựa trên lâm sàng.
Để xác định đ-ợc đâu là tuyến giáp tr-ớc tr-ờng hợp có khối vùng cổ thì cần phải: . Xác định đ-ợc các mốc mạch máu ở vùng cổ( tuyến giáp nằm phía tr-ớc trong các mạch cảnh) .Thay đổi tăng giảm c-ờng độ âm để tìm tổ chức tuyến giáp bình th-ờng trong vùng khối.
Nếu khối sờ thấy vùng cổ là tuyến giáp (trong đa số các tr-ờng hợp) thì siêu âm giúp đo kích th-ớc tuyến và thể tích tuyến. Chẩn đoán lâm sàng là phì đại tuyến giáp trong nhiều tr-ờng hợp là d-ơng tính giả (khoảng 20% ở Pháp) đặc biệt là ở những phụ nữ trẻ gầy có cổ -ỡn ra tr-ớc, trong tr-ờng hợp này tuyến giáp nằm cao sờ thấy trong vùng cong lồi ở phía tr-ớc cổ nên cho cảm giác tuyến giáp to.
– Siêu âm giúp định h-ớng chẩn đoán bản chất nhờ nghiên cứu cấu trúc âm: +Phì đại tuyến đồng đều hay tăng âm: là các phì đại đơn thuần, các phì đại ở phụ nữ ở tuổi dậy thì, phì đại gia đình, địa ph-ơng, do thiếu i ốt, hay bệnh Basedow… đây là những phì đại lành tính.
+Phì đại tuyến đồng đều giảm âm: .Nếu giảm âm lan toả toàn bộ tuyến phì đại thì có hai h-ớng chẩn đoán: Viêm tuyến giáp mạn tính hay bệnh Hassimoto, và bệnh Basedow. .Nếu giảm âm một vùng ở phía ngoài cả hai thuỳ thì th-ờng là viêm tuyến bán cấp De Quervain .Nếu chỉ có một vùng giảm âm duy nhất thì có 3 giả thiết:Viêm tuyến bán cấp, giả nang máu trên tuyến bình th-ờng, và lymphosarcome tuyến giáp.
+Tuyến giáp to không đồng đều nhiều nốt: Th-ờng là dạng tiến triển của b-ới giáp đơn thuần nên nó thuộc vào nhóm lành tính. Đó là những b-ới giáp lâu ngày, có thể lớn, với các nốt tuyến bị biến đổi (hoại tử,chảy máu, thành nang, vôi hoá).
Tuyến giáp phì đại nhiều nốt thì có khi lại ít có nguy cơ ung th- hơn nốt đơn độc. Phát hiện có phì đại tuyến nhiều nốt không phải là có chỉ định phẫu thuật, chỉ khi chúng có biểu hiện c-ờng tuyến, trèn ép hay có nguy cơ ung th- thì mới có chỉ định phẫu thuật. Khi có phì đại nhiều nốt ác tính thì có thể là ung th- lan toả dạng nhiều thuỳ trên tuyến lành hay có thể là ung th- xuất hiện trên b-ới giáp nhiều nhân có từ tr-ớc.
5. Ung thư tuyến giáp
1.Dịch tễ :
Ung th- tiền liệt tuyến hiếm gặp, ở Pháp tỷ lệ mắc bệnh chỉ 1,9 trên 100.000 dân. ở Mỹ tỷ lệ khoảng 1,7-2,7 trên 100.000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh thấp nên phát hiện khó khăn ch-a có tác giả nào có số l-ợng thống kê lớn phát hiện trên siêu âm.
1.1. Các ung th- ẩn (hay các Micro-cancer).
Tỷ lệ cao các ung th- tuyến giáp ẩn phát hiện trên mổ xác đối lập với tỷ lệ mắc bệnh thấp. Mortensen nghiên cứu trên các lát cắt 2mm cách nhau 2mm ở tuyến giáp của những ng-ời chết vì các nguyên nhân khác nhau và thăm khám lâm sàng không phát hiện bất th-ờng nào, và đã thấy: có 2.1% có ung th- ẩn, Năm 1974 Sampson nhận thấy có 5,7%. Nh- vậy các nốt ung th- biểu mô tuyến th-ờng không tự biểu hiện, một số nốt ung th- nhất là ung th- nhú thì kích th-ớc rất nhỏ vài mili mét nh-ng đã có di căn hạch cổ. Phát hiện những ung th- này đòi hỏi những ph-ơng pháp phát hiện tinh vi.
1.2. Tuyến giáp bị chiếu xạ:
– Chiếu xạ bên ngoài vùng cổ do nhiều nguyên nhân khác nhau đều là một yếu tố gây ung th- tuyến giáp. Có khoảng 7% những ng-ời bị chiếu xạ tuyến giáp bị ung th- tuyến giáp trong thời gian tiềm ẩn 20 năm.
– Chiếu xạ với liều thấp kéo dài làm tăng tỷ lệ bị ung th- lên hơn là chiếu liều lớn thời gian ngắn, các ung th- hay gặp là ung th- nhú hơn ung th- tuyến. Điều trị Basedow bằng iôt phóng xạ hay liều xạ cao điều trị ung th- thì không phải là yếu tố gây ung th- vì nó tiêu huỷ tuyến hơn là kích thích tạo u. Những ng-ời có nguy cơ ung th- tuyến giáp thì phải kiểm tra để phát hiện có hệ thống và siêu âm đóng vai trò phát hiện.
1.3. Tuổi và giới :
– Bệnh lý tuyến giáp hay gặp ở nữ hơn ở nam giới, phì đại và nốt lành tính 7-8 lần hay gặp ở nữ hơn, nh-ng ung th- chỉ gặp 3-4 lần nhiều hơn ở nữ, nên nốt ở nam giới có nhiều nguy cơ ung th- hơn nốt ở nữ giới.
-Nốt lành tính th-ờng ở tuổi 40, nốt ác tính thì ở mọi lứa tuổi. Các nốt ở những ng-ời già thì có nhiều nguy cơ ác tính hơn.
2.Lâm sàng
-Ung th- biểu hiện chủ yếu bằng hình nốt hay hình phì đại tuyến không di động và chắc.
-Xếp loại TNM ung th- tuyến giáp cũng đ-ợc áp dụng trong siêu âm để đánh giá lan toả tổn th-ơng.
+ Tính chất của ung th- nguyên phát đ-ợc xác định dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm:
.To : không có U
. T1: U ở một bên làm biến dạng tuyến hay không T1s: nốt đơn độc T1m: nhiều nốt
.T2: U ở hai bên có thể làm biến dạng hay không biến dạng tuyến T2s: nốt đơn độc ở eo
.T3: U ở một bên hay hai bên hay ở eo nh-ng đã phát triển ra ngoài tuyến biểu hiện bằng u có định hay thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh.
+ Lan tỏa vào hạch xung quanh vùng cổ: hạch cạnh tĩnh mạch cảnh, hạch cạnh TM d-ới đòn, quanh khí quản, sau hầu, thanh quản, thực quản. Hạch hay bị tổn th-ơng nhất là hạch quanh vùng tuyến giáp( hạch cạnhvà tr-ớc khí quản).
Hạch trung thất trên có thể bị tổn th-ơng do lan toả theo đ-ờng bạch
Xếp loại TNM chủ yếu dựa vào lâm sàng, lan toả vào hạch dựa vào sờ thấy hạch hay không
.No: không sờ thấy hạch
.N1: các hạch sờ thấy cùng bên
N1a: các hạch coi nh- không bị tổn th-ơng u
N1b: Các hạch bị u
.N2: Hạch đối bên hay cả hai bên
N2a: coi nh- không bị tổn th-ơng
N2b: bị tổn th-ơng u
.N3: Hạch cố định
Siêu âm giúp phát hiện hạch to tốt hơn thăm khám lâm sàng.
+Di căn xa đ-ợc xếp thành hai loại:
.Mo: Không có di căn xa
.M1: Có di căn xa
3. Dấu hiệu trên siêu âm
Dù là thể loại gì thì hình ảnh trên siêu âm của ung th- tuyến giáp biểu hiện bằng hình nốt giảm âm hay hỗn hợp. Th-ờng ung th- thấy trên siêu âm th-ờng không phối hợp với phì đại tuyến giáp nhiều nốt giảm âm, ít khi ở dạng nốt đồng âm.
3.1. Ung th- ở dạng nốt đơn độc:
Phần lớn các ung th- biểu hiện ở dạng này
*Ung th- nhú và nhú-tuyến:
Ung th- thể này khi đ-ợc chẩn đoán là hình nốt có kích th-ớc từ vài mili mét đến 4cm, th-ờng ở phụ nữ trẻ, tiên l-ợng sống 10 năm khoảng 70-90%. Biểu hiện trên siêu âm th-ờng là hình nốt giảm âm, không bị ấn xẹp bằng đầu dò.
Di căn hạch cổ th-ờng thấy và đây có thể là dấu hiệu gợi ý. Chúng biểu hiện bằng những hình tròn hay bầu dục giảm âm ngay ở canh tuyến hay ở vùng chuỗi hạch cảnh trong. Tổn th-ơng ở một bên không lan vào eo thì th-ờng di căn hạch cùng bên. Tổn th-ơng ở eo hay lan toả vào eo hay ở hai bên thì có thể lan toả vào hạch cả hai bên.
Lan toả vào tĩnh mạch cảnh hay cơ vùng cổ thì hiếm gặp
Ung th- nhú còn có một số đặc điểm khác: .Trong 40% có các nốt vôi hoá nhỏ: những nốt vôi hoá từ 5-10micro met th-ờng bỏ qua trên siêu âm, nó biểu hiện bằng các vạch đậm tăng âm hay các nốt đậm ở chu vi.
.Hay biến đổi thành nang một phần có cấu trúc âm hỗn hợp, phần nang không chiếm quá một nửa của khối.
.Hay có kèm theo các nốt ung th- rất nhỏ khác cùng bên hay khác bên( trên 20%)
*Ung th- tuyến
Biểu hiện bằng nốt ít âm,ít tr-ờng hợp ung th- tuyến đơn thuần không phối hợp. Nang hoá cũng hiếm gặp, các hạch lân cận cũng ít khi bị thâm nhiễm. Không có các vôi hoá nhỏ ở vùng chu vi.
*Ung th- thứ phát:
Di căn tuyến giáp ít gặp. Cơ quan hay di căn vào tuyến giáp nhất là thận, rồi đến phổi, ống tiêu hoá và ung th- hắc tố. Biểu hiện trên siêu âm là hình các nốt giảm âm hay hỗn hợp.
3.2. Ung thư biểu hiện bằng hình phì đại tuyến:
*Ung th- biệt hoá biểu hiện bằng nhiều hình nốt và nhiều nốt di căn hiếm gặp
*Ung th- biệt hoá trên tuyến giáp to có nhiều nốt: khó phát hiện nốt lành và ác.
*Tuyến giáp to thâm nhiễm bởi lymphome hay ung th- ít biệt hoá
.Loại ít biệt hoá: th-ờng U to đẩy lồi tuyến, đè đẩy khí quản, khối đặc không đồng đều giảm âm kèm vùng rỗng âm, th-ờng có hạch to lân cận.
.Lymphome: th-ờng hay gặp ở tuyến giáp( 20% tr-ờng hợp), nguyên phát ở tuyến giáp hiếm gặp. Biểu hiện bằng đám rất giảm âm giống cơ vùng cổ, đồng đều, có tăng âm phía sau nhẹ
Chẩn đoán phân biệt th-ờng với viêm tuyến giáp
6. Viêm tuyến giáp
1.Viêm tuyến giáp tự miễn hay bệnh Hashimoto hay viêm tuyến giáp mãn tính lymphô
Là viêm tuyến hay gặp nhất . Th-ờng cả tuyến bị tổn th-ơng, tuyến th-ờng to ra đều cả hai bên. Đậm độ âm của tuyến giảm trong đa số các tr-ờng hợp, nếu không thấy giảm thì kiểm tra lại siêu âm sau thời gian vài tháng có thể thấy giảm âm nên theo dõi tuyến trên siêu âm là cần thiết. Khi đã thấy giảm âm thì hình giảm âm sẽ kéo dài trong nhiều năm (thậm chí hàng chục năm). Theo dõi bằng siêu âm trong nhiều năm thì thấy tuyến sẽ bị nhỏ đi.
Khi siêu âm phát hiện tuyến giáp giảm âm toàn bộ, đồng đều và đậm độ âm giống nh- các cơ vùng cổ thì tuyến giáp chắc chắn có bệnh lý, có hai bệnh lý có thể có biểu hiện âm nh- vậy là viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto hay bệnh Basedow.
Hình tuyến giảm âm và có phối hợp với các nốt hiếm gặp, đôi khi tuyến không đồng đều âm nh-ng phần lớn các tr-ờng hợp không đồng đều là do có phối hợp với các nốt. Khi có các nốt thì chẩn đoán phân biệt khó với phì đại tuyến nhiều nốt, phân biệt đ-ợc nhờ phát hiện tổ chức tuyến lành không có nốt thì giảm âm.
2.Viêm tuyến giáp bán cấp của De Quervain
Hiếm gặp hơn, có biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tổn th-ơng th-ờng không đối xứng hai bên, hay vùng tổn th-ơng không rõ gianh giới. Tổn th-ơng ở xuất hiện trong tuyến rồi sau đó tự khỏi không để lại di chứng.
Trên siêu âm biểu hiện bằng vùng giảm âm th-ờng không cân đối hai bên và ít khi lan toả chiếm toàn bộ tuyến mà th-ờng là khu trú.
Biểu hiện điển hình là hai vùng giảm âm ở hai bên thuỳ tuyến và không cân đối (mỗi thuỳ một vùng tổn th-ơng), nằm ở phần ngoài của mỗi thuỳ. Tổn th-ơng trên siêu âm thấy cả ở hai thuỳ nh-ng có khi trên lâm sàng chỉ thấy một bên. Tổn th-ơng cả hai bên là một dấu hiệu gợi ý rất quan trọng.
Rất ít khi chỉ thấy tổn th-ơng ở một bên, theo dõi bằng siêu âm sau vài ngày hay sau vài tuần th-ờng thấy tổn th-ơng thứ hai ở bên thuỳ đối diện.
Khi chỉ thấy một đám giảm âm đồng đều thì cần phải chẩn đoán phân biệt:
. Giả nang chảy máu cần phân biệt với viêm bán cấp, nó có tăng âm phía sau và có gianh giới rất rõ nét với nhu mô lành nh- hình đột, nếu nghi ngờ thì chọc dò.
. Lymphsaccôm: cũng là hình giảm âm nh-ng bờ lồi nhiều vòng, gianh giới rõ nét. Bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm cũng khác.
. Ung th- tuyến giáp biệt hoá: cũng biểu hiện bằng nốt giảm âm nh-ng gianh giới không rõ và th-ờng không đồng đều.
Tuy nhiên viêm tuyến bán cấp cũng có thể tiến triển để còn lại một nốt giảm âm và cũng là chỉ định phẫu thuật để không bỏ sót ung th-.
3. Viêm tuyến giáp Riedel Xơ hoá lan toả trong tuyến ở một thuỳ hay hai bên thuỳ và lan vào tổ chức xung quanh cổ.
Nó có thể phối hợp với các xơ hoá khác: sau phúc mạc hay trong trung thất.
Cần phải chẩn đoán phân biệt với ung th- ít biệt hoá, siêu âm cũng khó chẩn đoán phân biệt giữa hai tổn th-ơng đều giảm âm này
4.Viêm tuyến giáp cấp tính hoá mủ
Là bệnh hiếm gặp, apxe trong tuyến giáp hình ảnh cũng giống nh- áp xe ở các nơi khác.
Th-ờng gặp là hình khối dịch đặc( có các âm mảnh bên trong, đôi khi có lắng đọng xuống đáy) có ranh giới rõ, có thể có khí bên trong khối apxe.
