Chẩn đoán hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính lách

Thăm khám cắt lớp vi tính lách được chỉ định chủ yếu trong 3 tình huóng sau đây:
– Nghiên cứu những tổn thương được phát hiện bắng siêu âm.
– Trong quá trinh làm bilan và theo dõi các bệnh về máu và trong một số trường hợp ung thư biểu mô (carcinome).

– Đánh giá chính xác tổn thương trong chấn thương ngực bụng.

Phôi thai học và Giải phẫu

Phôi thai: Lách phát triển từ một đám tế bào trung sản mạc, nó nằm giữa mạc treo lưng đi từ dạ dày đến động mạch chủ. Tế bào trung sản mạc biệt hóa thành phần tuỷ lách. Phần treo lách được nối liền thành bao lách, phần treo này có một số thành phần mạch máu đi vào nuôi lách.

Khi được 8 tuần thai, gan quay sang phải, dạ dày sang trái theo trục đứng, lách bị kéo sang dọc bờ cong lớn dạ dày. Đáy của mạc treo lưng gắn vào phúc mạc thành sau trên thận trái tạo bằng dây chằng lách thận. Trong một số trường hợp một phần của bao lách gần như gắn vào phần trên thậntạo nên một khoảng trống như trên gan nên khi có dịch thì tích tụ tại đây.

Giải phẫu: Lấch nằm trong phúc mạc dưới sườn trái liên quan với bờ cong lớn dạ dày, đại tràng góc lách, đuôi tụy và thận trái. Lách người lớn cong lồi lên phía trên, lõm xuống phía dưới. Trục lớn theo dọc sườn 12 trái.

Lách được treo bởi dây chằng lách thận, nó liền ngay trước phúc mạc thành sau và dây chằng hoành- đại tràng trái và lách còn được giữ bởi dây chằng lách- dạ dày.

Kích thước lách được đo ba chiều: bình thường là 12x7x5cm, nặng khoảng 150g, càng có tuổi lách càng giảm kích thước và trọng lượng.

Chẩn đoán lách to thường dựa vào chủ quan nhưng được khẳng định dựa vào chiều dài >12-15cm. Hình thái và vị trí lách rất thay đổi, đôi khi lách ở sau khi thì ở bên, trục lớn của lách nằm ngang hoặc theo hướng trước sau. Cuối cùng lách có thể “lang thang” nằm ở bụng dưới hoặc ở tiểu khung.

Chức năng lách bao gồm: thực bào, tạo máu tạo tế bào lymphô trưởng thành, miễn dịch, trữ hồng cầu.

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính

Trong hoàn cảnh thăm khám bụng bình thường cần phải chụp ở thì trước tiêm thuốc cản quang và thì, sau khi tiêm thuốc cản quang, bề dày lớp cắt 5-7mm. Các lớp cắt mỏng cần thực hiện với những tổn thương nhỏ. Tỷ trọng tự nhiên của lách rất đồng nhất bằng hoặc thấp hơn nhu mô gan. Trong cắt lớp xoắn ốc tiêm nhanh lách không đồng tỷ trọng ở những giây đầu, khoảng 60 giây nhu mô lách sẽ đồng tỷ trọng (homogène).

Những bất thường bẩm sinh

Lách phụ (Rates accessoires): Hay thấy trên cắt lớp vi tính, thường nằm ở rốn lách rất giống với hạch, kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm, bắt thuốc cản quang như nhu mô lách. Lách phụ thường phát triển sau cắt lách.

Không có lách (Asplénie): Bất thường hiếm gặp, thường hay phối hợp với các dị tật khác như 2 phổi đều có 3 thuỳ như phổi phải, gan đối xứng, bất thường về sự quay của ruột non, bất thường bẩm sinh của tim cũng như đảo ngược của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới.

Nhiều lách (Polysplénie) : Bất thường này hiém gặp, biểu hiện dưới dạng có nhiều lấch nhỏ (từ 2 đến 15), thường phối hợp với sự gián đoạn (interruption) của tĩnh mạch chủ dưới với continuation azygos. Có thể thấy các bất thường của tim hoặc sự quay của ruột non.

Bệnh lý mắc phải

Lách to (Splénomegalie): Thường mất mặt lõm (concavité) của lách, đẩy các tạng lân cận. Nhu mô có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất. Triệu chứng học của lách to rất nhiều: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nguồn gốc mạch máu, nhiễm khuẩn hoặc bệnh u hạt (granulomatoses), xâm lấn của u.

Lợi ích của cắt lớp vi tính:

• – Khẳng định lách to.
• – Chẩn đoán phân biệt lách to với các khối vùng dưới sườn trái hố chậu trái. Liên quan của lách với các tạng lân cận.
• – Chẩn đoán nguyên nhân: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Lymphome, apxe, viêm nhiễm hoặc nang.

Lách to đồng nhất (Homogène): Khi lách to đơn thuần, lợi ích của cắt lớp vi tính rất hạn chế, chẩn đoán triệu chứng chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các thăm khám sinh hoá. Do bệnh lý mạch máu thường biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa và huyết khối tĩnh mạch lách. Bệnh máu và hội chứng tăng sinh tuỷ bào (myéloprolifératifs) thường là nguyên nhân của lách to đồng nhất. Các nguyên nhân khác về máu như bệnh bạch cầu (leucémie), thiếu máu tự miễn (anémies auto-immunes) và bệnh huyết cầu tố (hémoglobinopathies), hồng cầu hình liềm (drépanocytose) thường thấy có nhồi máu và lách kích thước nhỏ có vôi hóa. Lách to đồng nhất còn thấy ở bệnh nhân sarcoidose, viêm đa khớp dạng thấp, thận thoái hoá tinh bột (amylose rénale) hoặc bệnh Gauchen.

Lách to không đồng nhất (Hétérogène): Phân tích bệnh cảnh lâm sàng sinh hóa và hình thái tổn thương để hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do viêm do u, do nang, nhồi máu hoặc bệnh do quá tải (maladie de surcharge). Apxe do vi khuẩn do lao, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (mononucléose infectieuse) là nguyên nhân chính của viêm nhiễm. Trong bệnh sarcoidose có thể thấy lách kích thước bình thường hoặc to có những nốt nhỏ gianh giới không rõ. Có vôi hoá nhỏ thường sau viêm nhiễm. U lympho bào (lymphome) và di căn là nguyên nhân chính do u.

Vôi hoá lách (Calcifications spléniques): Hay gặp đơn độc hoặc phối hợp với hạch vôi hoá hoặc viêm gan. Nốt vôi hoá thường là di chứng sau lao, sau chấn thương. Do các nguyên nhân khác thường hiếm gặp như do bệnh brucella, bệnh nấm histoplasmose, sán hydatidose, u, nhồi máu, máu tụ, vôi hoá mạch máu.

Apxe lách (Abcès splénique): Thường lách to, biểu hiện bằng 1 hoặc nhiều ổ giảm tỷ trọng. Nguyên nhân chính thường là viêm màng tim, nhiễm khuẩn do chấn thương, ngộ độc qua đường tĩnh mạch. khi có 1 ổ áp xe có thể dẫn lưu qua da. Có nhiều ổ nhỏ gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hoặc suy giảm miễn dịch.

Nhồi máu lách (Infarctus splénique): Thường gặp, thứ phát sau huyết khối hoặc tắc mạch, viêm màng tim. Có thể đơn độc hoặc nhiều nơi. Biểu hiện dưới dạng giảm tỷ trọng hình tam giác gianh giới rõ, đấy quay ra ngoại biên cạnh vỏ bao lách. Nhồi máu lách hoàn toàn do tắc động mạch lách, trên cắt lớp vi tính ở thì tiêm thuốc chỉ bắt rất ít thuốc ở ngoại vi. Chỉ định chụp cắt lớp trong hoàn cảnh đau dưới sườn trái.

U lympho bào (Lymphome): lách to, hình nốt giảm tỷ trọng số lượng và kích thước thay đổi, khu trú ở các tạng, tổn thương ở gan phối hợp hay gặp.

Di căn: Đó là u lách rất hay gặp, thường là nhiều ổ đôi khi chỉ có 1 ổ. Biểu hiện dưới dạng nốt giảm tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc, đôi khi thấy hoại tử. Kích thước lách có thể bình thường hoặc lách to. Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán cần sinh thiết.

Tổn thương nang (Lésions kystiques de la rate): Nguyên nhân rất hay gặp là nang sau chấn thương, chứa máu hoặc thanh dịch, đôi khi có vôi hóa. Tiền sử chấn thương gặp trong 50% các trường hợp. Nang biểu mô đơn thuần bẩm sinh (kyste epithélial simple) rất hiếm gặp. Nang chứa dịch, không bắt thuốc cản quang sau tiêm. Các nguyên nhân khác sau viêm tụy cấp, sán chó (échinococcose). U nang bạch huyết (lymphangiome kystique) thì biểu hiện bằng một hay nhiều khoang, thành nang đôi khi có vôi hóa. U máu và harmatome biểu hiện dưới dạng dịch.

Lách trong hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS): 50-70% bệnh nhân SIDA có lách to ở mức độ trung bình. Những bệnh nhân bị nhiễm HIV qua đường sinh dục thường có lách to hơn là bệnh nhân nghiện ma tuý. Trên cắt lớp vi tính thấy nhiều ổ nhỏ như apxe, có thể thấy ở cả nhu mô gan thận, có thể chuyển thành lymphôma hay sarcoma Kaposi

Mô ghép của lách (Splénose): Cấy ghép nhu mô lách trong khoang bụng sau chấn thương lách hoặc cắt lách thường không có triệu chứng. lách nhỏ này có vai trò miễn dịch. Khác với lách phụ được phát hiện sau cắt lách.

Chấn thương lách

Dich tễ học: Lý do nằm ở lồng ngực ổ bụng và nhu mô dễ vỡ, lách là tạng dễ tổn thương trong chấn thương bụng (gấp 2 lần chấn thương gan).
Tỷ lệ chết 8-12% và có tổn thương phối hợp thường gặp.

Lâm sàng

Ngoài dấu hiệu lâm sàng gợi ý chảy máu ổ bụng, gãy xương sườn trái thì chấn thương lách gặp 40%, tràn dịch màng phổi trái có thể nghi ngờ tổn thương lách.

Vì lý do nguy cơ viêm nhiễm, tình huống bảo tồn được ưu tiên, cần phải làm bilan sớm và theo dõi lâm sàng Xquang rất sát.
Ngày nay 50-75% người lớn, 90% trẻ em là điều trị bảo tồn. Sự khác nhau giữa người lớn và trẻ em là do cơ chế chấn thương khác nhau, hơn nữa ở người lớn có nhiều tổn thương phối hợp hơn. Chỉ định phẫu thuật đối với bệnh nhân huyết động không ổn định HA 90mmHg, mạch 110l/phút sau khi truyền 2 lít, hoặc cần thiết đối với bệnh nhân truyền lại máu nhưng thể tích huyết cầu (hématocrite) thấp.

Cần phải nghĩ tới khả năng vỡ lách thì 2, chiếm khoảng 8% tổn thương lách do chấn thương, cần phải chẩn đoán chính xác.

Chẩn đoán Xquang

Siêu âm

Rất nhạy phát hiện chảy máu ổ bụng, nhưng đôi khi rất khó khăn chẩn đoán vỡ lách trong giai đoạn cấp. Đối với trẻ em độ nhạy chẩn đoán tổn thương lách từ 62-78%.

Trong chấn thương lách chảy máu trong ổ bụng gặp 73%, thấy tổn thương lách gặp trong 60%.

Phân tích hình ảnh siêu âm có thể tìm thấy:
– Nhu mô lách không đồng nhất, với hình đụng dập tăng âm.
– Máu tụ biểu hiện bằng hình ảnh đồng nhất giới hạn không rõ.
– Vỡ dưới dạng vùng rỗng âm thẳng.
– Máu tụ dưới bao giảm âm hình đậu.
Những dấu hiệu thứ yếu trên siêu âm cần phải nghi ngờ tổn thương lách:
– Tăng kích thước lách >10cm.

– Không nhìn thấy rốn mạch máu.
– Bờ không rõ ở vòm lách.
– Chảy máu ở rãnh lách.
Độ nhạy của siêu âm khoảng 80%, siêu âm bình thường không loại trừ tổn thương lách.

Siêu âm được chọn là thăm khám để theo dõi chấn thương lách, nhất là theo dõi chảy máu trong ổ bụng phối hợp. Tìm biến chứng apxe hoá hoặc tạo thành nang.

Cắt lớp vi tính

Là thăm khám được chọn để chẩn đoán, thực hiện đối với các bệnh nhân có huyết động ổn định.

Cấch thức thăm khám là chụp trước tiêm thuốc và sau khi tiêm thuốc bề dày 5-7mm.

Các dấu hiệu:

• – Hình khuyết lách.
• – Lách phụ.
• – Dạng không đồng nhất của lách sau tiêm thuốc cản quang ở thì sớm động mạch có thể thấy hình vỡ (trompeuses), ở thì muộn thấy nhu mô đồng đều.

Phân loại chấn thương lách

• – Grade1: Máu tụ dưới bao kích thước nhỏ (<10% bề mặt lách) xé bề mặt độ sâu <1cm.
• – Grade 2: Máu tụ dưới bao 10-50% bề mặt lách. Máu tụ trong nhu mô ĐK <5cm, tổn thương xé sâu 1-3cm nhưng không có tổn thương mạch máu.
• – Grade 3: Máu tụ dưới bao >50%, máu tụ trong nhu mô ĐK >5cm, tổn thương xé sâu >3cm, hoặc có tổn thương mạch máu rốn lách.
• – Grade 4: Tổn thương xé sâu có tổn thương mạch máu, giảm tưới máu lách (>25% thể tích lách).
• – Grade 5: Xé nát nhu mô, tổn thương cuống lách với nhồi máu lách.

Phân loại tổn thương lách của BUTAIN (dựa trên CLVT)

• – Stade I: Máu tụ dưới bao hoặc trong nhu mô.
• – Stade II: Vỡ vỏ bao hoặc vết thương bề mặt (<1cm).
• – Stade III:Vết thương sâu trong nhu mô (>1cm) không có tổn thương rốn lách.
• – Stade IV: Vỡ lách hoặc tổn thương rốn lách.
  • – Stade IVA: Không có tổn thương ổ bụng.
  • – Stade IVB: Phối hợp với tổn thương khác trong ổ bụng.
    • – Stade IVB1: Tạng đặc.
    • – Stade IVB2: Tạng rỗng.
  • – Stade IVC: Phối hợp với tổn thương ngoài ổ bụng.
• – Stade V: Vỡ lách thành nhiều mảnh (framentation)

Không tồn tại sự tương quan giữa phân loại này và tiến triển về sau (tránh điều trị, bảo tồn hoặc cách lách)

Ngược lại tồn tại mối liên quan giữa grade và xẹo hoá nhanh ở trẻ em.
Tổn thương xé hoặc vết thương lách có thể nhìn thấy trên lớp cắt tiêm thuốc là hình dải giảm tỷ trọng. Nó thường tương ứng với tổn thương kéo của dây chằng treo. Người ta nói là vỡ lách khi lách rời ra từng mảnh.

Máu tụ lách thường là tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm thuốc và không nâng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang khi đó xuất hiện đồng hoặc giảm tỷ trọng. Người ta chia ra 2 loại máu tụ: máu tụ trong nhu mô giới hạn có thể rõ hoặc không rõ, máu tụ dưới bao hình đậu gây ra hiệu ứng khối trên nhu mô lách.

Khi làm bilan sau 48giờ đầu, người ta thấy tăng tỷ trọng tự nhiên và tổn thương giới hạn rõ.

Chảy máu trong ổ bụng thường phối hợp, tỷ trọng 30HU ở giai đoạn cấp (trong những giờ đầu), nhưng tỷ trọng có thể <20HU trong 25% các trường hợp. Ngược lại không có dò thuốc cản quang là dấu hiệu tiên lượng tốt, điều trị bảo tồn kết quả tốt.

Một nghiên cứu 300 cas chấn thương lách đã tìm thấy dấu hiệu CLVT có tiên lượng xấu, đó là blush của thuốc cản quang gặp trong2/3 các trường hợp, cần thiết phải phẫu thuật, chỉ có 6% cas được theo dõi.

CLVT là thăm khám rất nhạy để chẩn đoán nhưng lợi ích của nó để tiên lượng rất tầm thường.

Quyết định phẫu thuật chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

Chụp động mạch: Không dùng để chẩn đoán, đôi khi sử dụng với mục đích điều trị làm tắc mạch

(embolisation) để tránh phẫu thuật.
Theo dõi chấn thương lách:

Nhiều nghiên cứu cho rằng tình trạng lâm sàng ổn định thì siêu âm và CLVT ít có lợi ích để theo dõi chấn thương lách.

Thực vậy người ta sử dụng siêu âm để theo dõi tiến triển chảy máu trong ổ bụng và đôi khi CLVT để khẳng định sẹo 4 thấng đối với grade I, II, tới 11 tháng đối với grade IV.

Điều trị
– Bệnh nhân không ổn định + chảy máu ổ bụng:

• – Ngoại khoa cấp cứu.
• – Lợi ích điều trị bảo tồn: Cắt lách gây ra viêm nhiễm (0,66%) do phế cầu khuẩn (Pneumocoque) ở người lớn, bệnh bách cầu (Leucoses ) ở trẻ em.

– Điều trị không phẫu thuật:

• – Tổn thương lách đơn độc.
• – Tổn thương stade 1 hoặc 2 của Butain.
• – Huyết động ổn định.
• – Trên siêu âm hoặc CLVT chảy máu trong ổ bụng nhưng mức độ ít (không quan trọng).
• – Ngoại khoa bảo tồn: Khối dịch tồn dư ở lách, có thể dẫn lưu.
• – Cắt lách trong 50% trường hợp.

Kết luận: Siêu âm được coi là thăm khấm đầu tiên để đo kích thước và phát hiện các bất thường trong lách. Cắt lớp vi tính là thăm khám quan trọng trong bệnh lý lách giúp chẩn đoán thành phần bên trong tổn thương (nang, mô), làm bilan sau chấn thương, phát hiện lách phụ…