Chẩn đoán các khối u vùng cổ – Thầy Giang BV Saint Paul

CHẨN ĐOÁN CÁC KHỐI U VÙNG CỔ

TS. Bùi Văn Giang 2-2000

Tính chất định khu của các khối u vùng cổ có tác dụng chẩn đoán lớn. Cùng với các dấu hiệu lâm sàng khác như: tính chất xuất hiện, dấu hiệu tại chỗ và toàn thân, lâm sàng cho phép chẩn đoán được bản chất tổn thương của các khối u vùng cổ trong phần lớn các trường hợp. Trong các trường hợp khó khăn, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bản chất, đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương hoặc định hướng cho các phương pháp điều trị. Trong điều kiện không đầy đủ, siêu âm hai chiều có tác dụng chẩn đoán đáng kể trong các trường hợp khó này.
Giải phẫu ứng dụng lâm sàng:
Trên thiết đồ cắt ngang, vùng cổ được chia thành các khoang liên quan tới các thành phần giải phẫu và bệnh lý khác nhau: khoang cảnh (chứa bó mạch cảnh, thần kinh, hạch bạch huyết), khoang tạng (chứa khí, thực quản), khoang sau hầu, khoang trước bên cột sống cổ, khoang cổ sau. Việc định vị tổn thương ở khoang nào của cổ có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán bản chất của khối.
Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
– Khẳng định sự tồn tại của tổn thương:
– Định khu tổn thương:
– Xác định giới hạn của tổn thương:
– Đánh giá liên quan của khối với các mạch máu lớn và tính chất mạch máu của khối:
– Xác định thành phần trong khối:
– Đánh giá tính chất lành, ác tính của khối.
– Tìm các tổn thương liên quan
Một số khối u hay gặp:
Khối ở vùng cổ bên:
Tổn thương ở vùng này hay xuất phát từ khoang cảnh. Ở các tầng khác nhau có thể thấy các tổn thương đặc trưng và tính chất lan tràn riêng của tổn thương đó. Ví dụ tổn thương ở tầng trên móng, khoang sau mỏm châm thường lan lên nền sọ và ngược lại, một số tổn thương vùng nền sọ có thể lan tràn tới khoang sau mỏm châm này.
– Hạch to:
Là tổn thương hay gặp nhất. Hạch to thường biểu hiện bằng một hình giảm âm bầu dục. Trên siêu âm, muốn phân biệt hạch với các cấu trúc khác như mạch máu, cơ, có thể làm biện pháp trượt đầu dò dọc theo cổ khi luôn giữ đầu dò vuông góc với trục của mạch cảnh: hình mạch máu hoặc cơ sẽ luôn tồn tại trong khi hình một hạch nhỏ sẽ mất khi di đầu dò đi một quãng ngắn.
Một hạch viêm thường có kích thước dưới 1,5cm, hình bầu dục, vỏ hạch giảm âm nhẹ đồng nhất bao quanh vùng rốn hạch tăng âm. Trái lại, một hạch di căn có thể có vùng hoại tử trung tâm, mất cấu trúc tăng âm ở rốn hạch, vỏ hạch bị phá vỡ kèm hình ảnh xâm lấn vào tổ chức mỡ quanh hạch và các tạng lân cận khác. Hình ảnh này cũng có thể gặp trong apxe hạch hoặc viêm tổ chức lỏng lẻo vùng cổ. Một hạch hoại tử lớn có thể có hình ảnh siêu âm giống như một nang dịch.
– Khối u thần kinh
U bao dây thần kinh thường có vỏ rõ và có tiến triển chậm, không gây đau. Về giải phẫu đại thể, có hai nhóm tổn thương: loại đặc chứa nhiều tế bào Antoni A và loại nhầy chứa tế bào Antoni B. Trên siêu âm, loại đặc có dạng một khối tăng âm trong khi loại nhầy có dạng khối trống âm giống một nang.
Có hai dấu hiệu hướng tới u bao dây thần kinh:
+Hình dạng: khối có gianh giới rõ, hình thoi có trục dài nằm dọc theo trục dây thần kinh.
+Đè đẩy: Cuống mạch máu bị đè đẩy thoải dần qua vùng có khối u. U dây X đẩy bó mạch cảnh ra trước, vào trong. U dây XII đẩy bó mạch cảnh ra trước và ra ngoài.
Ngoài ra tính chất ngấm thuốc đối quang trong chụp CLVT (chụp cắt lớp vi tính) và CHT (chụp cộng hưởng từ) giúp phân biệt u bao dây thần kinh với u cận hạch thần kinh (paragangliome).
U bao dây thần kinh có thể có một số thể đặc biệt: nang lớn, có thể nhầm với hạch hoại tử hoặc u xơ thần kinh (neurofibrome).
– U cận hạch thần kinh (paragangliome, còn được gọi là u cuộn cảnh-glomus jugulaire)
Là loại u tiến triển chậm, có hai thể lâm sàng: phá huỷ nền sọ gây hội chứng lỗ rách sau hoặc phát triển vây quanh cuống mạch cảnh. Chụp CLVT và CHT có nhiều ưu điểm để chẩn đoán u cận hạch thần kinh. Trên chụp CLVT, u cận hạch thần kinh biểu hiện bằng khối giới hạn rõ, rất giàu mạch máu. Vị trí tổn thương hay gặp là quanh phình cảnh (chỗ chia đôi của động mạch cảnh gốc), khoang sau mỏm châm, dọc dây phế vị sau cuống mạch cảnh, nền sọ, có thể xâm lấn vào vùng lỗ rách sau.
– Nang mang (kyste brachiale)
Là nang di chứng của cấu trúc mang thời kỳ bào thai. Trên siêu âm có hình ảnh nang điển hình: hình tròn hoặc bầu dục, trống âm hoàn toàn, bờ rõ nét. Trong đại đa số các trường hợp, nhất là ở trẻ em, siêu âm có thể đưa ra chẩn đoán xác định đối với các nang mang. Các trường hợp có biến chứng (nhiễm khuẩn, dò phức tạp) làm thay đổi hình dạng và cấu trúc siêu âm của nang mang làm chẩn đoán khó khăn hơn, trong các trường hợp này có thể cần đến chụp CLVT để chẩn đoán phân biệt.
Theo vị trí cao hay thấp, nang mang được chia thành 4 nhóm:
+ Nang của cung mang 1: Nằm trong vùng tam giác trên xương móng (gọi là vùng tam giác Poncet), sát với tuyến mang tai. Nang này có thể có đường thông với ống tai ngoài. Cần chẩn đoán phân biệt nang cung mang 1 với nang đơn độc của tuyến mang tai và hạch to có hoại tử và rò.
+ Nang mang cung 2: nằm ở vùng dưới hàm, trước cơ ức đòn chũm. Vị trí của cung mang 2 giải thích tại sao nang của cung này có thể phát triển ra trước cuống mạch cảnh, nằm sát khoang amyđan hoặc nằm lệch về phía sau, sát phình cảnh hoặc thậm chí phát triển lệch ra vùng cổ sau. Đường rò của nang mang thường không đánh giá được bằng siêu âm mà phải dùng phương pháp chụp CLVT, chụp CHT hoặc chụp đường rò.
+ Nang của cung mang 3: hiếm gặp, nằm trước cơ ức đòn chũm, cạnh hầu, có thể nằm trong các lớp cơ của hầu và rò vào hầu. Chẩn đoán nang mang cung 3 thường rất khó khăn.
+ Nang của cung mang 4: Nang nằm ở cực trên tuyến giáp, thường nằm ở bên trái, tiếp xúc với các xương, sụn của hầu. Các khối áp xe có mức nước – hơi vùng nền cổ ở trẻ em phải được phân biệt với nang mang cung 4 bội nhiễm. Trong các trường hợp có rò, chụp đường rò đôi khi cho thấy hình nang thông với xoang lê.
– U bạch mạch (lymphangiome):
U bạch mạch thường có dạng nang nhiều cung, trong có nhiều vách ngăn (dễ thấy trên siêu âm) và có các chấm vôi hoá nhỏ. Có thể gặp ở mọi khoang cổ nhưng hay gặp nhất là vùng tam giác cổ sau. Nếu khối kéo dài xuống nền cổ thì có thể kéo dài tiếp vào trong trung thất.
– U mỡ và u quái:
U mỡ lớn có bờ rõ, các u mỡ nhỏ có thể có bờ không rõ. Trên siêu âm u mỡ có dạng tăng âm vang. U mỡ được chẩn đoán dễ dàng bằng chụp CLVT vì có tỷ trọng đặc trưng (khoảng -100HU). Vị trí thường gặp là trong khoang cổ sau.
U quái có các thành phần đa dạng: nang, mỡ, vôi hoá. Vị trí hay gặp là trên đường giữa phía trước hoặc phía sau. Hình ảnh của u quái phụ thuộc vào thành phần chứa trong u. Trên siêu âm có thể thấy một u hỗn hợp chứa những vùng trống âm (dịch), tăng âm (mỡ) và có bóng cản (vôi hoá)… Khi u nằm trên đường giữa phía trước, cần phân biệt với nang giáp lưỡi.
– Tổn thương mạch máu
+ Phình động mạch: thường dễ chẩn đoán bằng lâm sàng và siêu âm. Trên siêu âm, nhất là siêu âm Doppler, có thể đánh giá được kích thước túi phồng, vôi hoá thành, huyết khối trong lòng túi, bóc tách nội mạc, dòng chảy trong túi và hạ lưu…
+ Huyết khối tĩnh mạch: thường gặp trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm lâu, u đỉnh phổi… Trên siêu âm thấy hình tĩnh mạch giãn, chứa tổ chức tăng âm trong lòng và quan trọng nhất là thấy dấu hiệu ấn không xẹp của tĩnh mạch.
Khối u vùng cổ giữa-trước:
– Nang giáp lưỡi (kyste du tractus thyreo-glosse):
Nang có vị trí nằm điển hình ở đường giữa hoặc cạnh giữa. 75% nang nằm ở vị trí dưới xương móng, 20% trên xương móng, 5% nằm ngang mức xương móng. Trên siêu âm, nang giáp lưỡi có hình ảnh một khối tròn trống âm, bờ rõ nét, thành mỏng. Nang thường nằm trên đường giữa hoặc cạnh giữa, đôi khi nằm trong các cơ hoặc thành của hầu. Đôi khi phải phân biệt nang giáp lưỡi với u nang bạch mạch, nang mang cung 3, u quái nằm trên đường giữa trước.
– Tuyến giáp lạc vị
Tuyến giáp lạc vị thường nằm trên đường giữa trước. Trên siêu âm thấy hình ảnh khối đặc đồng đều trên đường giữa trong khi không thấy tuyến giáp ở vị trí bình thường. Ghi xạ hình tuyến giáp là phương pháp đặc hiệu nhất để chẩn đoán tuyến giáp lạc chỗ.
– Các bệnh lý của tuyến giáp và cận giáp:
Xem phần bệnh lỹ tuyến giáp.
– Khối dưới cằm và dưới hàm
Dị tật bẩm sinh thường gặp nhất là nang của tuyến nước bọt dưới lưỡi gọi là nang nhái, nằm khoang dưới lưỡi. Có thể gặp các tổn thương khác như: viêm tuyến dưới lưỡi không hoặc có kèm sỏi ống tuyến, u lành hoặc ác của tuyến dưới lưỡi (trong các trường hợp u, cần phải phân biệt với hạch to vùng dưới cằm.
Khối ở khoang phía sau.
– Khối ở khoang sau hầu.
Trên phim X quang thường qui chụp cổ ở tư thế nghiêng, khối sau hầu làm khoảng các giữa bờ trước cột sống cổ và thành sau khí quản rộng ra. Trong một số trường hợp có thể chẩn đoán được nguyên nhân của khối vùng này: lao cột sống, máu trụ sau chấn thương, áp xe do thủng thực quản, túi thừa thực quản… Chụp CLVT và chụp CHT có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định và phân biệt các tổn thương vùng này. Các tổn thương chính của khoang sau hầu là bệnh lý viêm và u.
– Bệnh lý nhiễm khuẩn: thường gặp các viêm hạch thứ phát sau viêm các tuyến amiđan. Quá trình viêm này có thể khu trú tạo thành khối áp xe hoặc lan toả tạo thành viêm lan toả khoang tế bào lỏng lẻo.
– Bệnh lý khối u: Có thể thấy phần xâm lấn của các khối u ác tính nguyên phát (u ác tính của vùng tai mũi họng) hoặc thứ phát (di căn từ ung thư tuyến giáp, vú…), hoặc các tổn thương giả u.
U lành tính ở vùng sau hầu thường là u máu hoặc u limphô. U máu có thể lan toả vào các khoang lân cận tạo thành các khối lớn. Hình ảnh đặc hiệu của u máu được bộc lộ trên phim chụp CLVT hoặc chụp CHT.
Giả u: có thể gặp động mạch cảnh chạy ngoằn ngoèo xen vào khoang sau hầu. Khám lâm sàng và siêu âm Doppler có thể giúp chẩn đoán xác định. Hiện tượng phù, viêm tắc bạch mạch, viêm tấy khoang tế bào cũng có thể gây hình ảnh giả u khoang sau hầu. Trên siêu âm, hình phù nề tổ chức được biểu hiện bằng hình các dải giảm âm nằm theo các vùng tổ chức lỏng lẻo, tăng bề dày của các cấu trúc bị phù nề.
Sau chấn thương: Có thể thấy hình khối sau hầu do máu tụ, dị vật. Có thể có khí khoang sau hầu trong các trường hợp khí, thực quản bị rách.
– Khối ở khoang trước cột sống:
Một số tổn thương của cột sống như các bệnh nhiễm khuẩn, các khối u lành hoặc ác tính của cột sống có thể tạo thành khối trước hoặc sau cột sống. Siêu âm và X quang thường qui là các thăm khám cần thiết và có ý nghĩa chẩn đoán đối với các tổn thương lớn. Các tổn thương nhỏ hơn và có liên quan đến tuỷ sống cổ cần phải được thăm khám bằng các phương pháp khác như chụp CLVT và chụp CHT.
U cổ ở trẻ em.
Ngoài một số đặc điểm chung giống người lớn, u cổ ở trẻ em có một số đặc điểm bệnh học riêng.
U cổ lan toả:
– U bạch mạch dạng nang: có hình ảnh siêu âm điển hình, có dạng đám trống âm của dịch, trong chứa nhiều vách ngăn mỏng, đôi khi thấy vôi hoá (tăng âm kèm bóng cản) trong đám dịch. Một số ít các trường hợp u bạch mạch có dạng đặc hoặc một nang đơn độc. Khi nghĩ tới chẩn đoán u bạch mạch phải tìm giới hạn phía trên, dưới của khối. Trong nhiều trường hợp, u bạch mạch lan toả tới nền sọ hoặc lan vào trung thất. Trong trường hợp có thành phần mạch máu phối hợp (u máu – bạch mạch, hemolymphangiome), có thể thấy thành phần này khi chụp CLVT có kèm tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
– U máu:
+Các u máu non: Thường có hình ảnh siêu âm khá giống nhau: hình tăng âm đồng nhất, mật độ âm sáng hơn tuyến giáp. Trong khối có thể có hình các dải ứng với các cấu trúc dải xơ, mỡ của u máu. Bờ khối thường rõ, có thể nhiều cung. Trên siêu âm Doppler màu, có thể thấy hình một cuống mạch máu giãn nằm trong khối.
+U máu tĩnh mạch (hay dị dạng tĩnh mạch) có dạng đám giảm âm trong có nhiều vách ngăn, đôi khi có vôi hoá nhỏ (vôi hoá thành tĩnh mạch).
+Thông động tĩnh mạch bẩm sinh vùng cổ hiếm gặp. Siêu âm Dopper màu giúp chẩn đoán khá dễ dàng bất thường này.
– Hạch to: Cũng như ở người lớn, chẩn đoán hạch cổ trên siêu âm dễ khi có nhiều hình giảm âm hình tròn hoặc bầu dục nằm dọc chuỗi mạch cảnh. Chẩn đoán hạch to khó khăn hơn khi chỉ có một hạch lớn hoại tử, cần phân biệt với nang bội nhiễm, khối u. Ở trẻ lớn, cần phải nghĩ tới u lymphome khi có nhiều hạch to không kèm các dấu hiệu nhiễm khuẩn, nên đi tìm hạch ở các nơi khác như hạch trung thất, hạch ổ bụng.
U vùng cổ trước giữa và bên (ngoài tuyến giáp):
-Nang giáp lưỡi (giống như ở người lớn):
-Nang thượng bì: Nằm ở vùng cổ trước, giữa cằm và nền xương ức, là di chứng của các tế bào thượng bì lạc vị trong quá trình liền các nang mang của thời kỳ bào thai. Hình ảnh siêu âm thường có dạng nang nhỏ hỗn hợp âm, có thể có dạng khối đặc nhỏ.
-U mỡ: Khối tăng âm giống như tổ chức mỡ dưới da.
-U quái: Thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ ở thời kỳ đang bú. Vị trí thường gặp là hố tuyến giáp. Trên siêu âm có dạng khối hỗn hợp âm, có phần lỏng và phần đặc, đôi khi thấy cả hình vôi hoá.
U vùng cổ bên:
-Nang mang (xem phần trên):
-Phì đại xơ cơ ức đòn chũm: siêu âm có thể bộc lỗ dễ dàng hình ảnh phì đại của cơ ức đòn chũm, giúp chẩn đoán phân biệt với các khối u khác.
-Giãn tĩnh mạch: khối mềm, trên siêu âm có dạng các ống, nang trống âm thay đổi thể tích khi làm nghiệm pháp Valsalva.
-Nang tuyến ức lạc chỗ: thấy ở trẻ 6-7 tuổi, rất hiếm gặp, thường nằm ở vùng cổ trước bên. Hình ảnh siêu âm có dạng một hoặc vài nang nằm cạnh nhau. Thường các dấu hiệu lâm sàng có tính gợi ý chẩn đoán và chỉ có thể xác định chẩn đoán bằng kết quả giải phẫu bệnh.
-U cuộn cảnh (xem phần đầu).
-Nang bì và u mỡ.
-U nguyên bào thần kinh vùng cổ: Nằm ở vùng cổ sau, sát cột sống, sau bó mạch cảnh. U có cấu trúc siêu âm hỗn hợp, có thể thấy các chấm vôi hoá nhỏ trong u.
-Áp xe sau hoặc bên hầu: thường biểu hiện trên siêu âm bằng khối giảm âm hỗn hợp kèm các triệu chứng lâm sàng rõ. Chụp CLVT hoặc CHT có ý nghĩa quan trọng hơn trong chẩn đoán mức độ lan rộng của khối áp xe.

image source: ultrasoundcases

Đoàn, Thoại M.D

Chẩn đoán hình ảnh giống như cơm trong bữa ăn, còn làm website - viết bài giống như các món ăn. Cơm không thể thiếu và các món ăn có thể sẽ khác nhau giữa người này với người kia. Hãy chọn một nghề cho chín nhưng vẫn cần học 9 nghề còn lại để cuộc sống không còn nhàm chán.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Loading...