Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới

1. Nhắc lại giải phẫu:
Tĩnh mạch chủ dưới tạo thành do sát nhập hai tĩnh mạch chậu gốc ở ngang L ở dưới động mạch chủ, nó chạy theo bờ phải cột sống, liên quan với động mạch chủ bụng ở bên trái, thận và tuyến thượng thận ở bên phải, cơ đái chậu và trụ phải cơ hoành ở phía sau.
Tĩnh mạch chủ dưới nhận các tĩnh mạch thận ngang L1, các tĩnh mạch thắt lưng, tĩnh mạch thượng thận và các tĩnh mạch cơ hoành trái, sau khi nhận 3 tĩnh mạch trên gan thì chui qua lỗ cơ hoành ngang mức D10 đổ vào nhĩ phải.

2. Hội chứng lâm sàng gợi ý:
Các bệnh lý của tĩnh mạch chủ dưới thường do các bệnh lý của các tạng lân cận thâm nhiễm vào tĩnh mạch chủ dưới, có thể có dấu hiệu lâm sàng gợi ý như: phù phía dưới, nhồi máu động mạch phổi, tuần hoàn bàng hệ, hay một số trường hợp không có dấu hiệu đặc hiệu như dịch cổ trướng, hội chứng Budd Chiari…

3. Kỹ thuật thăm khám:
Nghiên cứu tĩnh mạch chủ dưới được tiến hành với đầu dò tần số thấp 3,5MHz, tốt nhất là có Doppler. Bệnh nhân nhịn đói nằm ngửa hay nghiêng trái, các lớp cắt dọc vùng thượng vị cho phép nghiên cứu tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan trong đa số các trường hợp do sóng âm truyền qua cửa sổ gan nên khá dễ dàng thăm khám.
Đoạn tĩnh mạch chủ dưới dưới thận thì khó thăm khám hơn do có nhiều ruột chồng lên, và thường thấy dễ hơn trên các lớp cắt ngang vì có thể dễ dàng so sánh với mốc là động mạch chủ, hơn nữa cùng với việc dùng nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi trong ống tiêu hoá ra hai bên nên dễ thấy tĩnh mạch chủ dưới hơn.
Nghiên cứu bằng các lớp cắt đi từ hướng bên (frontal) từ bên phải qua các khoang liên sườn cũng hay được sử dụng.
Cuối cùng là các lớp cắt dưới sườn chếch lên trên để nghiên cứu các tĩnh mạch trên gan và chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
Thăm khám tĩnh mạch chủ dưới luôn cần làm các nghiệm pháp hít sâu, nín thở, nghiệm pháp Valsava, thay đổi tư thế bệnh nhân để nghiên cứu kỹ tĩnh mạch chủ dưới .

4. Giải phẫu siêu âm và các biến thể bình thường

4.1. Giải phẫu siêu âm
 Tĩnh mạch chủ dưới biểu hiện bằng hình đường ống rỗng âm và ấn xẹp bằng đầu dò, khác với động mạch chủ bụng không bị ấn xẹp bởi đầu dò. Thành tĩnh mạch chủ dưới mảnh hơn và ít âm hơn, thường thấy hình âm di chuyển trong tĩnh mạch chủ dưới đó là phản xạ của các thành phần máu bên trong chúng chứng tỏ có dòng chảy bên trong (không thấy hình này trong động mạch).
 Ngay từ chỗ xuất phát, tĩnh mạch chủ dưới nằm bên phải cột sống, hơi ở phía sau động mạch chủ, sau đó chạy ra bên rồi ra trước ở vùng lỗ cơ hoành.
 Trên các lớp cắt dọc: phía trước tĩnh mạch chủ dưới có gan, có tĩnh mạch cửa dưới dạng hình ô van (do cắt chếch thân tĩnh mạch cửa), và thấy đầu tuỵ, phía sau tĩnh mạch chủ dưới có động mạch thận phải.
 Trên lớp cắt ngang thấy tĩnh mạch thận phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới theo đường ngang hơi chếch lên trên. Lỗ tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ dưới thường không thấy.
 Kích thước tĩnh mạch chủ dưới thay đổi vì nó chịu ảnh hưởng của nhịp thở ( to ra khi hít vào và xẹp đi khi thở ra) và nó phụ thuộc vào co bóp của tim.

4.2. Các biến thể bình thường:
 Tĩnh mạch chủ dưới sau gan có thể nằm ra phía trước trong nhu mô gan, như vậy ta sẽ thấy có tổ chức gan sau tĩnh mạch chủ dưới và không được nhầm là u sau gan
 Dòng chảy chậm trong tĩnh mạch chủ dưới tạo thành hình có âm bên trong lòng tĩnh mạch chủ dưới và không được nhầm là có huyết khối bên trong lòng tĩnh mạch chủ.
 Hình dáng và kích thước tĩnh mạch chủ dưới có thể thay đổi do nhiều yếu tố: động mạch chủ ngoằn ngoèo, lưng ưỡn quá, phì đại quá của thuỳ đuôi( làm cho lòng tĩnh mạch chủ dưới hẹp lại).
 Hình giả hẹp tĩnh mạch chủ dưới do cắt không đúng trục tĩnh mạch hay do các mỏ xương phía sau.

5. Một số bệnh lý tĩnh mạch chủ dưới

 Các bệnh bẩm sinh: hiếm gặp và siêu âm thường không cho đầy đủ các thông tin cần thiết để chẩn đoán
 Bất thường tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên thận: Thường gặp là hình tĩnh mạch chủ dưới dừng lại dưới gan và nối với tĩnh mạch Azygos hay tĩnh mạch bán đơn (hémiazygos) đôi khi thấy sau động mạch chủ, và đường đi của các tĩnh mạch trên gan đổ thẳng vào nhĩ phải.
 Bất thường của tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới thận: Bao gồm hình tĩnh mạch chủ đôi, chuyển vị trí tĩnh mạch chủ dưới sang bên trái cần phải chẩn đoán phân biệt với hạch to.
 Bất thường về kích thước:
 Gan tim: tĩnh mạch chủ dưới giãn to không thay đổi theo nhịp thở, các tĩnh mạch trên gan giãn to cương máu
 Bụng cổ chướng qua nhiều cũng thường làm giảm kích thước tĩnh mạch chủ dưới.

5.1. Bệnh lý trong lòng tĩnh mạch chủ dưới :
 Tắc tĩnh mạch chủ dưới có thể do huyết khối từ tĩnh mạch chậu lên hay do u phát triển ngay trong lòng tĩnh mạch, trên siêu âm thấy:
 Cục tắc mạch trong lòng mạch biểu hiện bằng hình khối có âm trong lòng mạch, chiếm một phần hay toàn bộ lòng mạch. Có thể thấy mức độ lan toả của khối tắc mạch bằng cách tìm đầu trên và đầu dưới của nó, huyết khối thường có đầu trên lồi và ít nhiều di động.
 Tĩnh mạch chủ dưới giãn to, không bị xẹp khi ấn mạnh đầu dò, và không thay đổi kích thước theo nhịp thở
 Có hình tĩnh mạch bàng hệ thấy rõ
 Siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu thấy rõ tắc tĩnh mạch chủ dưới, dòng chảy đảo chiều trên siêu âm Doppler, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp thở hay làm nghiệm pháp Valsava, trên Doppler màu thấy dòng chảy đảo màu so với người bình thường.
 Trong trường hợp cục tắc mạch là cục máu đông thì cần phải tìm xem sự lan toả của cục máu đông có gây tắc các tĩnh mạch thận hay không. Huyết khối do lan toả của ung thư vào tĩnh mạch chủ dưới (thường từ ung thư thận) thường gặp hơn là u ngay từ trong thành mạch (leiomyosarcome). Nguồn gốc của cục nghẽn mạch là cục máu đông hay u thường không được khẳng định chắc chắn trên siêu âm, tuy nhiên dựa vào các bất thường khác xung quanh như hạch to bệnh lý, u thận, u gan, u thượng thận thì cũng giúp cho định hướng nguyên nhân tắc mạch do u và ngược lại khi có tắc tĩnh mạch chủ dưới cùng với viêm tắc tĩnh mạch chi dưới thì khối tắc mạch thường do huyết khối di chuyển từ dưới lên.
 Cần phải nhắc đến một nguyên nhân khác gây nên huyết khối đó là vách ngăn hay màng ngăn trong tĩnh mạch chủ dưới, nó thường tạo nên huyết tắc ngay gần chỗ đổ vào nhĩ phải và cùng với các tĩnh mạch trên gan giãn to.

5.2. Bệnh lý từ bên ngoài.
Có nhiều nguyên nhân gây chèn ép hay đè đẩy tĩnh mạch chủ dưới, sau đây là một số nguyên nhân chính:
 Xơ hoá phúc mạc: do mắc phải, do tự phát, do u, viêm, xơ hoá quanh phình động mạch chủ bụng đều gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới
 Các u sau phúc mạc: các u thượng thận, u thận, u tuỵ, u hạch, u mỡ…
 Các u lớn trong ổ bụng: u xơ tử cung, nang buồng trứng, nang mạc treo
 Trong hội chứng Budd Chiari (tắc đường đi của các tĩnh mạch trên gan), trong quá trình tiến triển của bệnh có phì đại thuỳ đuôi và nó có thể ấn lõm vào thành trước tĩnh mạch chủ dưới. Tắc tĩnh mạch trên gan có thể do các nguyên nhân khác nhau: nguyên nhân từ bên ngoài (do u trèn ép, apxe, gan đa nang) tắc do nguyên nhân bên trong (do huyết khối, do thâm nhiễm u…)
 Siêu âm thấy có dịch cổ trướng trong 80% các trường hợp, hình thái và cấu trúc gan luôn thay đổi với thuỳ đuôi phì đại trong 2/3 các trường hợp và có thể phì đại rất lớn gây trèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Phần còn lại của gan phì đại khi bệnh mới và teo nhỏ khi bệnh mạn tính.

Kiểm tra lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới :
 Trong những trường hợp huyết khối do viêm tắc tĩnh mạch chi dưới nhiều thì huyết khối đó có nguy cơ di chuyển lên trên gây nhồi máu phổi, tắc các tĩnh mạch thận thì người ta đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới để ở dưới thận để ngăn không cho huyết khối di chuyển lên trên.
 Siêu âm cắt lớp và nhất là phối hợp với siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá sự lưu thông của tĩnh mạch chủ dưới và thấy trực tiếp hình lưới lọc dưới dạng hình tăng âm trong lòng mạch.

• Vị trí của siêu âm so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:
 Siêu âm với đặc tính là phương pháp thăm khám động cho hình ảnh thời gian thực, và ngày nay với máy siêu âm Doppler màu thì nó càng có vai trò trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu nhất là bệnh lý tĩnh mạch chủ dưới. Tuy nhiên nó luôn có hạn chế không tránh khỏi là hơi của ống tiêu hoá cản trở thăm khám, và ngay những người quá béo thì cũng rất khó thăm khám tĩnh mạch chủ dưới cho dù đã làm các nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi trong ống tiêu hoá đi nơi khác, hay thay đổi tư thế bệnh nhân…
 Chụp cắt lớp vi tính cho phép thăm khám tốt động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới khi thăm khám bằng siêu âm gặp khó khăn. Nó cũng tốt hơn siêu âm trong bilan đánh giá lan toả của phình động mạch chủ bụng vì dễ dàng cho thấy hai động mạch thận và cũng dễ tìm thấy các biến chứng của phình mạch như xơ hoá sau phúc mạc, bóc tách… (tuy nhiên siêu âm màu thì thăm khám thuận tiện hơn nhiều nhất là việc tìm động mạch thận, dễ dàng phát hiện bóc tách động mạch vì nghiên cứu được dòng chảy ở cả lòng thật và lòng giả)
 Chụp cộng hưởng từ cho phép nghiên cứu các mạch máu lớn ở nhiều bình diện khác nhau và không cần tiêm thuốc cản quang vào mạch máu, và nghiên cứu được khoang sau phúc mạc. Tuy nhiên đây là phương pháp đắt tiền, tiến hành mất nhiều thời gian nên không sử dụng trong cấp cứu.
 Chụp mạch chỉ được chỉ định trong trường hợp cần mổ để tìm các tổn thương phối hợp và đánh giá chính xác tổn thương động mạch chủ bụng cũng như tĩnh mạch chủ dưới trước phẫu thuật.

iamge source: davismedical

Đoàn, Thoại M.D

Chẩn đoán hình ảnh giống như cơm trong bữa ăn, còn làm website - viết bài giống như các món ăn. Cơm không thể thiếu và các món ăn có thể sẽ khác nhau giữa người này với người kia. Hãy chọn một nghề cho chín nhưng vẫn cần học 9 nghề còn lại để cuộc sống không còn nhàm chán.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Loading...