Siêu âm khoang sau phúc mạc – GS. Phạm Minh Thông Bạch Mai

1. Nhắc lại giải phẫu

Khoang sau phúc mạc giới hạn phía tr-ớc bởi mặt sau của phúc mạc thành, phía su bởi các các cơ thắt l-ng (cơ vuông thắt l-ng và khối cơ chung), giới hạn phía trên bởi cơ hoành và phía d-ới xuống tiểu khung. Các tạng vùng tiểu khung gọi là tạng d-ới phúc mạc. Khoang sau phúc mạc đ-ợc che bởi x-ơng s-ờn, chậu hông, cột sống và cơ nên vê lâm sàng khó thăm khám, nh-ng trên siêu âm có thể phát hiện đ-ợc các tổn th-ơng của khu vực này.

Ng-ời ta chia ra khoang quanh thận và khoang cạnh thận, trong đó khoang cạnh thận tr-ớc thuộc về ổ phúc mạc.

Khoang quanh thận (espaces périrénales) tách khỏi khoang cạnh thận( espaces pararénales) bởi mạc quanh thận (fascia rénal), ở phía tr-ớc mạc này đ-ợc gọi là mạc Gérota hay mạc Toldt) ở phía sau đ-ợc gọi là mạc Zurkerkandl.

Có tác giả cho rằng khoang cạnh thận tr-ớc cũng là sau phúc mạc, trong

khoang cạnh thận tr-ớc có tuỵ, điều này giải thích vì sao có sự xâm nhập dịch vào khoang quanh thận thậm chí vào thận trong một số tr-ờng hợp khi dịch có nguồn

gốc từ tuỵ (nh- trong viêm tuỵ cấp). Trong khoang cạnh thận tr-ớc còn có cả phần đại tràng dích vào thành bụng có liên quan mật thiết với thận.

Khoang khoang ở sau húc mạc thấy không rõ ràng trên các lát cắt giải phẫu, nh-ng thấy rõ trên chụp cắt lớp vi tính nhất là ở những ng-ời béo nhờ có tổ chức mỡ trong các khoang. Trên siêu âm các khoang sau phúc mạc cũng khó thấy, ở những ng-ời béo cũng có thể thấy nhờ tổ chức mỡ trong các khoang tăng âm.

Trong khoang sau phúc mạc có chứa thận và th-ợng thận( trong khoang quanh thận), cơ thắt l-ng chậu ở hai bên cột sống, động mạch chủ và các nhánh của nó, tĩnh mạch chủ d-ới và các nhánh, cùng các hạch bạch huyết, hạch giao cảm cùng tổ chức mỡ và tổ chức liên kết trong các khoang.

Cột trụ cơ hoành cũng là một mốc siêu âm có thể bị chẩn đoán nhầm là hình bất th-ờng khi nó dày. Trên lớp cắt ngang cột trụ cơ hoành phải thấy trên 90% các tr-ờng hợp, trụ cơ hoành trái chỉ thấy trên 50% các tr-ờng hợp. Trụ cơ hoành phải xuống tới ngang L3, trên lớp cắt dọc qua tĩnh mạch chủ d-ới thấy động mạch thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ d-ới và tr-ớc trụ cơ hoành phải.

2. U sau phúc mạc

2.1. Hạch lymphô và u lymphô

2.1.1. Hạch lymphô bình th-ờng

Các hạch lymphô bình th-ờng từ 3-10mm đ-ờng kính ngang th-ờng không nhìn thấy trên siêu âm, ng-ợc lại trên chụp cắt lớp vi tính chúng th-ờng đ-ợc thấy rõ nhất là ơ những ng-ời béo, nó biểu hiện bằng những hình tròn hay hình bầu dục

có kích th-ớc từ 3-10mm, có tỷ trọng từ 30-50UH và th-ờng không thay đổi tỷ trọng khi tiêm thuốc cản quang.

Các hạch nằm quanh động mạch chủ và tĩnh mạch chủ d-ới hay quang động mạch -tĩnh mạch chậu, nhất là các tr-ờng hợp đã chụp bạch mạch thì thấy rõ hạch và đo kích th-ớc hạch.

2.1.2. Chẩn đoán d-ơng tính có hạch to:

Chỉ có chụp bạch mạch mới cho phép xác định rõ tổn th-ơng nhờ nghiên cứu cấu trúc bên trong hạch, còn lại tất cả các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác kể cả chụp cắt lớp vi tính và nhất là siêu âm đều cho rằng các hạch có đ-ờng kính ngang trên 10mm là bệnh lý khi hạch đứng đơn độc, nếu nhiều hạch đứng tập trung thì kích th-ớc mỗi hạch chỉ 10mm đã là bệnh lý.

Siêu âm có hạn chế trong phát hiện hạch to tuỳ thuộc và từng ng-ời bệnh: ng-ời bệnh bụng tr-ớng hơi thì rất khó thăm khám, những ng-ời béo cũng rất khó thăm khám. Siêu âm phát hiện tốt hạch to vùng mạc treo nh-ng rất khó khăn khi muốn phát hiện hạch to vùng hạ vị, với siêu âm qua âm đạo hay qua trực tràng dễ dàng phát hiện hạch to vùng này.

Có tác giả phát hiện đ-ợc hạch to sau phúc mạc bằng siêu âm đạt 80-90%. Chụp cắt lớp vi tính cho phép phát hiện hạch to dễ hơn siêu âm trừ khi lớp mỡ sau phúc mạc quá ít thì siêu âm lại dễ phát hiện hạch to sau phúc mạc hơn chụp cắt lớp

vi tính. Nếu hạch bệnh lý mà không to thì cả chụp cắt lớp vi tính hay siêu âm đều không phát hiện đ-ợc.

Hạch to sau phúc mạc có thể là hạch lymphô hodgkin hay không hodgkin, nh-ng th-ờng là không hodgkin.

Trên siêu âm u hạch lymphô điển hình thì ít âm, hình tròn hay hình bầu dục, tuy nhiên không có t-ơng đồng giữa đậm độ âm và tổ chức học của khối u lymphô.

Về vị trí: hạch có thể ở tr-ớc cột sống hình tròn hay bầu dục, có thể bao quanh động mạch chủ và tĩnh mạch chủ d-ới.

Hình 5. Nhiều hạch to ở bệnh nhân lymphome
a. Cắt dọc: thấy nhiều hạch (H) giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên
b. Cắt ngang: nhiều hạch quanh động mạch chủ, chèn ép niệu quản gây giãn bể thận phải( hai đầu mũi tên)
c. Cắt ngang: động mạch gan và động mạch lách bị kéo dài do nhiều hạch to(H)
d. Cắt quặt ng-ợc gan: nhiều hạch quanh tĩnh mạch chủ d-ới

2.1.3. Chẩn đoán phân biệt:

Các hạch riêng biệt cần phải chẩn đoán phân biệt với tất cả các cấu trúc hình tròn hay bầu dục cho hình ảnh giống nh- hạch nh-: các quai ruột có dịch bên trong, cơ đái chậu hai bên không đều nhau, trụ cơ hoành phồng lên ở đoạn d-ới..

Hay nhầm hình hạch to với hình cắt ngang của mạch máu( tĩnh mạch thận trái đi bất th-ờng sau động mạch chủ hay quanh động mạch chủ, tĩnh mạch chủ d-ới nằm bên trái hay có hai tĩnh mạch chủ d-ới, hình cắt ngang tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch Azygos ). Hình niệu quản giãn to trên lớp cắt ngang cũng có thể nhầm. Tất cả các cấu trúc mạch máu này có thể phân biệt đ-ợc dễ dàng khi có siêu âm Doppler, nếu không có Doppler thì ta có thể thay đổi các h-ớng cắt khác nhau sẽ dễ dàng tách ra đ-ợc các cấu trúc mạch máu.

Khối do nhiều hạch tập trung lại cũng cần phải chẩn đoán phân biệt với xơ hoá quanh phình động mạch chủ, xơ hoá sau phúc mạc, rách túi phình, giả túi phình, u sau phúc mạc…

Chẩn đoán nguồn gốc:

Phì đại hạch không ác tính : hay gặp trong các nhiễm trùng thông th-ờng, phản ứng hạch to trong lao, trong bệnh saccoit, trong bệnh nấm. Trong bệnh suy giảm miễn dịch cũng hay có hạch to. Trong bệnh lymphôm thì siêu âm bổ trợ cho chụp cắt lớp vi tính để theo dõi tiến triển của bệnh và theo dõi kết quả điều trị, cũng nh- phát hiện các tr-ờng hợp tái phát bằng thăm khám định kỳ.

Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán hạch to sau phúc mạc thấp hơn so với chụp cắt lớp vi tính, ng-ợc lại để phát hiện hạch to vùng mạc treo thì rất tốt nên nó hay đ-ợc dùng để thăm khám những bệnh nhân lymphôm không hodgkin(trong bệnh Hodgkin thì tổn th-ơng hạch vùng mạc treo tràng rất hiếm gặp). Ngoài nghiên cứu sau phúc mạc thì siêu âm còn nghiên cứu cả gan và lách trong bệnh lymphôm. Nh-ng dù sao thì siêu âm có độ nhạy thấp hơn chụp cắt lớp vi tính, nh-ng nó là ph-ơng pháp thăm khám rất kinh tế hơn nữa không độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc nên càng ngày nó càng đ-ợc xử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau .

Trên siêu âm các hạch lymphô biểu hiện bằng hình tổ chức đặc ít âm, có thể nhiều âm, nh-ng trong đa số các tr-ờng hợp là hình ít âm và đôi khi nó rất ít âm nh- dạng giả nang.

Siêu âm hay bất kỳ ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh nào khác kể cả chụp cộng h-ởng từ thì cũng th-ờng rất khó chẩn đoán đ-ợc nguồn gốc của khối u, và th-ờng rất khó để quyết định thái độ xử trí (mổ, chọc sinh thiết, hay theo dõi bằng hình ảnh) nếu chỉ dựa vào hình ảnh, cũng giống nh- các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác thì siêu âm có độ nhạy rất cao để phát hiện tône th-ơng, nh-ng tính đặc hiệu không cao lắm.

Các di căn vào hạch sau phúc mạc th-ờng từ cơ quan sinh dục: các ung th-tinh hoàn hay buồng trứng, có u tinh hoàn thì nhất thiết phải thăm khám tìm hạch sau phúc mạc để có h-ớng điều trị thích hợp (ví dụ u tinh hoàn ch-a có di căn thì điều trị tia xạ, nếu có di căn hạch thì điều trị hoá chất và lấy bỏ hạch), các u tinh hoàn th-ờng có hạch rất to nên rất dễ phát hiện bằng siêu âm. Các ung th- khác nh- ung th- hắc tố bào, ung th- đại tràng, trực tràng cũng có thể có di căn hạch sau phúc mạc và th-ờng là hạch to và đôi khi có hoại tử trong hạch.

2.2. U nguyên phát sau phúc mạc

Các u sau phúc mạc nguyên phát có nguồn gốc từ tổ chức liên kết thần kinh, tổ chức di tích bào thai ở trong khoang d-ới phúc mạc và không thuộc cơ quan noà sau phúc mạc, cũng phải kể các mạch máu lớn, hạch bạch huyết vào khoang sau phúc mạc.

Các u sau phúc mạc hiếm và đ-ợc xếp theo nguồn gốc phôi thai:

– U trung sản mạc (Tumeurs mésodermiques): th-ờng gặp nhất là u xơ (fibrome), u mỡ (lipome), u cơ trơn (leiomyome), u máu (hémangiome), u bạch huyết (lymphangiome), u tổ chức l-ới nội mô xơ (histiocytofibrome) và các laọi u này nh-ng ác tính.

-U thần kinh ngoại mạc (neuro-ectodermiques) gồm các u: neurofibrome, sch-annome, ganglionẻuome, và các dạng ác tính của nó.
– Các u tế bào mấm: vestigiales, tératome, choriocarcinome.

Chẩn đoán và đánh giá tổng thể tỏn th-ơng đ-ợc tiến hành bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, hai ph-ơnmg pháp này cho phép chẩn đoán d-ơng tính và đánh giá lan toả của u và tìm thâm nhiễm u vào các cơ quan lân cận.Trong một số tr-ờng hợp điển hình thì siêu âm có thể đánh giá bản chất của u, còn trong phần lớn các tr-ờng hợp không thể chẩn đoán đ-ợc nguồn gốc, nh-ng nó h-ớng dẫn cho chọc sinh thiết, và đặc bệt siêu âm cho phép theo dõi bệnh tr-ớc và sau điều trị.

Các u có nguồn gốc trung sản mạc (lipome, fibrome, leiomyome,histiocytome và các u ác tính của nó khi đ-ợc phát hiện thì th-ờng có kích th-ớc lớn nên siêu âm th-ờng không đánh giá đ-ợc đầy đủ do tr-ờng thăm khám của siêu âm hẹp, vì vậy mà hay phải nhờ đến các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác nh- chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng h-ởng từ.

Có ba loại u mà siêu âm dễ thấy nhất đó là: u mỡ, u cơ và u l-ới nội mô xơ – U mỡ:

Đó là các lipome và liposarcome, lipome biểu hiện trên siêu âm bằng hình khối gianh giới rõ tăng âm, chụp cắt lớp vi tính có tỷ trọng mỡ( tỷ trọng âm), nh-ng với những u mỡ lớn lại biểu hiện bằng khối giảm âm.

U lành tính biểu hiện bằng khối gianh giới rõ và đồng đều không thâm nhiễm các cơ quan lân cận, còn tổn th-ơng ác tính th-ờng thâm nhiễm rộng, không đồng đều có hoại tử trong u. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng không có ý nghĩa tiên l-ợng bệnh vì nó không đặc hiệu cho các u ác tính ngay cả trên chụp cắt lớp vi tính. Nh- u mỡ nhầy ác tính (liposarcome myxoide) có hình ảnh trên siêu âm rất giống u lành tính với gianh giới rõ mà chỉ có xét nghiệm tế bào học mới cho phép định h-ớng tới tổn th-ơng ác tính, ng-ợc lại u mỡ ác tính không biệt hoá (liposarcome indifférencié) thì lại có hình ảnh rất gợi ý một tổn th-ơng ác tính trên siêu âm.
– Các u cơ:

Cùng với u cơ trơn (leiomyome) hiếm gặp thì các u cơ vân ác tính (rhabdomyosarcome) cũng gặp trong khoang sau phúc mạc ở vùng giữa. Tổn

th-ơng là khối đặc lớn th-ờng có hoại tử ở giữa và không có dấu hiệu đặc hiệu trên siêu âm cũng nh- trên chụp cắt lớp vi tính, khối u rất khó lấy hết đ-ợc bằng phẫu thuật nên hay tái phát và th-ờng đ-ợc đánh giá trên siêu âm để theo dõi tiến triển của bệnh.

– U l-ới nội mô xơ ác tính: (histiocytome fibreux malin):

Đây là u hay gặp nhất ở phần mềm, ở khoang sau phúc mạc nó là khối đặc lớn không rõ gianh giới, thâm nhiễm các mạch máu lớn , các dấu hiệu trên siêu âm nh- vậy không đặc hiệu về bản chất u. Cũng giống nh- các u sau phúc mạc khác thì loại u này cũng cần phải chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tổn th-ơng và nhất là lan toả của tổn th-ơng.

2.3. Cơ đái chậu

2.3.1. Nhắc lại giải phẫu

Cơ đái chậu là một trong những giới hạn phía sau của khoang sau phúc mạc, một đầu ở trên vùng thắt l-ng và đầu kia ở vùng hố chậu. Bó thắt l-ng cơ đái chậu đi từ L1 đến mấu chuyển nhỏ, và th-ờng có cơ đái chậu bé bắt chéo phía tr-ớc trong 60% các tr-ờng hợp, cùng các bó chậu trải rộng ở hố chậu để tạo thành cơ thắt l-ng chậu.

Nằm ngoài phúc mạc, cơ đái chậu có ở hai bên cột sống và cân đối nhau, nó ngăn cách với khoang quanh thận và cạnh thận bằng cân chậu. Nh- vậy ô đái chậu mở ra ở phía trên và phía d-ới:

– Phía trên: Cơ đái chậu bám từ thận L2 đến mỏm ngang L1, nó tiếp nối với cơ vuông thắt l-ng và cột trụ cơ hoành và nối với khoang d-ới trung thất sau và khoang sau màng phổi.

– Phía d-ới: là cung đùi và tiếp theo là gốc đùi

Nh- vậy là có đ-ờng nối liền các vùng giải phẫu khác nhau và các th-ơng tổn có thể lan toả từ vùng đái đi các nơi khác.

Những điểm giải phẫu này giúp ta hiểu vì sao vùng hố cơ đái chậu th-ờng bị thâm nhiễm vì các tổn th-ơng lân cận (do các cân phân chia các vùng khác nhau sau phúc mạc rất dễ bị tổn th-ơng do các quá trình bệnh lý của các tổ chức lân cận), và mặt khác các bệnh lý của vùng đái chậu cũng dễ lan ra nơi khác nhất là qua phía đầu trên và đầu d-ới cơ đái chậu.

Các thay đổi bình th-ờng:

– Cơ đái chậu bé: đó là bó phụ của cơ đái chậu mà ngay trên chụp cắt lớp vi tính cũng không thấy, tuy nhiên nó có thể làm lồi bờ cơ đái chậu lên mà không nên nhầm là hình hạch to.

Phì đại hai bên cơ đái chậu : gặp ở ng-ời luyện tập thể thao, có có thể làm cho hai niệu quản bị đẩy lệch vào giữa, cần phải phân biệt với xơ hoá sau phúc mạc( trong phì đại cơ đái chậu thì hai niệu quản bình th-ờng, không có ứ n-ớc hai thận và thấy hai bờ tr-ớc trong cơ đái chậu phì đại bờ đều nhẵn)

Kích th-ớc cơ đái chậu không cân đối có thể do phì đại một bên ở một số vận động viên, hay do teo cơ một bên do nhiều nguyên nhân khác nhau nh-: gù vẹo cột sống, sau bệnh thần kinh, sau cứng khớp háng…

2.3.2. Một số bệnh lý hay gặp

2.3.2.1. Tụ máu vùng cơ đái chậu

Chẩn đoán

Chảy máu do chấn th-ơng, do dùng thuốc chống đông…, siêu âm có độ nhạy rất cao để phát hiện tụ máu nên nó đ-ợc dùng nh- ph-ơng pháp thăm khám đầu tiên khi nghi ngờ có tổn th-ơng.

Trên siêu âm thấy hình cơ đái chậu to ra, không đối xứng nhau( vì th-ờng chỉ tụ máu ở một bên), có hình rỗng âm của khối tụ máu mới, khi tụ máu có cục máu đông sẽ thấy hình khối tăng âm trong hình rỗng âm của cục máu đông, tụ máu mãn tính thì cục máu đông tiêu đi hết và chỉ còn hình rỗng âm có thể có lắng căn bên trong.

Tụ máu ít có thể khi khu trú ở vùng đái chậu, nếu tụ máu nhiều quá thì máu sẽ lan sang các khoang khác sau phúc mạc nh-: tụ máu cơ đái chậu trên L3 thì máu sẽ lan sang khoang quanh thận và canh thận làm cho các cân Gérota và Zuckerkandl dày, nếu tụ máu d-ới L3 thì máu tụ th-ờng lan xuống khoang sau phúc mạc vùng tiểu khung.

Chẩn đoán nguyên nhân

-Tụ máu sau chấn th-ơng: th-ờng hay gặp sau chấn th-ơng có vỡ khung chậu, trong tr-ờng hợp đụng dập chảy máu lan toả cơ đái chậu thì chỉ thấy khối cơ to ra không đồng đều.

– Tụ máu do thầy thuốc gây ra: sau chọc sinh thiết thận và nhất là sau chụp động mạch chủ bụng qua đ-ờng thắt l-ng th-ờng hay có tụ máu trong cơ đái chậu.

– Nứt, rách phình động mạch chủ bụng cũng là một trong những nguyên nhân gây tụ máu cơ đái chậu. Chỗ bị nứt th-ờng hay ở mặt sau bên của phình động mạch chủ bụng, nh-ng cũng có thể ở động mạch chậu hay động mạch đùi. Tụ máu thứ phát do vỡ phình động mạch chủ bụng th-ờng nằm trong bao cơ thắt l-ng chậu, và cân chậu chắc nên có thể làm ngừng chảy máu, chảy máu có thể tràn vào khoang quanh thận và vào cơ thắt l-ng, chảy máu có thể vào khoang cạnh thận sau và đôi khi vào khoang quanh thận bên đối diện( rất hiếm gặp).

– Các biến chứng đặt prothèse động mạch chủ bụng cũng có thể gây tụ máu sau phúc mạc, khi đó tụ máu th-ờng hai bên. Tụ máu có thể gậy nhiễm trùng và lúc

đó có thể thấy hình hơi bên trong khối tụ máu biểu hiện bằng những hình cản âm nhỏ.

– Các xuất huyết tạng, bệnh -a chảy máu hêmôphili là nguyên nhân th-ờng gặp, tạo lên khối tụ máu lớn cùng với biểu hiện thần kinh ở đùi.

– Điều trị chống đông cũng là một trong những nguyên nhân hay gặp của tụ máu vùng cơ đái chậu, và th-ờng kèm theo tụ máu trong khoang cạnh thận sau, bệnh cảnh lâm sàng hay nhầm lẫn vì triệu chứng giống nh- viêm tắc tĩnh mạch.

2.3.2.2. Bệnh lý viêm nhiễm vùng cơ đái chậu:

Viêm nhiễm vùng đái chậu có thể là hữu trùng hay vô trùng do viêm tuỵ cấp hay do viêm tắc tĩnh mạch vùng tiểu khung lan lên.

Nếu là viêm nhiễm trùng đó là viêm cơ, th-ờng tạo thành khối áp xe, th-ờng là thứ phát sau nhiễm trùng máu( th-ờng ở ng-ời suy giảm miễn dịch) hay gặp hơn so với nhiễm trùng từ tổ chức lân cận lan sang.

Vi khuẩn th-ờng là tạp khuẩn đ-ờng ruột và tụ cầu chiếm 1/4 đến 1/3 các tr-ờng hợp, và nguyên nhân do nấm cũng đ-ợc nhắc tới nhất là trong những tr-ờng

hợp điều trị suy giảm miễn dịch. Cuối cùng lao cũng là một nguyên nhân khá th-ờng gặp ở Việt nam.

Chẩn đoán d-ơng tính:

Trong các tr-ờng hợp viêm tuỵ cấp thì dịch viêm tuỵ hay dịch vỡ nang giả tuỵ có thể gây viêm vùng đái chậu.

Trong nhiễm trùng:

-Siêu âm thấy cơ đái chậu một bên phì đại, có thể to hơn bên đối diện 2-3 lần, đây là dấu hiệu quan trọng nhất và dễ phát hiện nhất trên siêu âm.

– Cơ đái chậu sẽ giảm âm và tuỳ theo từng giai đoạn thì nếu ch-a áp xe vùng viêm sẽ to ra hình thoi và giảm âm so với vùng lân cận, nếu đã áp xe hoá thì sẽ biểu hiện bằng hình rỗng âm và có ít âm không đồng đều bên trong

– Nếu phát hiện thấy hình hơi trong vùng cơ đái chậu thì gợi ý có ổ áp xe

– Nếu tổn th-ơng thấy cả hai bên thì phải tìm tổn th-ơng bệnh lý cột sống, và th-ờng hay gặp là lao cột sống nhất là thấy tổn th-ơng cả hai bên và có vôi hoá.

– Trong tr-ờng hợp nghi ngờ thì tiến hành chọc dò d-ới h-ớng dẫn của siêu âm cho phép chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán nguyên nhân:

– Các viêm bạch mạch vùng đái chậu: Các hạch vùng chậu là những trạm của các đ-ờng dẫn l-u bạch mạch vùng tiểu khung, của vùng đùi và của các tạng trong

ổ bụng. Khi viêm bạch mạch vùng tiểu khung thì có thể lan toả viêm nhiễm vào vùng cơ đái chậu gây viêm cơ đái chậu.

– Các viêm nhiễm của thận và khoang quanh thậncó thể lan vào vùng cơ đái chậu, các viêm nhiễm của cơ quan sinh dục la lên cơ đái chậu cũng gặp nhất là sau đẻ.

– Các bệnh của ống tiêu hoá: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm ruột Crhon cũng đ-ợc tìm thấy. Một áp xe cơ đái chậu có thể là một biểu hiện gợi ý của một

ung th- đại tràng hay lymphôm manh tràng. Cuối cùng thì một viêm tuỵ cấpđặc biệt là viêm tuỵ cấp hoá mủ có thể tạo ra dòng mủ chảy xuống vùng cơ đái chậu.

– Các áp xe sau mổ: sau mở tử cung, phẫu thuật tiêu hoá, prothèse động mạch chủ bị nhiễm trùng, ghép thận, viêm nhiễm trùng da, tĩnh mạch đùi bằng ph-ơng pháp Seldinger…có thể là nguyên nhân gây viêm cơ đái chậu.

– Các tổn th-ơng x-ơng: có tr-ờng hợp viêm khớp háng cùng bên với viêm cơ đái chậu, th-ờng gặp nhất là viêm đốt sống và đĩa đệm ( spondylodiscite) gây phá huỷ mạch đốt sống và đĩa đệm, mủ có thể chảy lan dọc theo cả chiều dài vùng đái chậu và có thể lan xuống cả cung đùi.

2.3.2.3. Bệnh lý u vùng đái chậu:

Chẩn đoán d-ơng tính u vùng đái chậu:

Trên siêu âm chủ yếu thấy cơ đái chậu hai bên không cân xứng và giảm âm, th-ờng không đều âm, cấu trúc âm thay đổi tuỳ thuộc loại u và mức độ hoại tử của u.

Có thể có các nốt vôi hoá trong u đặc biệt là trong di căn của ung th- đại tràng vào cơ đái chậu, nh-ng cũng có thể gặp vôi hoá trog u máu.

Chẩn đoán nguồn gốc u:

Nói chung khó chẩn đoán nếu chỉ dựa trên chẩn đoán hình ảnh

– Các u nguyên phát: chỉ chiếm 30%, u th-ờng lớn và không đồng đều trên siêu âm hay trên chụp cắt lớp vi tính, và không có phối hợp với hạch to bệnh lý. Có thể là u cơ vân ác tính (rhabdomyosarcome), cũng có thể là các u khác của vùng này nh- u mỡ, u thần kinh (schwannome lành và các tính)…

– Các u thứ phát: th-ờng gặp nhất là các di căn ung th-, các lymphôm, các di căn từ tổ chức lân cận. Di căn th-ờng thấy hình tổn th-ơng lan toả và có hoại tử phối hợp với các hạch to bệnh lý dọc theo mạch chậu và sau phúc mạc. Có thể có hình hơi trong di căn do hoại tử và nhiễm trùng

Các ung th- hay gây di căn vùng này: có thể là u phổi, u đại tràng, nh-ng th-ờng gặp nhất là các u vùng sinh dục tiết niệu nh- u tinh hoàn, u tiền liệt tuyến, ung th- d-ơng vật, ung th- tử cung buồng trứng.

Các u lymphô hodgkin hay không hodgkin có thể biểu hiện ở vùng đái chậu bằng nhiều hạch to.

Thâm nhiễm đái chậu của các ung th- lân cận th-ờng là từ u sau phúc mạc (u mỡ, u thận, ung th- cột sống…)

2.4. Xơ hoá sau phúc mạc:

Đây là bênh lý hiếm, thể tự phát th-ờng do phản ứng xuất tiết của tổ chức sau phúc mạc đối với tổn th-ơng tại chỗ hay toàn thân. Phản ứng này đầu tiên chỉ là viêm, sau đó tiến tới tạo thành lớp xơ hoá nằm tr-ớc cột sống, giữa các mạch chậu và vùng rốn thận, hiếm gặp hơn ở vùng tiểu khung hay trung thất.

Lan toả của tổn th-ơng có thể một hay hai bên đ-ờng giữa, thâm nhiễm xung quanh các mạch máu và th-ờng có co kéo niệu quản vào đ-ờng giữa.

Nguyên nhân : có nhiều nguyên nhân gây xơ hoá sau phúc mạc, có thể do thâm nhiễm u, do bệnh miễn dịch, bệnh Crhonn, viêm loét đại tràng, bệnh tạo keo, phồng động mạch chủ bụng có rò, sau tạo hình động mạch chủ, thoát n-ớc tiểu sau chấn th-ơng thận niệu quản, di căn ung th-, sau điều trị tia xạ…

Hình ảnh siêu là đám tổ chức ít âm bao quanh động mạch chủ và tĩnh mach chủ d-ới, trên chụp cắt lớp vi tính là đám tỷ trọng tổ chức bao quanh động mạch chủ và tĩnh mạch chủ d-ới. Khác với hình đám hạch to ở chỗ bờ ngoài của đám hạch thì có nhiều vòng và không đều, có nhiều thuỳ to nhỏ không đều. Tổn th-ơng có thể ở một hay cả hai bên đ-ờng giữa, th-ờng là bao quanh động mạch chủ và tĩnh mạch chủ d-ới. kích th-ớc có khi tới 10cm chiều dày nên rất có thể nhầm với

hình hạch to, nh-ng ở xơ hoá sau phúc mạch thì động mạch chủ và tĩnh mạch chủ d-ới hầu nh- không bị đè đẩy ra tr-ớc, đây là dấu hiệu quan trong để chẩn đoán phân biệt với khối hạch to.

Đánh giá lan toả: siêu âm kém hơn nhiều so với chụp cắt lớp vi tính hay cộng h-ởng từ. Chụp cắt lớp dễ dàng thấy tổn th-ơng hơn và dễ dàng đánh giá lan toả của nó, tổn th-ơng thâm nhiễm khoang quanh thận và cạnh thận , niệu quản, và niệu quản có thể bị kéo lệch vào đ-ờng giữa. Tổn th-ơng có thể lan rộng hơn vào khoang cạnh thận tr-ớc, quanh tuỵ và tá tràng, gốc rễ mạc treo và có thể vào cả cuống gan.

Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm đều có thể thấy hình xơ hoá và hình cây đài bể thận một hay cả hai bên có thể giãn ra thậm chí giãn nhiều đến mức ứ n-ớc rõ, thận ứ n-ớc không có liên quan đến các nguyên nhân khác nh- sỏi niệu quản hay ứ n-ớc sau mổ thận, niệu quản…

ở n-ớc ta, chúng tôi có gặp một số tr-ờng hợp xơ hoá sau phúc mạc sau chấn th-ơng thận niệu quản thoát n-ớc tiểu ra ngoài, sau ứ mủ lâu ngày do sỏi niệu quản gây viêm quanh đài bể thận và lan vào khoang sau phúc mạc, chúng tôi cũng gặp xơ hoá sau phúc mạc do ung th- thận lan vào.

Hậu quả của xơ hoá sau phúc mạc không rầm rộ nh-ng ảnh h-ởng đến các cơ quan của khoang sau phúc mạc nh-: niệu quản, thận, động mạch , tĩnh mạch và hệ bạch mạch