[Bộ Y tế] Chẩn đoán hình ảnh cấp cứu bụng

1. KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH

1.1. X quang thường quy

Chụp bụng không chuẩn bị tư thế thẳng, đứng: Mục đích tìm mức nước-hơi, liềm hơi dưới cơ hoành.

Chụp ngực thẳng, đứng: Mục đích phát hiện liềm hơi dưới cơ hoành, phản ứng màng phổi hoặc ứ trệ đáy phổi đối với một bệnh lý dưới hoành, tác dụng như phim chụp lồng ngực trước khi mổ.

Ngoài ra, có thể chụp các phim bổ sung trong những bệnh cảnh lâm sàng cụ thể: Bụng không chuẩn bị nằm ngửa, bụng không chuẩn bị nằm nghiêng phải hoặc trái tia đi ngang.v.v.

Chụp ruột non hoặc đại tràng có cản quang:

– Chụp lưu thông ruột non với thuốc cản quang tan trong nước với ống thông đặt ở tá tràng được áp dụng cho các trường hợp tắc ruột non không điển hình trên phim chụp không chuẩn bị và cho phép chẩn đoán chính xác vị trí và một số nguyên nhân gây tắc

– Chụp đại tràng có baryte được đề cập trong những trường hợp cụ thể sẽ được nêu ở các phần sau.

1.2. Siêu âm

Là phương pháp bổ sung không thể thiếu được sau phim chụp bụng không chuẩn bị. Siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng:

– Dịch trong khoang phúc mạc: Túi cùng Douglas, rãnh thành-đại tràng, khoang Morisson, khoang lách-thận.v.v.

– Sỏi mật, sỏi hệ tiết niệu.

– Dày thành ống tiêu hoá (ruột thừa, sigma).

– Phát hiện các bệnh lý của mạch máu lớn.

Ngoài ra, siêu âm cũng có thể xác định được khí trong khoang sau hoặc trong phúc mạc ở các trường hợp thủng tạng rỗng.

1.3. Chụp cắt lớp vi tính

Ngày càng được áp dụng nhiều, nhất là từ khi chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu do ra đời. Nó chẩn đoán khá dễ dàng sự hiện diện của dịch, khí trong và sau phúc mạc; các dấu hiệu tắc ruột, dày thành ống tiêu hoá, các huyết khối tĩnh mạch, huyết khối hay các tổn thương xơ vữa động mạch.

1.4. Cộng hưởng từ

Ít được chỉ định trong cấp cứu bụng.

2. MỘT SỐ BỆNH LÝ CẤP CỨU BỤNG HAY GẶP

2.1. Tắc ruột

Có hai loại: Tắc ruột cơ giới và tắc ruột cơ năng.

2.1.1. Tắc cơ giới ruột non

– Tắc do thắt nghẽn: Loại tắc này gây hoại tử ruột nhanh, nguyên nhân thường do xoắn, do dây chằng sau mổ, do thoát vị bẹn nghẹt. Quai ruột bị nghẽn có hình móng ngựa, đặc biệt khi nó chứa nhiều hơi ít dịch. Tuy nhiên, Cũng có những trường hợp quai bị xoắn chỉ chứa dịch nên không thấy được trên phim. Phía trên quai bị thắt có hình mức nước-hơi, phía hạ lưu các quai ruột non rỗng và không giãn.

– Tắc do bít: Nguyên nhân do: Dị vật (búi giun, bã thức ăn…), u lành hoặc ác tính, thâm nhiễm ung thư hoặc do viêm, do lồng ruột, do sỏi mật…
Triệu chứng chung của tắc ruột non do nguyên nhân cơ giới: Hơi và dịch trong các quai ruột trên chỗ tắc tạo nên nhiều mức nước-hơi với vòm hơi thấp nhưng chân mức nước rộng, nằm ở vùng trung tâm, thường xếp thành bậc từ hạ sườn trái đến hố chậu phải. Nếp niêm mạc ruột non mảnh, mau. Tuỳ theo mức độ dịch và khí trong các quai ruột mà hình ảnh mức nước-hơi có thể thay đổi. Đại tràng rỗng, không giãn. Trong trường hợp nghi ngờ có thể chụp khung đại tràng để xác định chắc chắn không tắc ở vùng này. Trong một số trường hợp cần thiết có thể chụp lưu thông ruột non bằng thuốc cản quang tan trong nước để xác định nguyên nhân và vị trí tắc.

2.1.2. Tắc cơ giới đại tràng

– Tắc đại tràng do bít: Nguyên nhân do u, do viêm nhiễm.v.v. Đại tràng trên chỗ tắc giãn to, dưới chỗ tắc rỗng. Các mức nước-hơi nằm ở ngoại vi ổ bụng, có vòm hơi cao, chân mức nước hẹp và có hình ngấn đại tràng.

– Tắc đại tràng do thắt nghẽn:

+ Xoắn đại tràng sigma: Quai sigma giãn to, chứa nhiều hơi ít dịch có hình vòng cung (hình chữ U hoặc C ngược). Hai chân của vòng cung ở trong tiểu khung tại đây chúng nằm sát nhau như hình súng hai nòng. Chụp trực tràng có cản quang thấy thuốc vào trực tràng sau đó thuôn nhỏ và dừng lại ở vùng sigma có hình mỏ chim.

+ Xoắn manh tràng: tạo nên hình túi hơi nằm cạnh trái cột sống có khi hình túi hơi rất to chiếm gần hết ổ bụng, không thấy hình lấm chấm của manh tràng cũng như không thấy hình đại tràng lên. Đại tràng phía hạ lưu rỗng, ruột non giãn ít hoặc nhiều. Túi hơi cũng có thể nằm trước hoặc bên phải cột sống, có khi nằm ngang từ hố chậu này sang hố chậu kia. Trên phim chụp có thụt thuốc cản quang đại tràng cho thấy manh tràng có hình như quả đậu hoặc quả thận bờ ngoài cong về phía thành bụng bên và lõm tương ứng với trục xoắn xung quanh mạc treo.

2.1.3. Tắc ruột cơ năng hay phản xạ

Nguyên nhân do các cơn đau bụng cấp, do chấn thương, sau mổ.v.v. Các quai ruột cả ruột non và đại tràng đều giãn, chứa nhiều hơi, không có hình mức nước-hơi.

Ngoài chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có thể được chỉ định trong chẩn đoán tắc ruột:

– Siêu âm có thể thấy các quai ruột giãn, có thể đánh giá tình trạng các quai thông qua nghiên cứu độ dày của thành ruột, sự nhu động của các quai, có hay không dịch tự do trong ổ bụng. Siêu âm có thể giúp chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ giới hoặc cơ năng, chẩn đoán một số nguyên nhân như do u, do lồng ruột…

– Chụp cắt lớp vi tính: Có thể xác định tắc cơ giới của tiểu tràng hay đại tràng, vị trí tắc, tình trạng của các quai ruột: thành dày, dịch trong khoang phúc mạc khu trú hoặc hơi trong thành ruột. Đồng thời chụp cắt lớp vi tính cũng cho phép chẩn đoán một số nguyên nhân tắc ruột.

2.2. Lồng ruột

Hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, không rõ nguyên nhân. Ở người lớn lồng ruột thường có nguyên nhân do u, do viêm…
– Phim chụp bụng không chuẩn bị: Hố chậu phải rỗng. Mặt khác, đôi khi có thể thấy hình búi lồng dưới dạng một khối mờ. Nếu muộn sẽ thấy hình tắc ruột.

Hình 2.64. Một số nguyên nhân tác ruột trên X quang thường quy: a và b. Lồng ruột; c,d Xoắn đại tràng sigma trên phim không chuẩn bị (c), phim có baryte (d).

– Siêu âm: Chẩn đoán dương tính dựa vào dấu hiệu trực tiếp của búi lồng trên lát cắt dọc và cắt ngang. Trên lát cắt ngang, búi lồng có hình bia bắn hoặc hình nơ với đám đậm âm ở giữa và một số vòng ít âm bao xung quanh. Trên lát cắt dọc, búi lồng có hình nhiều hình ống lồng vào nhau giống như hình”bánh sandwich” với vùng trung tâm đậm âm và ngoại vi ít âm.
Ngoài ra, ở trẻ em siêu âm có thể theo dõi để tháo lồng bằng thụt nước đại tràng.

– Chụp đại tràng cản quang.

+ Ở trẻ em: Chụp khung đại tràng bơm hơi có hai mục đích: Chẩn đoán và điều trị.

+ Ở người lớn: Chụp khung đại tràng cản quang baryte hoặc cản quang tan trong nước với mục đích chẩn đoán không có mục đích điều trị.
Trên phim thấy cột hơi hoặc thuốc dừng lại ở búi lồng có hình càng cua hoặc hình đáy chén. Hình này lùi dần và có thể được tháo ra. Ở trẻ em, với mục đích điều trị, để chắc chắn khối lồng đã được tháo phải thấy hơi vào quai hồi tràng ít nhất 20cm.

2.3. Thủng tạng rỗng

Dấu hiệu có giá trị quyết định để chẩn đoán thủng tạng rỗng là thấy hình hơi thoát ra ổ phúc mạc mà điển hình là hình liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc hai bên, thường bên phải nhiều hơn và dễ phát hiện hơn. Hình liềm hơi có thể rất nhỏ như sợi tóc, nhưng cũng có thể rất lớn, có khi liềm hơi có hình mức nước ngang do hơi và dịch trong ống tiêu hoá thoát ra nhiều hoặc do phúc mạc viêm dính. Đôi khi thấy hình hơi dưới gan, dọc theo dây chằng liềm. Đặc biệt, trong trường hợp thủng tá tràng D1 ra sau phúc mạc sẽ thấy hơi thoát ra sau phúc mạc phải và bao quanh cực trên thận phải.

Chẩn đoán phân biệt hình liềm hơi: Cần chú ý tới các hình sáng bất thường vùng dưới cơ hoành: Túi hơi dạ dày, đại tràng bị kẹp vào giữa gan và cơ hoành, thoát vị qua cơ hoành bên trái, những vị trí bất thường của ruột non. Nhưng hình hơi này đều có hình dáng nhất định tuỳ theo tạng và cố định khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

Ngoài ra, bệnh nhân mới mổ ổ bụng hoặc soi ổ bụng hơi trong phúc mạc vẫn tồn tại ít nhất 10 ngày sau.

Hình liềm hơi là dấu hiệu có giá trị tuyệt đối để chẩn đoán thủng tạng rỗng, nhưng không thấy liềm hơi cũng không có nghĩa là không thủng. Theo một số thống kê có khoảng 10-20% thủng tạng rỗng không tìm thấy liềm hơi.
Ngoài chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính cũng có thể tìm thấy hơi trong ổ phúc mạc.

2.4. Chấn thương bụng

Trong phần này chỉ đề cập đến các tổn thương cơ bản của các tạng đặc.

2.4.1. Chấn thương lách

Tổn thương bao gồm: tổn thương đụng dập nhu mô với bao lách toàn vẹn; đụng dập nhu mô với rách bao nhỏ; vỡ lách với các mảnh tách ra hoàn toàn.
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy:

Lách to với đường bờ không nét. Dịch trong ổ phúc mạc biểu hiện bằng dấu hiệu mờ vùng thấp, rãnh thành-đại tràng rộng. Cơ hoành trái bị đẩy lên cao và có thể có xẹp phổi vùng đáy. Dạ dày giãn, khoảng cách giữa bờ cong lớn và ruột tăng do có dịch xen vào. Dạ dày và đại tràng góc lách bị đè đẩy. Gãy các xương sườn cuối bên trái. Liệt ruột với các quai giãn chứa hơi.
Tuy nhiên, chụp bụng không chuẩn bị chỉ cho các dấu hiệu gợi ý và thường muộn, vì vậy chẩn đoán chấn thương lách bắt buộc phải dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp vi tính.

Siêu âm: Là thăm khám tốt nhất với độ nhạy khoảng 90%, có thể phát hiện:

– Đụng dập nhu mô với các vùng âm không đều đậm âm và ít âm xen kẽ.

– Tụ máu dưới bao với hình thấu kính đè đẩy nhu mô và thay đổi cấu trúc âm theo thời gian.

– Tràn dịch màng phổi trái.
Khi tổn thương có rách bao hoặc vỡ lách:

– Các tổn thương nhu mô kèm theo lách to, đường bờ mất liên tục, có thể thấy các mảnh tách rời ra.

– Dịch trong ổ phúc mạc: Túi cùng Douglas, khoang Morisson, rãnh thành-đại tràng…

Siêu âm có thể bị hạn chế do tràn khí dưới da, hơi do liệt ruột, do bệnh nhân không hợp tác.

Chụp cắt lớp vi tính trước và sau khi tiêm thuốc cản quang: Là phương pháp tốt nhất để làm một bản tổng kê tổn thương đối với các trường hợp chấn thương bụng nói chung và chấn thương lách nói riêng. Đồng thời nó cho phép phân độ tổn thương giúp cho định hướng điều trị.

2.4.2. Chấn thương gan

Các thăm khám và dấu hiệu tương tự như vỡ lách.

2.4.3. Chấn thương thận

– Chụp bụng không chuẩn bị: Có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp

+ Gãy các xương sườn cuối, các mỏm ngang hoặc vỡ thân đốt sống thắt lưng

+ Cột sống cong lõm về phía bên tổn thương.

+ Bờ thận không sắc nét, bóng thận to.

+ Bờ ngoài cơ đái chậu không sắc nét hoặc bị xoá.

+ Các quai ruột giãn, đầy hơi do liệt ruột.

Ngoài ra, chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy một số bệnh lý có từ trước như sỏi…

– Siêu âm: Là phương pháp thăm khám đơn giản cho phép chẩn đoán các tổn thương hình thái của thận như: đụng dập-tụ máu trong nhu mô; vỡ thận với hình ảnh mất liên tục nhu mô kèm theo mất liên tục đường viền bao thận và tụ máu các khoang sau phúc mạc. Máu trong đường bài xuất trên siêu âm là dấu hiệu gián tiếp nói lên có tổn thương các đài, bể thận.

– Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Là phương pháp tốt để đánh giá chức năng thận chấn thương và thận đối diện. Sự cắt cụt các đài thận, sự thoát thuốc ra nhu mô, ra quanh thận là các dấu hiệu gián tiếp của đụng dập-tụ máu trong nhu mô, tổn thương đường bài xuất và vỡ thận.
Sự kết hợp giữa siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch cho phép đánh giá một cách toàn diện thận bị chấn thương và thận đối diện cũng như toàn bộ ổ bụng.

– Chụp cắt lớp vi tính: Có thể làm một bản đánh giá toàn diện các tổn thương, cũng như đánh giá chức năng thận, góp phần quan trọng trong phân loại tổn thương thận để xác định chiến lược điều trị.

2.5. Các nguyên nhân cấp cứu bụng khác

Tuỳ theo vị trí khởi đầu của cơn đau bụng, có kèm theo sốt hay không, tuỳ theo tuổi, giới và tiền sử bệnh nhân có thể hướng tới những nguyên nhân sau:

– Đau hạ sườn phải: Viêm túi mật, viêm đường mật, áp xe gan, u gan vỡ, huyết khối tĩnh mạch cửa…

– Đau hố chậu phải: Viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo, viêm manh tràng..

– Đau hạ sườn trái: Viêm dạ dày; nhồi máu, áp xe, vỡ lách tự phát…

– Đau hố chậu trái: Viêm túi thừa, viêm đại tràng sigma, vỡ hoặc xoắn nang buồng trứng, chửa ngoài dạ con….

– Đau trên rốn: Loét dạ dày hành tá tràng, viêm tụy – Đau hố thắt lưng: Viêm thận bể thận, áp xe thận, cơn đau quặn thận…

Sự lựa chọn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, vị trí đau của bệnh nhân.